王曉鋒 黃玉良 巫洪波 梁浩鋒

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院（廣東惠州516001）

近年來(lái)，隨著交通事故等高能量損傷的增加及老齡化程度不斷加劇，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1-4］。股骨遠(yuǎn)端C型骨折是累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨遠(yuǎn)端骨折，其骨折端極不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙［5］。外科手術(shù)進(jìn)行良好關(guān)節(jié)面復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是股骨遠(yuǎn)端C型骨折治療的關(guān)鍵［6］。切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的主要手術(shù)方法，手術(shù)入路對(duì)其臨床療效及安全性起重要作用［7］。臨床上常見(jiàn)的手術(shù)入路有前側(cè)入路及外側(cè)入路，但目前對(duì)于手術(shù)入路的選擇學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議［8-9］。本文旨在進(jìn)行一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，比較前側(cè)入路與外側(cè)入路治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為病例對(duì)照研究，選擇2014年1月至2017年12月本院骨科收治的股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；根據(jù)病史、查體及影像學(xué)資料臨床確診為新鮮C型股骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間超過(guò)3周以上的陳舊性骨折；病理性骨折；傷前合并膝關(guān)節(jié)功能障礙；合并精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。籄、B型骨折及開(kāi)放性骨折患者。收集納入患者的基本資料，包括性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因等。

本研究共納入78例患者，其中男52例，女26例，年齡21～68歲，平均年齡（56.31± 12.90）歲，受傷時(shí)間2～7 d，平均年齡受傷時(shí)間（5.50±1.11）d，受傷原因包括跌倒44例，砸傷11例，交通事故18例，墜落5例。根據(jù)手術(shù)入路將其分為前側(cè)入路組（A組）和外側(cè)入路（B組）兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、受傷時(shí)間及受傷原因等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups 例（%）

1.2手術(shù)入路方法兩組患者入室后給予連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取平臥位。A組患者采取前側(cè)入路，在股骨下段正中的位置做切口，從髕骨上緣向外繞到髕骨下段的外側(cè)停止，將筋膜切開(kāi)使股四頭肌充分暴露，保護(hù)好股四頭肌肌腱的前提下分離股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌肉上股四頭肌筋膜，牽拉髂脛束并將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，使股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外髁及膝關(guān)節(jié)面充分暴露［3］。B組患者采取外側(cè)入路，在大腿外側(cè)做切口并將闊筋膜、髂脛束縱行切開(kāi)，從股外側(cè)肌和股二頭肌的間隙進(jìn)入，使股骨遠(yuǎn)端充分暴露，關(guān)節(jié)面的骨折可將切口延長(zhǎng)至脛骨結(jié)節(jié)，進(jìn)入后屈膝90°，觀察患者關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折和交叉韌帶的損傷情況，首先對(duì)髁間骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后克氏針臨時(shí)固定并擰入拉力螺釘，鋼絲捆綁復(fù)位近端骨折，再對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行牽引復(fù)位，放置鎖定鋼板，擰入螺釘，若需要植骨可適當(dāng)給予植骨，生理鹽水沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊和筋膜，置引流管并逐層關(guān)閉切口，術(shù)后24 h內(nèi)（Ⅰ類切口）使用抗菌藥物預(yù)防感染治療，引流量低于50 mL/d時(shí)將負(fù)壓引流管拔出，適時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)采用Neer膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Neer評(píng)分滿分為100分，其中疼痛20分，功能20分，工作10分，解剖結(jié)構(gòu)15分，影像表現(xiàn)15分，關(guān)節(jié)活動(dòng)20分［10-11］。NEER等［12］在既往研究中根據(jù)Neer膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分將臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)級(jí)別，并定義優(yōu)良率=（優(yōu)+良）患者數(shù)/患者總數(shù)，應(yīng)用相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，并計(jì)算其優(yōu)良率。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)。記錄患者切口感染、延遲愈合、不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t或u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Neer評(píng)分比較與B組患者相比，術(shù)后3個(gè)月A組患者Neer評(píng)分（疼痛、功能、工作、解剖情況、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及總分）均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者臨床療效及骨折愈合時(shí)間比較與B組患者相比，A組患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效顯著提高，骨折愈合時(shí)間顯著縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與B組患者相比，A組患者手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療后Neer評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Neer score results between the two groups ±s

表2 兩組患者治療后Neer評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Neer score results between the two groups ±s

組別A組B組t值P值例數(shù)39 39疼痛18.00±1.23 13.98±1.01 3.395 0.010功能17.63±1.09 12.01±1.27 3.410 0.008工作8.36±1.21 6.25±1.06 2.987 0.035解剖情況12.98±1.11 10.22±1.13 3.000 0.030影像學(xué)表現(xiàn)13.54±1.05 10.95±1.22 3.144 0.021關(guān)節(jié)活動(dòng)18.11±2.03 15.67±2.16 3.002 0.028總分90.00±2.63 72.36±2.57 4.262＜0.001

表3 兩組患者臨床療效及骨折愈合時(shí)間比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy grades and radiological union between the two groups 例（%）

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

組別A組B組t值P值例數(shù)39 39手術(shù)時(shí)間（min）95.38±19.42 147.92±20.39 20.157＜0.001術(shù)中出血量（mL）280.30±12.78 354.98±15.26 19.442＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較與B組患者相比，A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的主要手術(shù)方法，其中手術(shù)的入路方式對(duì)于手術(shù)的效果和膝關(guān)節(jié)恢復(fù)影響較大［6，8-9］。國(guó)內(nèi)外治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折常用的手術(shù)入路方式主要有外側(cè)、內(nèi)外側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)截骨等入路方式，但均存在對(duì)股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面暴露有限、軟組織及肌肉損傷嚴(yán)重及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙等局限性［10-11］。1999年 STARR 等［13］首次提出了“swashbuckler”入路，也稱為改良前側(cè)入路。采用“swashbuckler”入路治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折，手術(shù)中股骨遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面能夠充分暴露，減少對(duì)股四頭肌的損傷，并且可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折患者［14-15］。本研究結(jié)合“swashbuckler”入路提出的前側(cè)入路方法具體是在股骨下段正中的位置做切口，從髕骨上緣向外繞到髕骨下段的外側(cè)停止，將筋膜切開(kāi)使股四頭肌充分暴露，保護(hù)好股四頭肌肌腱的前提下分離股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌肉上股四頭肌筋膜，牽拉髂脛束并將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，在充分暴露遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面的同時(shí)有效置入鎖定鋼板，根據(jù)骨折類型有效放置內(nèi)側(cè)和外側(cè)鋼板，對(duì)部分Hoffa骨折能直視下復(fù)位固定［12-13］。研究結(jié)果表明，前側(cè)入路治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折在縮短手術(shù)時(shí)間、減少了出血量同時(shí)，可達(dá)到較好的骨折解剖復(fù)位效果。既往有研究表明，前側(cè)入路螺釘與鎖定鋼板之間成角穩(wěn)定性強(qiáng)，促進(jìn)骨折的愈合［16］，與本研究的結(jié)果一致。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的重要指標(biāo)，本研究的結(jié)果表明前側(cè)入路組Neer評(píng)分（疼痛、功能、工作、解剖情況、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及總分）顯著提高，優(yōu)良率顯著提高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后早期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

綜上所述，前側(cè)入路對(duì)比外側(cè)入路治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折能夠充分暴露骨折端，為骨折端的成功復(fù)位及提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保證。同時(shí)前側(cè)入路可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低對(duì)患者的創(chuàng)傷和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能。