陳佳俊 何 俊 陸爽爽 徐 強(qiáng) 蔣業(yè)清 葛 亮 張曉龍 洪 泳

腦血管支架置入手術(shù)對(duì)于治療腦血管狹窄、和部分寬頸，夾層，梭形動(dòng)脈瘤輔助栓塞有著非常好的療效。介入下血管內(nèi)置入支架憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著等特點(diǎn)逐漸形成為治療腦血管疾病的重要手段。腦血管支架置入術(shù)屬于介入下微創(chuàng)手術(shù)，操作便捷，且恢復(fù)快，所以深受醫(yī)師的歡迎。隨著基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用，以及血管支架材料的不斷發(fā)展，血管內(nèi)支架置入治療已被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病治療中。[1]由于顱內(nèi)支架材料的特殊性，現(xiàn)有三維旋轉(zhuǎn)采集加對(duì)比劑重建的方法，無法觀察顱內(nèi)支架網(wǎng)眼和血管的關(guān)系，現(xiàn)通過C臂CT技術(shù)可以解決支架可視性問題，并對(duì)判斷支架內(nèi)狹窄情況有極大的幫助。[2]我科自2017年8月至2018年5月對(duì)顱內(nèi)血管置入支架術(shù)患者，共計(jì)27例進(jìn)行復(fù)查隨訪，所有納入對(duì)象隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（C臂CT技術(shù)掃描)和對(duì)照組（常規(guī)2D-DSA圖像），對(duì)看清顱內(nèi)支架形態(tài)、支架網(wǎng)眼與靶血管之間的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)如下。

方 法

1.臨床資料

收集我科自2017年8月至2018年5月顱內(nèi)血管支架植入術(shù)隨訪患者27例，男10例，女17例；年齡38～70歲，中位年齡57歲。

2.檢查方法與循環(huán)時(shí)間的采集

檢查采集采用飛利浦公司FD20型平板 單向C型臂DSA機(jī)（配備Xtra-Vision工作站）、高壓注射器（LF）、非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯對(duì)比劑370mgI/ml）、Xper后處理軟件。

2.1循環(huán)時(shí)間采集：操作平臺(tái)選用Allura Xper FD20平板造影機(jī)（飛利浦公司），預(yù)先將150ml碘克沙醇（370mgI/ml）對(duì)比劑抽送至高壓注射器套管內(nèi)備用。患者平躺置于檢查床，護(hù)士對(duì)其手臂肘部開通靜脈通路，置套管針，并留有三通，針筒手動(dòng)注入5ml-10ml對(duì)比劑觀察皮膚及靜脈血管遠(yuǎn)端處，有無腫脹或者鼓包；高壓注射器接連接管并排氣后，進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽和度的監(jiān)測。介入科醫(yī)生先行對(duì)位（常規(guī)頭顱側(cè)位片），技術(shù)員設(shè)置高壓注射器參數(shù)：每秒5ml，總量45ml，延遲=0秒。并將采集幀數(shù)設(shè)置到每秒1幀，進(jìn)行DSA曝光采集。觀察二維DSA減影圖像，待頸動(dòng)脈虹吸段血管充盈佳時(shí)（圖1）、既得出該患者的顱內(nèi)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，得出圖像幅數(shù)=循環(huán)時(shí)間=延時(shí)秒數(shù)。

2.2 C臂CT技術(shù)掃描方法：術(shù)者操作C臂，對(duì)頭顱正側(cè)位（將支架作為正側(cè)位片的中心，進(jìn)行對(duì)位），技術(shù)員選擇參數(shù)（Head Xper CT），選擇 Application=Head Xper CT， Procedure=Xper CT HiRes Cran Stent；FOV=22cm ；設(shè)置高壓注射器參數(shù)：每秒=5ml，總量=100ml，再設(shè)置arrival time（arrival time=測得的循環(huán)時(shí)間）；20s旋轉(zhuǎn)采集；旋轉(zhuǎn)角度220°，10 °/s。

2.3 XperCT后處理及圖像分析 ：經(jīng)C臂CT采集后，經(jīng)XtraVision三維工作站對(duì)所得的容積圖像進(jìn)行支架最優(yōu)重建及MIP觀察。二次重建需把顱內(nèi)支架（stent）居中，范圍選擇33%／50%，窗寬≈MAX，窗位≈50%，Mip下觀察支架形態(tài)或支架與靶血管的關(guān)系，多角度評(píng)分。

結(jié) 果

常規(guī)2D-DSA只能看清支架mark及部分支架的網(wǎng)眼，而C臂CT技術(shù)均可觀察，還可觀察是否貼壁及支架和靶血管的關(guān)系。圖像評(píng)估方法 將27例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（C臂CT技術(shù)組）和對(duì)照組（常規(guī)2D-DSA圖像組），由三位放射科介入科醫(yī)師分別對(duì)C臂CT技術(shù)所得Xper CT 三維圖像和2D-DSA圖像進(jìn)行單盲、隨機(jī)、對(duì)照的方法進(jìn)行評(píng)估，對(duì)支架顯影清晰與否評(píng)分。無法診斷=0分；只能看清支架mark、靶血管=1分；能看清支架mark、支架網(wǎng)眼隱約可見、靶血管影清晰=2分；能看清支架mark、支架網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)清晰，能看出支架形態(tài)與靶血管壁的關(guān)系=3分。

圖1 虹吸段充盈佳。圖2 DSA減影。圖3 DA不減影。圖4 普通透視像。

圖5 均為 C臂CT掃描后VR重建圖像。

圖6 均為 C臂CT掃描后MIP重建圖像。

圖7 C臂CT掃描，顯示顱內(nèi)支架與靶血管間的關(guān)系。

上述27例病例中，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑，通過C臂CT技術(shù)掃描后，可見顱內(nèi)支架Mark及其網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)，同時(shí)再通過三維重建及MIP等后處理，可顯影支架網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)與其血管壁間的關(guān)系，C臂CT掃描技術(shù)顯影效果佳、創(chuàng)傷小、較2D-DSA與常規(guī)3D-DSA圖像相比，顱內(nèi)支架圖像顯示更清晰、支架結(jié)構(gòu)層次顯示更豐富，作為顱內(nèi)支架置入術(shù)后隨訪，可提供重要信息。

表1

討 論

C臂CT是一種新的支架顯影增強(qiáng)技術(shù)，其空間分辨率較CTA及MRA高[3]。該技術(shù)相對(duì)于2DDSA在顱內(nèi)支架置入復(fù)查中的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、顯影佳、具有臨床推廣效應(yīng)，可作為術(shù)后隨訪、復(fù)查提供依據(jù)。支架隨訪復(fù)查中有較高的應(yīng)用價(jià)值。隨著國內(nèi)越來越多醫(yī)院裝配C臂CT和類似技術(shù)，其在顱內(nèi)動(dòng)脈治療術(shù)中及隨訪患者中，必將進(jìn)一步得到拓展[4]。支架材料一般由裸金屬材料，由記憶合金、醫(yī)用不銹鋼、鉭、鈷、鎳鈦合金等制成，對(duì)比劑濃度對(duì)支架網(wǎng)眼的顯示非常挑剔[5]動(dòng)脈期2D-DSA圖像，因支架材料關(guān)系、透視下及減影圖像上均無法清晰顯示支架網(wǎng)眼及和靶血管的關(guān)系(圖2～4)。C臂CT技術(shù)的出現(xiàn)，是作為現(xiàn)有常規(guī)2D-DSA上的一種補(bǔ)充[6]，其一，對(duì)比劑注入方法此次試驗(yàn)和以往研究有所不同，此次實(shí)驗(yàn)，對(duì)比劑由靜脈血管注入，其二，在頭顱側(cè)位片下觀察顱內(nèi)虹吸段顯影情況，能精確計(jì)算出每一位患者的動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，并設(shè)置延遲曝光，利用C臂CT技術(shù)進(jìn)行掃描后，支架重建圖像顯示細(xì)節(jié)明顯優(yōu)于2D-DSA（圖5、6）。原先顱內(nèi)支架置入術(shù)復(fù)查患者均需通過seldinger穿刺技術(shù)，扎右側(cè)股動(dòng)脈，具有創(chuàng)傷大，費(fèi)用大，等待床位時(shí)間長等缺點(diǎn)?，F(xiàn)運(yùn)用C臂CT技術(shù)，復(fù)查患者只需在手臂肘關(guān)節(jié)靜脈處，埋置留置針，算出動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，設(shè)置延時(shí)曝光，注入對(duì)比劑后，通過C臂CT技術(shù)進(jìn)行掃描，即刻即能觀察顱內(nèi)支架及其與血管壁間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，例如支架貼壁、支架撐開程度、支架內(nèi)有無閉塞等（見圖7）。

綜上所述，隨著神經(jīng)介入的蓬勃發(fā)展，大部分支架置入術(shù)隨訪患者，均可采用C臂CT技術(shù)進(jìn)行隨訪，患者可免除動(dòng)脈穿刺，只需靜脈埋留置針，注入對(duì)比劑，即可進(jìn)行顱內(nèi)支架的復(fù)查。該技術(shù)縮短患者隨訪等待時(shí)間，并大大降低了患者的復(fù)查費(fèi)用；醫(yī)院的床位也能高效地輪轉(zhuǎn)給需要手術(shù)的患者，值得臨床推廣。