彭丹妮

ICU抉擇之難，不僅在于要戰(zhàn)勝醫(yī)學(xué)的不確定性，更多的，是重癥監(jiān)護(hù)室門外的人們基于情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。

走鋼絲的醫(yī)生

“危重患者疾病兇險(xiǎn)，分秒之間定要做出決策，堪比高空走鋼絲，怎么走都是風(fēng)險(xiǎn)與壓力并存?！盜CU醫(yī)生殳儆在她的《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室里的故事》一書中這樣寫道。這種生死賭局的選擇權(quán)，時(shí)常落在ICU醫(yī)生身上。在這生死攸關(guān)的時(shí)刻，任何外界因素，比如家屬的態(tài)度，都會(huì)左右醫(yī)生的決策。

董飛（化名）是北京某醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，曾在內(nèi)科ICU輪轉(zhuǎn)過。他說，當(dāng)病人的病情比較清楚、診治的主要問題比較明確時(shí)，處理方案也相對(duì)明確，但冒險(xiǎn)的、令人崩潰的狀況，常常發(fā)生在病人病情不明朗而時(shí)間又所剩無幾時(shí)。

董飛說，多數(shù)情況下，如何處理各種病情，都有一整套的標(biāo)準(zhǔn)流程。但一個(gè)治療方案實(shí)施下去，當(dāng)病人遭受著肉身的痛苦、病人家屬承受著經(jīng)濟(jì)壓力時(shí)，醫(yī)生“每天內(nèi)心最掙扎和最糾結(jié)的事情”，就是等待這些代價(jià)換來病人一個(gè)好的結(jié)局?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖興盛發(fā)達(dá)，但對(duì)很多具體狀況與疾病仍無力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU?！暗芏嗖∪伺c家屬都不理解，他們以為，看病就像逛超市一樣，付了錢，就必須買到想要的物品?！编嵵荽髮W(xué)第二附屬醫(yī)院ICU主任劉小軍也表示，家屬對(duì)治療效果的過高期待與對(duì)醫(yī)學(xué)不確定性的低估，會(huì)讓醫(yī)生傾向于縮手縮腳，不冒險(xiǎn)以求不被責(zé)備，“在這種情況下，最終受害的只能是病人”。

理智與情感

北京協(xié)和醫(yī)院一名不愿具名的ICU醫(yī)生將大夫與病人家屬之間的談話內(nèi)容總結(jié)為兩大主題：能不能治？有沒有錢？看起來似乎前者是醫(yī)生的事，后者是家屬的事，但一個(gè)醫(yī)療決策的做出，其實(shí)并非各行其是，恰恰相反，哪怕醫(yī)生已經(jīng)掌握了治療局面，家屬的態(tài)度也能左右醫(yī)生的抉擇。

在一次次的搶救中，董飛也漸漸學(xué)會(huì)衡量：對(duì)那些正值花樣年華、身體基礎(chǔ)功能好，卻突然遭受急性創(chuàng)傷的生命，該義無反顧地救治，哪怕這個(gè)病人家庭條件不好，醫(yī)生們也會(huì)勸家人借錢治療;但如果是相反的情況，決策就會(huì)變得不一樣，此時(shí)不管有沒有錢，激進(jìn)未必是最好的策略。醫(yī)生希望通過他們的專業(yè)判斷來引導(dǎo)病人家屬做出“正確的決定”。然而，人們的抉擇卻未必都是用理性來衡量的。

2018年5月，金超（化名）79歲的爺爺在一次摔倒后誘發(fā)了橫紋肌溶解癥，伴隨肝腎功能指標(biāo)超正常值幾千倍的急性腎衰和肝衰，旋即從骨科轉(zhuǎn)入武漢市第一人民醫(yī)院ICU。

半個(gè)月后，ICU主任找他談話，說希望不大，后續(xù)治療和維持的費(fèi)用很高，一個(gè)月少說也要15萬元。奶奶有點(diǎn)想放棄，但金超決定積極治療。

在ICU，董飛見過太多類似的情況了。他剛到內(nèi)科ICU沒多久，收治了一個(gè)患自身免疫性溶血性貧血的老太太。病人很快就用上了危重癥救治的“終極武器”——人工膜肺（ECMO），但病情依舊在惡化?；颊叩淖优荚趪?guó)外，只有老伴一人前來看望。醫(yī)生們束手無策，告訴老大爺，繼續(xù)治療只能是人財(cái)兩空。老大爺卻表示，就算把房子賣了也要治。堅(jiān)持治療了十幾天后，老大爺還是放手讓老伴走了，情緒平靜得讓醫(yī)生們有些意外。那天夜里，董飛穿過走廊時(shí)，看到老大爺獨(dú)自在樓道里看著天花板流淚。

董飛說，很多時(shí)候人們不是看不清這種堅(jiān)持已經(jīng)逾越了醫(yī)學(xué)的能力，只是情感上割舍不下?！叭绻悄?，你會(huì)怎么選？”記者問?！叭绻沂遣∪耍視?huì)放棄;如果我是她的丈夫，我也會(huì)做出和他一樣的選擇?！倍w平靜地回答。

最好的告別

金超的爺爺還是在2018年11月離開了?，F(xiàn)在想來，他非常清楚那是人為地將爺爺?shù)乃劳鰰r(shí)間延后半年，也是毫無生活質(zhì)量的半年：由于插著呼吸機(jī)的管子，喉部肌肉受損，任何吞咽都會(huì)嗆到肺里，只能依靠鼻飼……

對(duì)軀體的各種治療摧殘了精神，爺爺在后期開始有些精神錯(cuò)亂。這位在武漢地質(zhì)系統(tǒng)工作了大半輩子的知識(shí)分子，最后的日子談不上體面。

然而正如美國(guó)醫(yī)生葛文德在《最好的告別》一書中所言：死亡是我們的敵人，也注定是最后的贏家。如果有一個(gè)地方最需要探討臨終關(guān)懷和尊嚴(yán)死的問題，那可能就是ICU了。

《最好的告別》的譯者彭小華與ICU有許多間接的交集。她見過親友的母親7年前患腦梗以后，在大腦沒有意識(shí)的情況下在ICU生存至今的情況;她也了解到，由于國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期避諱談死亡，會(huì)出現(xiàn)那種老人突發(fā)意外離世時(shí)，兒女因?yàn)闊o法得知老人意愿，連如何處理骨灰都不知道的狀況。

她認(rèn)為，這個(gè)年代有這么多可以延長(zhǎng)生命的手段，人要好好地死、自然地死，變成一件很不容易的事情。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授王一方指出：“善終應(yīng)成為一項(xiàng)權(quán)利、一項(xiàng)福利，讓絕大多數(shù)人都能通過安寧和緩的醫(yī)療通道，有尊嚴(yán)、少痛苦、更愉悅地步入往生之途;善終也應(yīng)是一個(gè)社會(huì)的倫理共識(shí)，一場(chǎng)自我教育運(yùn)動(dòng)?！?/p>

彭小華在陪母親住院期間，與病房的病人家屬們聊過這個(gè)問題，多數(shù)人表示自己臨終時(shí)不愿意“遭ICU那些罪”，但是對(duì)待自己的家人時(shí)，卻又會(huì)選擇拼命地積極治療，原因是“怕被別人議論”。

彭小華的婆婆是英國(guó)人，大約10年前入住養(yǎng)老院時(shí)，就簽署了法律文件，聲明自己將來無法自主做醫(yī)療決策時(shí)，這項(xiàng)權(quán)利授予她的大女兒和大兒子。2015年，她因?yàn)樾呐K問題進(jìn)過一次ICU，但醫(yī)生表示將來很有可能還會(huì)出現(xiàn)這種情況，到時(shí)候還要不要搶救？那時(shí)她已是88歲高齡，且患有阿爾茨海默病。她的兩個(gè)“代理人”以己度人，想著自己也不愿意承受ICU的種種有創(chuàng)操作，便替她簽署了“生前預(yù)囑”：不搶救、不進(jìn)ICU、不戴呼吸機(jī)、不做氣管切開、不要鼻飼。2016年老人因尿路感染，只過了一周便安詳?shù)仉x開了。

在ICU大夫看來，毫無生活質(zhì)量地將生命熬到油盡燈枯，不僅關(guān)乎個(gè)體善終，也考驗(yàn)公共醫(yī)療資源的承受能力。

無限期地延長(zhǎng)一個(gè)沒有任何可能治愈的病人的生命，到底有沒有價(jià)值？對(duì)此，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌認(rèn)為，醫(yī)生并沒有權(quán)利做這樣的價(jià)值判斷。如果對(duì)病人家屬來說，患者只要還有呼吸、心跳，哪怕是長(zhǎng)期昏迷，他們都感到心里踏實(shí)，這個(gè)時(shí)候，大夫憑什么用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來代替病人家屬做評(píng)判？

在一篇日記的最后，董飛這樣寫道：“我想做的無非就是一個(gè)純粹的醫(yī)生，治病救人，不必看著病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳?？蛇@又談何容易呢？”