李寧， 柴錦燕， 董升， 王英姿， 孟召偉， 鄭薇， 方佩華， 馮憑， 高碩， 譚建△

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科, 2內(nèi)分泌代謝科(天津 300052)

Graves病(Graves disease，GD)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)最常見的臨床類型，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病，GD的受累系統(tǒng)多，治療周期長，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來GD發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前臨床甲亢最常用的治療方式仍是抗甲狀腺藥物(ATD)治療，但存在頗多困惑，其中治療時(shí)間長、不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)影響內(nèi)科治療的效果和患者對(duì)治療滿意度。如何有效降低甲亢治療復(fù)發(fā)率是臨床診治面臨的難題，而大量研究指出甲亢復(fù)發(fā)率與甲狀腺的自身免疫狀態(tài)密切相關(guān)。本研究對(duì)我院門診治療的857例初發(fā)GD患者進(jìn)行為期3年的前瞻性研究，觀察ATD規(guī)范治療前后患者甲狀腺功能、自身抗體、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)的變化規(guī)律及復(fù)發(fā)情況，探討ATD規(guī)范化治療甲亢對(duì)甲狀腺自身免疫狀態(tài)及預(yù)后的影響，力爭(zhēng)尋找用于評(píng)價(jià)甲亢療效、減少復(fù)發(fā)的有效免疫學(xué)指標(biāo)，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2015年2月我院門診治療的857例初發(fā)GD患者，經(jīng)3年隨訪資料齊全患者134例，男34例，女100例。年齡15～73歲，平均(41.54±15.03)歲。GD患者甲狀腺軸系功能升高伴高代謝癥狀，甲狀腺腫大伴或不伴突眼。分組：根據(jù)是否伴突眼分為甲狀腺腫大伴突眼組(A組)和甲狀腺腫大非突眼組(B組)。A組根據(jù)早期是否加用強(qiáng)的松分為Aa、Ab亞組，B組根據(jù)后期是否加用左旋甲狀腺素片分為Ba、Bb亞組。具體分組情況：A組(37例)甲腫伴突眼，Aa組(24例)單純ATD治療；Ab組(13例)ATD+強(qiáng)的松治療。兩亞組患者臨床癥狀消失、甲狀腺軸功能正常后加用左旋甲狀腺素片。B組(97例)甲腫不伴突眼，Ba組(57例)單純ATD治療，不加用左旋甲狀腺素片；Bb組(40例)ATD治療，患者臨床癥狀消失、甲狀腺軸功能正常后加用左旋甲狀腺素片。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo) 患者治療前、治療后3、6、12、18、24、30、36個(gè)月分別抽空腹靜脈血3 mL， 2 500 r/min離心15 min，收集血清-80 ℃保存。甲狀腺軸系功能：超敏促甲狀腺激素(sTSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)；免疫學(xué)指標(biāo)： 甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺刺激性抗體(TSAb)、sICAM-1。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法、試劑 采用西門子化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定FT3、FT4、sTSH，羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定TPOAb、TgAb。sICAM-1 ELISA試劑盒購自美國R&D公司，TSAb ELISA試劑盒為本室研制[1]。

1.2.3 治療及隨訪方案 甲巰咪唑：治療劑量30 mg/d，維持劑量5 mg/d。丙基硫氧嘧啶：治療劑量300 mg/d，維持劑量50 mg/d。潑尼松：治療劑量15 mg/d，逐漸遞減，使用不超過3個(gè)月；左旋甲狀腺素片：25～50 μg/d。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，合并給予利可君補(bǔ)充治療。ATD規(guī)范治療達(dá)到2年，并維持服用最小劑量ATD臨床癥狀持續(xù)消失，甲狀腺功能持續(xù)正常，臨床體征(眼征和甲狀腺腫大)基本消失，免疫指標(biāo)中TSAb和(或)sICAM-1恢復(fù)正常者可停藥，繼續(xù)追蹤隨訪至3年。

2 結(jié)果

2.1 GD預(yù)后的影響因素分析 患者臨床資料(甲狀腺大小、突眼程度、臨床表現(xiàn)、sTSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb、TSAb、sICAM-1等)進(jìn)行Cox回歸，分析影響GD預(yù)后的主要因素。結(jié)果顯示，患者初診年齡、sTSH、FT4、TSAb、sICAM-1是GD復(fù)發(fā)的主要影響因素，隨初診年齡增長，復(fù)發(fā)率下降(P=0.002)；初診時(shí)患者sTSH、FT4、TSAb、sICAM-1水平增高均為甲亢復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(分別P=0.001、0.003、0.000、0.001)。FT3、甲狀腺大小、突眼程度、治療用藥等對(duì)GD預(yù)后無影響(均P>0.05)。見表1。

表1 GD復(fù)發(fā)影響因素Cox回歸分析

2.2 免疫學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

2.2.1 血清TSAb和sICAM-1變化情況 總體上，血清TSAb隨療程延長逐漸下降，至治療12月時(shí)顯著低于治療前(t=2.787，P<0.01)，30個(gè)月時(shí)降低到與健康人(本院體檢健康者)無差異(t=1.031，P>0.05)。治療過程中TSAb陽性率也隨之下降， 12個(gè)月時(shí)顯著低于治療前(2=53.275，P<0.01)。36個(gè)月時(shí)降至與健康人無差異(2=20.006，P>0.05)。類似地，血清sICAM-1水平隨療程而緩慢下降，30個(gè)月后明顯低于治療前(2=46.420，P<0.01)，36個(gè)月時(shí)與健康人無異(2=17.311，P>0.05)。見表2。

2.2.2 血清TSAb和sICAM-1相關(guān)性分析 血清TSAb和sICAM-1僅在治療后3個(gè)月時(shí)有微弱正相關(guān)(r=0.197，P<0.05)，在其他隨訪階段均未見相關(guān) (P>0.05)。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)TSAb陽性率(%)TSAb (U/mL)sICAM-1 (ng/mL)TSAb與sICAM-1相關(guān)性r值P值治療前13483.023.54±5.18△254.06±74.500.1230.174治療后 3個(gè)月11078.9△21.06±6.82△232.16±66.52△ 0.197?0.039 6個(gè)月10172.6△18.18±5.09△213.06±65.06△0.1030.303 12個(gè)月9252.8?△10.56±4.24??△193.14±63.59△0.0450.670 18個(gè)月8142.9?△6.72±4.09??△221.9±90.87△0.1920.086 24個(gè)月8444.1?△4.05±2.85??△246.74±90.91△0.1210.273 30個(gè)月5920.2?△2.93±1.18??188.04±75.56?△0.2420.651 36個(gè)月439.1??2.26±0.79??135.85±56.63??0.3960.103健康人1586.82.17±0.91125.27±29.55

與治療前比較 **P<0.01, *P<0.05；△與健康人比較P<0.05。sICAM-1參考區(qū)間：66.18～184.37 ng/mL，TSAb參考區(qū)間：0～4 U/mL，>4U/mL為陽性

2.2.3 TPOAb和TgAb變化情況 TPOAb和TgAb在整個(gè)隨訪期間，各階段變化均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(P>0.05)。見表3。

項(xiàng)目例數(shù)TPOAbTgAb治療前13427.69±20.4142.47±30.00治療后 3個(gè)月11026.95±21.7239.23±30.08 6個(gè)月10126.40±24.0636.87±31.90 12個(gè)月9225.50±23.3934.35±31.83 18個(gè)月8124.12±22.8133.25±29.89 24個(gè)月8427.64±23.8837.67±30.01 30個(gè)月5923.91±23.2831.41±29.78 36個(gè)月4330.40±30.0539.44±34.04F值1.3301.286P值0.1760.059

2.3 隨訪結(jié)果 本研究中29例患者在隨訪至24～36個(gè)月期間病情復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為21.6%(29/134)，105例患者治療完全緩解。按患者轉(zhuǎn)歸分為緩解組和復(fù)發(fā)組，觀察兩組間免疫學(xué)指標(biāo)的變化。

2.3.1 緩解組和復(fù)發(fā)組血清TSAb水平比較 29例患者在24～36個(gè)月出現(xiàn)GD復(fù)發(fā)，此時(shí)其TSAb顯著高于同期治療緩解者(t=1.783、2.075、3.837，P<0.05)。見表4。

2.3.2 緩解組和復(fù)發(fā)組血清sICAM-1水平比較 各觀察時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，復(fù)發(fā)組sICAM-1水平始終高于緩解組(P<0.05)，緩解組隨訪至24個(gè)月時(shí)sICAM-1已降至正常水平，而復(fù)發(fā)組隨訪36個(gè)月時(shí)sICAM-1仍高于正常值，且復(fù)發(fā)與sICAM-1再次升高同步，提示GD患者治療過程中觀察sICAM-1水平的高低變化對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)有臨床價(jià)值。見表5。

時(shí)間復(fù)發(fā)組(n=29)緩解組(n=105)t值P值治療前22.65±4.6623.75±5.031.0410.323治療后 3個(gè)月21.72±5.8021.54±5.111.0370.387 6個(gè)月17.93±5.6218.55±5.121.5460.189 12個(gè)月11.70±4.8110.07±4.161.6390.102 18個(gè)月6.83±3.796.51±4.211.7310.087 24個(gè)月4.88±2.474.01±3.401.7830.030 30個(gè)月6.72±3.062.77±1.952.0750.021 36個(gè)月9.37±3.292.10±1.043.8370.011

時(shí)間復(fù)發(fā)組(n=29)緩解組(n=105)t值P值治療前307.61±72.66238.02±70.102.8360.000治療后 3個(gè)月286.70±65.36221.16±63.242.5470.003 6個(gè)月268.03±68.06209.65±61.932.6940.001 12個(gè)月244.75±57.91193.55±60.072.0220.007 18個(gè)月226.38±62.87190.73±67.111.8680.012 24個(gè)月233.86±59.74174.45±58.132.1210.000 30個(gè)月234.20±57.01155.40±55.652.6650.000 36個(gè)月253.36±58.62147.88±48.031.5250.000

2.4 ATD治療與轉(zhuǎn)歸 甲狀腺功能初診和3個(gè)月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，甲狀腺功能3個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)，可以認(rèn)為甲狀腺功能在一般治療3個(gè)月內(nèi)均可以恢復(fù)至正常。見表6。按轉(zhuǎn)歸分為緩解組與復(fù)發(fā)組，總體復(fù)發(fā)率為21.6%。不同治療亞組的復(fù)發(fā)率不同(P=0.032)，Bb治療方案復(fù)發(fā)率僅10%，顯著低于其余三組(2=5.638,P=0.018)。Aa、Ab、Ba三組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

甲狀腺功能初發(fā)治療3個(gè)月后P值FT3(pmol/L)21.54±23.415.95±2.590.000FT4(pmol/L)65.53±40.6317.52±9.970.000TSH(μIU/mL)0.03±0.1417.22±20.240.001

表7不同治療亞組緩解率和復(fù)發(fā)率比較例(%)

3 討論

GD是臨床最常見的甲亢類型，目前研究認(rèn)為TSAb是GD的致病性抗體[2-4]。TSAb水平可以反映甲狀腺自身免疫狀態(tài)，可以作為甲亢療效評(píng)價(jià)和停藥參考指標(biāo)。TPOAb和TgAb可反映甲狀腺細(xì)胞損傷程度和自身免疫狀態(tài)。

sICAM-1是免疫超家族細(xì)胞因子，其可與相應(yīng)配體結(jié)合介導(dǎo)細(xì)胞黏附、抗原識(shí)別、補(bǔ)體結(jié)合等功能。Massart等[5]報(bào)道ATD治療GD患者其 TRAb 3個(gè)月療程后即下降，而sICAM-1治療1年才開始下降， sICAM-1水平較高的患者停藥復(fù)發(fā)率也較高。Sonnet等[6]報(bào)道GD治療6個(gè)月sICAM-1下降顯著，復(fù)發(fā)組治療在一年半至兩年中sICAM-1再次升高，緩解組sICAM-1持續(xù)下降，作者認(rèn)為用于評(píng)估GD復(fù)發(fā)或緩解sICAM-1的價(jià)值優(yōu)于TSAb。

目前ATD治療是臨床甲亢的主要治療手段。有研究報(bào)道[7]ATD除了可以抑制甲狀腺激素合成以外，還可以調(diào)節(jié)甲狀腺的自身免疫狀態(tài)。ATD可誘導(dǎo)浸潤至甲狀腺的T淋巴細(xì)胞凋亡，抑制自身抗原遞呈，降低抗原的免疫原性，間接發(fā)揮免疫抑制作用[8-11]。

本研究給予患者規(guī)范化ATD治療，堅(jiān)持回訪者基本完成2年以上的持續(xù)治療和觀察，與目前臨床較混亂的ATD治療比較，能夠?qū)谞钕俪掷m(xù)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，甲狀腺功能及生化免疫指標(biāo)的波動(dòng)減少，復(fù)發(fā)率下降，并未增加藥物的不良反應(yīng)。甲狀腺功能得到有效控制的同時(shí)，TSAb逐漸降低標(biāo)志著甲亢患者自身免疫狀態(tài)的逐步恢復(fù)，有助于降低停藥復(fù)發(fā)率。Cappelli等[12]研究了216例GD患者，闡述了TRAb初診時(shí)滴度升高對(duì)預(yù)后有意義，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)治療6月后TRAb的下降程度，才會(huì)提高對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的特異性，這與本研究所觀察到的結(jié)果一致。本研究GD患者隨療程延長其血清TSAb逐漸下降，12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異(P<0.01)。30個(gè)月時(shí)下降至與健康人無顯著差異(P>0.05)。29例患者在24～36月出現(xiàn)GD復(fù)發(fā)，TSAb也有所上升，此時(shí)其TSAb顯著高于同期治療緩解者，說明此期間GD患者的免疫損傷尚未全部恢復(fù)，因此，若停藥過快或過早可能會(huì)導(dǎo)致患者短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

本研究探討了GD治療前后及隨訪3年中患者sICAM-1的動(dòng)態(tài)變化。我們觀察到未經(jīng)治療GD患者的sICAM-1異常增高，經(jīng)治療緩慢下降[5-6]。患者FT3、FT4經(jīng)3個(gè)月治療即可恢復(fù)正常，而sICAM-1下降非常緩慢，直至治療30個(gè)月時(shí)才與治療前有顯著性差異。以上結(jié)果顯示即使甲狀腺功能已完全恢復(fù)，其血清sICAM-1水平仍很高，提示患者處于較嚴(yán)重的自身免疫損傷過程[13]，其由異常高值降至正常的過程非常緩慢，說明GD患者免疫功能的恢復(fù)大大晚于甲狀腺功能的糾正。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sICAM-1有助于評(píng)估GD患者自身免疫損傷的嚴(yán)重程度和修復(fù)狀態(tài)[14-16]，可作為GD診斷、療效評(píng)價(jià)、停藥時(shí)機(jī)選擇的參考指標(biāo)，我們提出除了參考TSAb降至正常之外，也要參考患者血清sICAM-1恢復(fù)正常后再考慮停藥，能更大程度上減少GD復(fù)發(fā)的概率。

臨床大多認(rèn)為GD患者ATD維持治療一年半即可停藥，但有報(bào)道復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%左右[17-18]。本研究結(jié)果顯示，從自身免疫恢復(fù)的狀態(tài)看，ATD治療至少要堅(jiān)持30個(gè)月以上，才能對(duì)患者的根本臨床有效減少復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)多種統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)后考慮，對(duì)多因素所致的自身免疫性GD，其診斷、療效和預(yù)后的觀察與免疫功能狀態(tài)的變化緊密相關(guān)。免疫功能狀態(tài)是決定GD病程發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)，只參考單一指標(biāo)(甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體)不夠全面，選擇多種免疫學(xué)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)十分必要。因此，對(duì)防止或減少GD復(fù)發(fā)比較穩(wěn)妥的是動(dòng)態(tài)觀察TSAb水平和血清sICAM-1濃度應(yīng)降低到正常范圍以內(nèi)，再考慮停藥。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)GD患者TSAb和sICAM-1等免疫指標(biāo)對(duì)判斷患者自身免疫狀態(tài)、調(diào)整用藥、選擇停藥時(shí)機(jī)等有重要臨床意義。當(dāng)然，本研究觀察時(shí)間尚短，今后可進(jìn)一步延長觀察時(shí)間，綜合考慮各項(xiàng)因素更加明確停藥時(shí)機(jī)。