林永良,林英卓,關家喜,李青云,鐘海彬,鄧果明,錢凱,莊小端
食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在我國排行第五位。早期食管癌癥狀隱匿,大多數(shù)患者確診時已為中晚期,其5年生存率僅為15%。隨著國人對健康意識的不斷提升,早期食管癌患者的檢出率日益提高。目前,業(yè)界對于早期食管癌的定義,通常指的是病變局限于黏膜層內(nèi)的食管癌。過往,外科手術曾被視為早期食管癌的標準治療手段,盡管患者的5年生存率可達85%以上[1],但不可否認的是,傳統(tǒng)外科手術具有創(chuàng)傷大、風險高、術后生活質(zhì)量差等缺點[2]。近年來,隨著放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術、共聚焦內(nèi)鏡和高頻電刀等的不斷問世,ESD逐漸成為早期食管癌治療的主流方式。大量研究表明ESD的R0切除率和治愈率明顯高于EMR[3-4]。相較EMR,其具有實現(xiàn)病變整體切除,降低術后復發(fā)率等優(yōu)勢,逐漸受到廣大同行的認可[5-6]。但由于ESD技術難度高,對設備的要求高,并未被廣泛推廣運用。本文就我院近年來開展的早期食管癌ESD進行總結(jié),旨在探討其安全性和有效性,為ESD技術的發(fā)展和推廣做一定的參考。
回顧性分析陽江市人民醫(yī)院2013年10月 至2018年10月接受ESD切除治療的51例早期食管癌患者的臨床資料,其中男性32例,女性19例,平均年齡58.3±8.5歲。所有病例術前均經(jīng)超聲胃鏡證實局限于粘膜層,未累及粘膜下層;超聲胃鏡聯(lián)合胸部增強CT排除淋巴結(jié)局部及遠處轉(zhuǎn)移。術后病理證實51病變均局限于黏膜層內(nèi),為早期食管癌病變。
1.2.1 ESD治療
患者在氣管插管全麻后,按照ESD常規(guī)操作規(guī)范進行切除。首先,采用Lugol's 碘染明確病變邊界,在離病灶邊緣3~5 mm處點電凝標記病變;其次,在病灶標記點外進行多點的粘膜下注射(美蘭+腎上腺素+生理鹽水)使粘膜充分抬舉;然后,使用HOOK刀沿著標記點環(huán)形切開粘膜,再用IT刀進行黏膜下剝離,盡量取出完整的病灶送病理檢查;最后,對于術中創(chuàng)面少量出血的病變,予噴灑腎上腺素生理鹽水止血,出血多者予氬離子凝固或鈦夾止血。
1.2.2 術后處理
術后常規(guī)予心電監(jiān)護,補液,質(zhì)子泵抑制劑保護創(chuàng)面。禁食、水24~48 h后開始予流質(zhì)飲食,后逐漸由半流質(zhì)過渡到普食,并觀察有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。
1.2.3 隨訪
術后1、3、6、12、18個月復查胃鏡,若無異常,以后每年復查胃鏡一次,觀察創(chuàng)面愈合情況、食道狹窄、病灶殘留及復發(fā)情況。
51例納入患者的基本臨床病理特點詳見表1。其中,男性32人,女性19人,平均年齡(58.3±8.5)歲。病變長度(1.2~3.2) cm,平均(2.2±0.5) cm。平均手術時間為(120.9±15.8) min。在病變組織學分型上,50例(98.0%)為鱗癌,1例(2.0%)為腺癌。
51例病變均達到整塊切除,整塊切除率為100%(51/51);術后病理評估水平切緣及垂直切緣均為陰性的有47例,R0切除率為92.2%(47/51);另有3例病理提示水平切緣陽性及1例垂直切緣陽性, R1切除率為7.8%(4/51);無R2切除的病例。
ESD術中,幾乎所有的病變在切除過程中均存在創(chuàng)面的少量滲血,但均在電凝后血止;未出現(xiàn)穿孔病例。 ESD術后,1例(2.0%,1/51)患者出現(xiàn)劇烈惡心后嘔血,于急診內(nèi)鏡下成功止血;另1例(2.0%,1/51)患者術后出現(xiàn)持續(xù)性黑便,但經(jīng)保守藥物止血后好轉(zhuǎn)。術后復查胃鏡提示4例(7.8%,4/51)出現(xiàn)食管狹窄,普通胃鏡無法通過,其中3例病灶長度超過2.8 cm。
術后隨訪時間為10~48個月,中位時間為22個月。51例患者中,失訪2例。在術后1個月復查胃鏡觀察病變創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)49例患者的創(chuàng)面均已愈合,創(chuàng)面愈合率為100%(49/49)。上訴49例病變中,有3例患者在術后3~6個月的常規(guī)胃鏡復查過程中發(fā)現(xiàn)原病變切除部位出現(xiàn)可疑病灶,經(jīng)活檢病理證實病灶復發(fā)。以上3例均為水平切緣陽性的患者,經(jīng)與患者及家屬充分溝通后,病變均再次行ESD治療,二次手術后隨訪至今未見病灶殘留及復發(fā)。
表1 ESD術治療51例早期食管癌患者臨床特點
近年來,隨著內(nèi)鏡技術不斷發(fā)展,早期食管癌的治療手段逐漸由外科手術根治性切除過渡到ESD手術。研究顯示,ESD同樣是早期食管癌根治性的治療手段,若ESD術后病理無深部浸潤,則無需行進一步治療[7]。但由于ESD操作難度大和技術要求高,國內(nèi)未能廣泛推廣該技術。此研究旨在進一步證實ESD治療對早期食管癌患者的安全性和短期療效。
本研究回顧分析了近5年來我院應用ESD治療的51個早期食管癌病例,結(jié)果表明ESD的R0切除率為92.2%,與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[8-9]。ESD能夠?qū)崿F(xiàn)病變的整塊切除,避免了分塊切除可能造成的局部殘留,具有高R0切除率,這也是在選擇早期食管癌治療方法中,ESD優(yōu)于EMR的重要因素之一。我國是食管癌的高發(fā)國家,病理類型主要為鱗癌,本研究中ESD術后病理絕大部分是鱗癌,符合我國食管癌的流行病特點[10]。出血、穿孔、狹窄是ESD手術常見的并發(fā)癥。本研究中,無一例并發(fā)術中大出血,術后遲發(fā)性出血有2例,但經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院,說明精準的術前評估和仔細的術中操作可減少術中出血可能;對于術后遲發(fā)性出血的病例,建議早期積極干預,必要時行內(nèi)鏡下止血,效果安全可靠。目前,關于食管狹窄,國外研究[11-12]表明病灶長度大于食管壁周長的3/4和最長直徑大于4 cm是ESD術后出現(xiàn)食管狹窄的危險因素。本研究中4例患者出現(xiàn)術后食管狹窄,其中3例病灶長度均大于2.8 cm,該結(jié)果側(cè)面表明病灶長度與術后并發(fā)狹窄有關。關于術中穿孔,研究[13-14]表明其可能與病灶的范圍和肌層的損傷有關,本研究暫未發(fā)現(xiàn)穿孔病例,可能得益于本研究中病例的病灶較表淺,穿孔風險小。
ESD術后1個月復查胃鏡了解創(chuàng)面愈合情況,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面均完全愈合,愈合率達100%,與多項研究結(jié)果一致[15-16],表明ESD術對食管壁組織的創(chuàng)傷小,創(chuàng)面愈合快。隨訪期間,有3例患者發(fā)現(xiàn)殘留,均為ESD術切緣陽性的患者。本研究中4例切緣陽性的病變中,有3例于術后3個月后發(fā)現(xiàn)復發(fā),說明ESD切緣陽性可能是術后復發(fā)的重要危險因素。此外,上訴3例殘留患者均為水平切緣陽性,垂直切緣陰性,這可能與術中染色效果不佳,導致邊界判斷不清,進而導致術者水平切除范圍不夠有關。3例殘留的患者均接受二次ESD手術治療,至隨訪截止日期未見復發(fā),表明接受了ESD治療的早期食管癌患者,在出現(xiàn)術后復發(fā)后再次行ESD手術仍有良好的療效。
本研究中ESD的治愈率超過90%,一方面源于精準的術前評估。研究顯示:當腫瘤侵犯粘膜下層,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高,內(nèi)鏡下完全治愈率降低[17-18]。由于本研究的病例均進行了精細的術前評估,病變局限于粘膜層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征像。另一方面,我院內(nèi)鏡的技術較為成熟,規(guī)范化的操作流程控制了并發(fā)癥的發(fā)生率,較高的R0切除率減少了術后復發(fā)的可能性,使早期食管癌患者臨床獲益不低于外科手術切除。目前,已有的國內(nèi)外研究也證實了, ESD作為一個早期食管癌的微創(chuàng)性手術,其相比傳統(tǒng)的外科手術,具有臨床效果更好、術后并發(fā)癥更少、治療費用更經(jīng)濟、圍手術期更短,安全性更高的優(yōu)勢[2, 19-20]。但不可否認,ESD仍可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,其中重度的狹窄繼而引起的吞咽困難可顯著降低了患者的生活質(zhì)量[21]。本研究ESD術后并發(fā)癥較少,但受到病例數(shù)的限制,仍有待擴大樣本量和延長隨訪時間進一步研究并發(fā)癥的高危因素。
綜上,對于局限于粘膜層的早期食管癌患者,ESD手術R0切除率高、術后并發(fā)癥少、治愈率高、復發(fā)率低,具有良好的安全性和有效性,值得推廣。