李玉春， 史河水， 王思然

表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因位于第7號(hào)染色體上，EGFR是一種跨膜糖蛋白受體，是一種重要的信號(hào)傳遞蛋白，分為EGFR基因突變型和EGFR基因野生型[1]。近年來(lái)EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)靶向治療成為肺腺癌治療的新策略，EGFR基因突變型患者，通過(guò)分子靶向藥物治療后，比EGFR基因野生型有更好的療效[2-5]。因此，EGFR基因有無(wú)突變是選擇靶向治療的前提。本文分析一組肺腺癌患者磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)的MSCT表現(xiàn)與EGFR基因突變的相關(guān)性。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析32例GGN 患者的MSCT資料和病理結(jié)果，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌；②術(shù)后有明確的EGFR基因測(cè)定結(jié)果；年齡45～82歲，平均年齡(59.00±8.46)歲。所有病變分為兩組：突變型組(25例)和野生型組(7例)。

2.CT檢查方法

采用Siemens Definition AS+ 128層MSCT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～200 mA，螺距1.2。重建層厚1 mm，層間距0.5 mm，采用高分辨率算法進(jìn)行圖像重建，采用多平面重組(MPR)進(jìn)行冠、矢狀面重組。窗寬、窗位分別設(shè)定為：窗寬1500 HU，窗位-500 HU。

3.圖像分析方法

按結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有實(shí)性組織成分，GGN被分為單純性磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)[6]。記錄并分析每個(gè)病灶的大小、二維比例A/B、三維比例A/C、實(shí)性部分最大徑、CT值、結(jié)節(jié)類型(pGGN、mGGN)、形態(tài)、分葉征、毛刺征、空氣支氣管征、空泡征、周圍情況等，其中病變大小為最大層面的長(zhǎng)徑和短徑均值；A為病變最大層面的長(zhǎng)徑，B為垂直于長(zhǎng)徑的橫徑，C為冠狀面重組的上下徑；病變CT值測(cè)量ROI大小50 mm2，當(dāng)病變小于50 mm2時(shí)以病變最大面積為準(zhǔn)。參考Sugano等[7]及Lee等[8]文獻(xiàn)，測(cè)量G/T值，G/T=(Dtumor-Dsolid)/Dtumor，Dtumor指整個(gè)腫瘤在橫軸面上的最大徑，Dsolid指同一層面實(shí)性部分的最大徑，統(tǒng)計(jì)每一組中G/T>50%例數(shù)。所有結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師采取雙盲法分別閱片，意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)雙方討論后共同確定。

4.病理及EGFR基因測(cè)定

采用2011國(guó)際肺腺癌多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)(表1)對(duì)所有病例進(jìn)行分類。EGFR基因的測(cè)定使用廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司EGFR基因29種突變檢測(cè)試劑盒，通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量pCR(ARMS法)：EGFR基因18、19、20、21號(hào)外顯子29種突變。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

32例肺腺癌患者中，29例為浸潤(rùn)性腺癌，3例為原位腺癌，浸潤(rùn)性腺癌以附壁生長(zhǎng)方式為主，占55.2%。突變型組25例(78.1%)，野生型組7例(21.9%)，其中突變型組以21號(hào)染色體和19號(hào)染色體基因突變多見(jiàn)，分別占40.6%和34.4%，1例為20號(hào)和21號(hào)染色體共同發(fā)生基因突變。21號(hào)染色體全部為L(zhǎng)858R檢測(cè)位點(diǎn)發(fā)生突變，19號(hào)染色體以19-del檢測(cè)位點(diǎn)發(fā)生突變?yōu)橹鳌?/p>

1.兩組病例的臨床資料

兩組病例的臨床資料顯示，吸煙史有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，突變組25例患者中僅3例有吸煙史；兩組病例在年齡、性別和陽(yáng)性癥狀(胸痛、咳嗽、咳痰、咯血和發(fā)熱)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 突變型組和野生型組的臨床資料比較

2.兩組病例的CT表現(xiàn)

兩組病例CT表現(xiàn)中的三維比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，而其它CT表現(xiàn)(大小、實(shí)性最大徑、CT值、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及周圍特征)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、圖1～4。

討 論

Kobayashi等[9]認(rèn)為EGFR基因突變是肺GGN由原位腺癌到微浸潤(rùn)性腺癌，再到浸潤(rùn)性腺癌的驅(qū)動(dòng)因素，陸雯雯等[10]研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變?cè)谠幌侔?、微浸?rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性腺癌中發(fā)生的概率分別為7.3%、2.5%和90.2%，肺惡性GGN發(fā)生EGFR基因突變的概率為51.9%。本組病例表現(xiàn)為GGN的肺腺癌發(fā)生EGFR突變的概率為78.1%，高于上述研究結(jié)果，可能與本組所納入病例以浸潤(rùn)性腺癌為主有關(guān)。

圖1 女，47歲，浸潤(rùn)性腺癌，EGFR基因野生型，mGGN，中央可見(jiàn)空泡征。 圖2 女，52歲，微浸潤(rùn)性腺癌，EGFR基因21號(hào)外顯子L858R和20號(hào)外顯子T790M位點(diǎn)同時(shí)發(fā)生突變。 圖3 女，49歲，浸潤(rùn)性腺癌，EGFR基因9號(hào)外顯子19_del位點(diǎn)發(fā)生突變；mGGN,中央可見(jiàn)空泡征。 圖4 男，58歲，浸潤(rùn)性腺癌，EGFR基因21號(hào)外顯子L858R檢測(cè)位點(diǎn)發(fā)生突變；mGGN，可見(jiàn)胸膜凹陷征。

表2 突變型組和野生型組的MSCT征象

有研究表明，mGGN的發(fā)生與EGFR特異性外顯子21號(hào)和19號(hào)基因突變有關(guān)[7]。陸雯雯等[10]報(bào)道21號(hào)和19號(hào)外顯子突變率分別為58.5%和39.0%。本研究中，21號(hào)和19號(hào)外顯子突變率分別為40.6%和34.4%，21號(hào)外顯子全部為L(zhǎng)858R檢測(cè)位點(diǎn)發(fā)生突變，19號(hào)外顯子以19-del檢測(cè)位點(diǎn)發(fā)生突變?yōu)橹?。本研究還發(fā)現(xiàn)1例患者為20號(hào)和21號(hào)外顯子共同發(fā)生基因突變，表明肺腺癌EGFR基因可以有兩個(gè)外顯子同時(shí)發(fā)生突變。

1.GGN的臨床資料與EGFR基因的相關(guān)性分析

Hsu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EGFR基因突變主要以非吸煙的女性患者為主，本研究中，雖然性別在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是突變型組為女性的概率(68.0%)高于野生型組(42.9%) ，在一定程度上表明女性發(fā)生EGFR基因突變的概率更高，這可能與女性容易患腺癌有關(guān)。吸煙史在兩組病例之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，突變型組患者吸煙的概率(12.0%)反而低于野生型組(57.1%)，可見(jiàn)非吸煙患者發(fā)生EGFR基因突變的概率高于吸煙患者。兩組病例在臨床癥狀方面沒(méi)有明顯的差異，大于50%的病例為體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肺惡性GGN在早期并無(wú)任何臨床癥狀，可見(jiàn)肺部MSCT體檢對(duì)于肺腺癌的早期篩查具有重要意義(表1)。

2.GGN的MSCT征象與EGFR基因的相關(guān)性分析

目前，關(guān)于肺GGN的MSCT征象與EGFR基因突變的相關(guān)性存在較大爭(zhēng)議。梁靜等[12]認(rèn)為腫瘤最大徑<1.85 cm時(shí)易發(fā)生EGFR基因突變。陸雯雯等[10]以pGGN及實(shí)性成分小于5 mm的mGGN為研究對(duì)象時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GGN的大小超過(guò)10.45 mm，體積超過(guò)540.6 mm3時(shí)，預(yù)示著GGN發(fā)生EGFR基因突變的可能性大。而俞哲燕等[13]等研究表明，腫瘤大小與EGFR基因突變無(wú)相關(guān)性。本組病例突變型組和野生型組在GGN的大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。部分學(xué)者認(rèn)為EGFR基因突變型組和野生型組在病灶的形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面無(wú)顯著差異[14-15]。而Rizzo等[16]研究顯示，空氣支氣管征、胸膜凹陷征在EGFR基因突變型組和野生型組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Hsu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，空氣支氣管征更容易出現(xiàn)在EGFR基因19號(hào)外顯子突變的病例中。俞哲燕等[13]研究顯示，伴有空洞或空泡征的肺腺癌患者容易出現(xiàn)EGFR基因突變。周航等[18]通過(guò)能譜CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，肺腺癌中EGFR基因突變組的碘含量較高。本組病例突變型組和野生型組在GGN的大小、形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面無(wú)顯著差異(表1)，這與Lee及Hong等[14-15]的研究結(jié)果相一致。

多項(xiàng)研究[7,15]表明，肺腺癌中的磨玻璃成分與EGFR基因有重要相關(guān)性。Sugano等[11]對(duì)肺腺癌EGFR基因突變率的研究中發(fā)現(xiàn)，含磨玻璃成分組的突變率高于無(wú)磨玻璃成分組(P=0.07)，而且G/T(磨玻璃與腫瘤直徑比)≥50%組突變率高于G/T<50%組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。本組病例中，突變型組G/T>50%的概率為80.0%，高于野生型組的42.9%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，GGN的形態(tài)與EGFR基因突變有一定相關(guān)性。突變組的三維比例(1.34±0.47)大于野生型組(0.98±0.07)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，野生型組的三維比例更接近于1，突變型組的二維比例也大于野生型組，說(shuō)明突變型組上下徑往往大于橫軸面的長(zhǎng)徑，而野生型組在形態(tài)上更接近于球形。

綜上所述，肺惡性GGN有較高的EGFR突變率，達(dá)78.1%。肺GGN的大小、形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等征象在EGFR基因突變型組和野生型組之間并無(wú)顯著差異。當(dāng)GGN的G/T值>50%，即磨玻璃成分最大徑占腫瘤最大徑超過(guò)一半時(shí)，發(fā)生EGFR基因突變的概率更高，且發(fā)生EGFR基因突變的GGN三維比例往往大于1。