王文娟 黃志東 李貴宇 羅艷潔

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院）老年科（廣西桂林541002）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持續(xù)存在的氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并進(jìn)行性發(fā)展。其是老年人常見病，在我國，COPD患病人數(shù)超過1億，70歲及以上年齡人群患病率高達(dá)20.3%，且仍呈上升趨勢［1-2］。COPD是全球死亡第五大原因，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）估計(jì)，至2030年其將是第三大死亡原因［3］。COPD很少作為單獨(dú)疾病存在，往往合并其他疾病。筆者所在科室發(fā)現(xiàn)，老年COPD急性加重期（acute exacerbation COPD，AECOPD）患者合并腦梗較多，且患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。為此，本研究試圖建立預(yù)測模型，探討影響該類患者的死亡因素，并繪制列線圖。以指導(dǎo)臨床篩選死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者并積極干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年1月至2018年6月，在我院住院治療的AECOPD合并腦梗患者，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)索引并調(diào)取數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲及以上；（2）COPD診斷符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）腦梗診斷參照中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭部核磁共振成像檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤；（2）資料不完整者。最初納入研究758例，由于資料不完整，排除36例，最終納入研究共722例。

1.2研究方法與和指標(biāo)本研究采用回顧性調(diào)查研究方法，統(tǒng)計(jì)分析AECOPD合并腦梗死亡的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、COPD病程、GOLD分級(jí)［6］、NIHSS評(píng)分分級(jí)［7］評(píng)估神經(jīng)功能缺損狀況，并發(fā)癥（肺部感染、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心絞痛、心梗、肺心病、肺性腦病、自發(fā)性氣胸）。起點(diǎn)時(shí)間為患者入院當(dāng)天，終點(diǎn)時(shí)間為患者入院后60 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）形式表示。用R軟件（Microsoft open R 3.5.1）及相關(guān)程序包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括glmnet程序包用于logistic回歸分析，car程序包用于計(jì)算多重共線性，pROC程序包用于繪制ROC曲線，rms程序包用于繪制列線圖。將最終研究對(duì)象隨機(jī)分為建模組（70%）與驗(yàn)證組（30%），兩組患者臨床數(shù)據(jù)見表1。建模組數(shù)據(jù)用于建立二元多因素Logistic模型，繪制列線圖。驗(yàn)證組數(shù)據(jù)用于驗(yàn)證模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。根據(jù)受試者特征曲線（Roc曲線）下的面積（AUC）判斷模型預(yù)測能力（AUC在0.5～0.7辨別力較低，0.7～0.9為辨別力較好，＞0.9為辨別力極好）。

2 結(jié)果

2.1單因素Logistic回歸分析結(jié)果單因素Logistic回歸分析后結(jié)果顯示，性別、年齡、COPD病程、GOLD分級(jí)、NIHSS評(píng)分分級(jí)、合并肺心病、合并呼衰、合并自發(fā)性氣胸與合并肺部感染對(duì)患者死亡有預(yù)測意義（P＜0.05）。見表2。

2.2多因素Logistic回歸分析對(duì)單因素Logistic回歸分析篩選出的變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別（OR=2.25，95%CI：0.19 ～1.55）、年齡（OR=1.06，95%CI：1.01 ～ 1.12）、COPD病程（OR=1.08，95%CI：1.04 ～ 1.13）、GOLD分級(jí)（OR=2.91，95%CI：1.95 ～ 4.45）、NIHSS評(píng)分分級(jí)（OR=2.24，95%CI：1.25～ 4.16）、合并肺心病（OR=2.84，95%CI：1.35 ～ 5.98）、合并呼衰（OR=5.26，95%CI：2.24～ 12.63）、合并自發(fā)性氣胸（OR=5.23，95%CI：2.09～ 13.16）與合并肺部感染（OR=2.81，95%CI：1.52～5.38）是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。且多重共線性分析結(jié)果顯示上述預(yù)測變量間無多重共線性，模型有效。

2.3老年AECOPD合并腦?；颊叨唐谒劳鲲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，繪出AECOPD合并腦?；颊叨唐谒劳鲲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖，見圖1。

2.4篩選出的變量預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線建模組模型ROC曲線的AUC為0.907，約登指數(shù)為0.206（特異度為0.858，靈敏度為0.823，圖2A）；驗(yàn)證組ROC曲線的AUC為0.847，約登指數(shù)為0.447（特異度為0.909，靈敏度為0.667，圖2B）。兩組ROC曲線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（D=1.447，P=0.149）。

2.5篩選出的變量繪制的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖根據(jù)建模組與驗(yàn)證組校準(zhǔn)圖顯示，通過多因素Logistic回歸分析篩選出的變量構(gòu)建的預(yù)測模型，其模型校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線均接近，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.10，圖3）。

表1 建模組患者和驗(yàn)證組患者臨床數(shù)據(jù)Tab.1 Patient clinical data in training set and validation set 例（%）

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果（建模組）Tab.2 Univariate Logistic regression analysis results（training set）

3 討論

COPD急性加重嚴(yán)重影響患者生活能力及預(yù)后，是COPD患者死亡的主要原因。而COPD合并其他疾病在臨床非常常見，高達(dá)94%的COPD患者至少有一種共患疾病，高達(dá)46%的患者并發(fā)三種或更多疾?。?］。但AECOPD合并腦?；颊哳A(yù)后的相關(guān)報(bào)道鮮有。本研究通過分析本院5年來該類老年患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，找出危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。從本研究的數(shù)據(jù)看來，AECOPD合并腦梗患者短期內(nèi)（60 d）的病死率較高，達(dá)19.11%。通過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、年齡、COPD病程、GOLD分級(jí)、NIHSS評(píng)分分級(jí)、合并肺心病、呼衰、自發(fā)性氣胸、肺部感染是該類患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果（建模組）Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis results（training set）

圖1 老年AECOPD合并腦梗患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖Fig.1 Short-term mortality risk prediction of elderly patients with AECOPD complicated with cerebral infarction

圖2 篩選出的變量預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of the patient mortality risk drew by selected variables

圖3 篩選出的變量繪制的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖Fig.3 Calibration plot of the patient mortality risk prediction model drew by selected variables

列線圖能可視化和圖形化Logistic回歸分析的結(jié)果，可直觀預(yù)測個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)，方便好用易于推廣。本研究基于上述9項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測老年AECOPD合并腦?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)模型，有助于?？漆t(yī)護(hù)人員直觀分析各危險(xiǎn)因素對(duì)該類患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重，對(duì)甄別該類患者中的高死亡風(fēng)險(xiǎn)人群，制定干預(yù)決策有指導(dǎo)意義。根據(jù)本研究繪制的列線表中各變量對(duì)應(yīng)的分值來看，影響患者死亡風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重從高至低的因素依次為：呼衰與自發(fā)性氣胸、肺部感染與GOLD分級(jí)、肺心病、男性、NIHSS評(píng)分分級(jí)、COPD病程和年齡。雖無直接關(guān)于該類患者死亡相關(guān)因素的報(bào)道，但從關(guān)于COPD的臨床研究中獲得相關(guān)支持，如有研究報(bào)道，合并呼衰的老年COPD患者病死率高達(dá)37%［9］；合并肺心病是老年AECOPD死亡的獨(dú)立影響因素［10］；年齡與肺功能分級(jí)是AECOPD患者最終死亡的危險(xiǎn)因素［11］。上述都與本研究結(jié)果相符，但本研究中未發(fā)現(xiàn)吸煙史可作為患者死亡的獨(dú)立影響因子，而其他研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果相反［12］。其中可能原因是本研究中患者吸煙比例較高，超過65%。

本研究采用C指數(shù)和校準(zhǔn)圖對(duì)列線圖預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證。建模組模型ROC曲線的AUC為0.907，驗(yàn)證組ROC曲線的AUC為0.847，兩組ROC曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（D=1.447，P=0.149），提示該預(yù)測模型在建模組和驗(yàn)證組上的辨別能力一致，且模型的辨別能力較好。校準(zhǔn)圖顯示，模型校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線均接近（均P＞0.10），提示模型的校準(zhǔn)能力好，反映模型預(yù)測患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際死亡風(fēng)險(xiǎn)一致程度高。但本研究為單中心研究，樣本量小，該預(yù)測模型還需經(jīng)多中心，更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，預(yù)測變量覆蓋不夠全面也是本研究的局限所在，比如由于有些患者因病情嚴(yán)重，無法測量體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）無法納入到預(yù)測變量中，而有研究表明BMI也是影響AECOPD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子［13］，這也是以后該研究的深入所在。