周運添，向廣陽

隨著手術技術的提高及機械的改善，越來越多中低位直腸癌患者能夠接受保肛手術，但保肛手術易導致吻合口瘺[1-2]。保護性造口能夠避免腸內(nèi)容物到達吻合口部位，有助于保護吻合口[3-4]，但尚不明確其是否能夠減少吻合口瘺風險[5-6]。而無論其是否能夠直接減少吻合口瘺風險，該措施都能夠有效減少腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，這可能減輕術后近期全身炎性應激反應，同時還可能影響腸管蠕動能力，進而影響吻合口狹窄風險，但仍需臨床驗證。本研究回顧性分析保護性橫結腸襻式造口術對中低位直腸癌患者腹腔鏡根治術后吻合口瘺、吻合口狹窄風險及炎癥因子表達的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年1月至2018年1月接受治療的60例直腸癌患者進行回顧性分析，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者均簽署同意書。根據(jù)術中處理方案分組。觀察組：術中均接受保護性橫結腸襻式造口，共30例，男性18例、女性12例；年齡34～74歲，平均(54.13±8.52)歲；腫瘤距肛門距離≥5 cm者13例、<5 cm者17例；腫瘤最大徑>5 cm者 19例、≤5 cm者11例；腫瘤高分化者17例、中低分化者13例；腫瘤pTNM分期Ⅰ期者3例、Ⅱ期6例、Ⅲ期21例。對照組：術中未接受保護性造口，共30例，男性19例、女性11例；年齡32～75歲，平均(55.03±8.71)歲；腫瘤距肛門距離≥5 cm者14例、<5 cm者16例；腫瘤最大徑>5 cm者 18例、≤5 cm者12例；腫瘤高分化者14例、中低分化者16例；腫瘤pTNM分期Ⅰ期者3例、Ⅱ期8例、Ⅲ期19例。兩組性別、年齡及病理檢查結果對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：術后病理診斷為中低位直腸癌；接受腹腔鏡低位直腸癌保肛手術治療；術后吻合口距肛緣≤5 cm，環(huán)周切緣及下切緣陰性，術后按要求完成輔助化療；年齡18～75歲。排除標準：術中同時接受后盆腔全切或次全切；合并肝硬化腹腔積液，心、腦、肺、腎功能嚴重障礙，炎癥性腸病，免疫抑制患者；實驗研究期間內(nèi)發(fā)生局部或全身復發(fā)轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術方案

兩組均遵循全直腸系膜切除及保護盆底神經(jīng)叢組織相關原則，開展腹腔鏡直腸癌前切除保肛手術，觀察組接受保護性橫結腸襻式造口，對照組不予保護性造口。橫結腸襻式造口步驟：①根據(jù)橫結腸部位，在腹直肌外緣處確定造口位置，左直徑2 cm原型切口，逐層進入腹腔，找到橫結腸，游離部分橫結腸系膜，將橫結腸提至腹壁外。②牽引橫結腸，在圓形切口近脾曲側以7號絲線1～2針間斷縫合腹直肌后鞘及腹膜，以支撐橫結腸并縮窄其遠端，使近端保持通暢。將結腸與腹外斜肌腱膜縫合固定4針。③橫結腸對系膜緣做荷包縫合，置入直徑合適的管狀吻合器，完成皮膚腸管吻合。見圖1～圖4。

圖1 拉出造口橫結腸 圖2 固定橫結腸與腹外斜肌腱膜 圖3 置入吻合器 圖4 皮膚腸管吻合

1.4 觀察指標

(1)采用門診復查、電話隨訪等方式對患者進行持續(xù)隨訪，隨訪至橫結腸造口回納術時，對比兩組術后吻合口瘺及吻合口狹窄情況。吻合口瘺診斷標準[7]：術后出現(xiàn)異常發(fā)熱、腹痛和腹膜炎體征者；術后引流管引出氣體或糞便；盆腔膿腫經(jīng)肛門排出或經(jīng)肛直腸指診發(fā)現(xiàn)瘺口。吻合口狹窄診斷標準[8]：結腸鏡檢查無法通過吻合口或其上方腸管指吻合口狹窄，對吻合口狹窄患者，行鋇劑灌腸造影，造影劑線形通過或完全不能通過，指重度吻合口狹窄。

(2)分別于術前、術后12 h、72 h，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測外周血C反應蛋白(C reactive protein, CRP)、白細胞介素-6(interleukin 6, IL-6)水平，試劑盒均購自武漢博士德。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后吻合口瘺發(fā)生情況

觀察組發(fā)現(xiàn)2例吻合口瘺患者，全身反應輕，均接受保守治療后痊愈，無再次手術；對照組發(fā)現(xiàn)3例吻合口瘺患者，全身癥狀嚴重，均表現(xiàn)出彌漫性全腹腹膜炎體征，優(yōu)先予保守治療，均未痊愈，均轉(zhuǎn)行手術治療。觀察組再次手術者占比0.00%(0/2),略低于對照組的100.00%(3/3)，但差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率檢驗P=0.100),見表1。

2.2 兩組術后吻合口狹窄發(fā)生情況

觀察組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄8例，均在擬開展橫結腸造口回納術時，經(jīng)術前檢查發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)時間為術后6～9個月，其中6例患者為重度吻合口狹窄，且狹窄段較長，無法有效實施橫結腸造口回納術，另2例均僅表現(xiàn)為局限于吻合口的狹窄環(huán)，局部擴張或行狹窄環(huán)切開后治愈，能夠有效回納造口段橫結腸。對照組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄2例，均主動就診發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時間為術后2～6個月，均因明顯的排便阻塞感而就診，均為局限于吻合口的狹窄環(huán)，予局部擴張或行狹窄環(huán)切開后治愈。觀察組吻合口狹窄總體發(fā)生率及重度吻合口狹窄發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者術后吻合口瘺發(fā)生情況(%)

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗

表2 兩組術后吻合口狹窄發(fā)生情況(%)

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗

2.3 兩組術后近期炎癥因子變化情況對比

整體對比，兩組CRP變化的時間效應、分組效應、時間×分組交互效應均有統(tǒng)計學意義(F時間=157.628，F(xiàn)分組=57.302，F(xiàn)時間×分組=128.624，均P<0.01)，兩組IL-6變化的時間效應、分組效應、時間×分組交互效應均有統(tǒng)計學意義(F時間=122.682，F(xiàn)分組=52.317，F(xiàn)時間×分組=153.614，均P<0.01)。固定時點對比，術前、術后12 h，兩組CRP及IL-6水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后72 h，觀察組CRP及IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

3 討論

中低位直腸癌腹腔鏡前切除術后吻合口瘺發(fā)生率較高，本研究兩組患者吻合口瘺總發(fā)生率為8.33%，國內(nèi)外報道[9-10]發(fā)生率約為4.0%～11.4%。較長的手術時間、較多的術中出血量、吻合口位于肛門邊緣5 cm以內(nèi)等為直腸陰道瘺的獨立危險因素[11-13]。保護性橫結腸造口因能夠有效避免腸內(nèi)容物對吻合口造成機械壓力及感染風險，因此對吻合口有一定保護作用[14-16]，可能降低吻合口瘺風險。本研究兩組術后吻合口瘺發(fā)生率接近，不支持上述結論，但觀察組患者吻合口瘺嚴重程度較輕，患者均不需經(jīng)手術治療，仍說明該措施能夠使患者受益，與Vasiliu等[17]研究一致。兩組吻合口瘺發(fā)生率接近，推測可能是因為吻合口瘺的形成原因復雜，保護性橫結腸造口并非影響吻合口瘺的關鍵原因。

表3 兩組患者術后近期炎癥因子變化情況對比

注：*與術前對比，P<0.05;#與術后12 h對比，P<0.05

吻合口狹窄也是中低位直腸癌腹腔鏡前切除術后常見并發(fā)癥，但目前針對該并發(fā)癥的診斷標準并未達成一致[18]，本研究以結腸鏡檢查期間鏡頭能否通過腸管為標準診斷該并發(fā)癥，主要基于電子腸鏡檢查能否有效開展，有一定臨床意義。本研究觀察組吻合口狹窄及重度吻合口狹窄的發(fā)生率均明顯高于對照組，說明保護性橫結腸造口會增加吻合口狹窄風險，機制可能包括：①該措施導致腸管長期曠置，缺乏腸內(nèi)容物刺激，腸管蠕動能力下降，腸管缺乏有效蠕動還會導致放射性損傷延續(xù)。兩者共同作用，加重術后吻合口狹窄風險[19]。②觀察組患者排便方式改變，在發(fā)生吻合口狹窄后，也不會出現(xiàn)排便阻塞感，因此欠缺早期干預，這也是其發(fā)生率更高的原因。由于重度吻合口狹窄可導致無法有效開展還納術，因此術后有必要將電子腸鏡檢查納為常規(guī)復查內(nèi)容，以及時發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。

手術創(chuàng)傷可導致全身炎癥反應，影響患者近期預后[20-21]。CRP及IL-6均是常見炎癥因子，能夠有效評估術后炎癥反應程度[22-24]，本研究顯示兩組術后12 h，CRP及IL-6水平接近，但術后72 h時，觀察組上述指標明顯低于對照組，說明術后早期兩組均可能出現(xiàn)較強的炎癥反應，但觀察組炎癥反應能夠更快恢復，與早期[25]針對預防性回腸造瘺的觀察結果一致。盡管預防性造瘺增加了手術創(chuàng)傷，但其能夠有效保護吻合口，減輕吻合口局部炎性反應，這可能是其能夠減少全身炎癥應激反應的主要原因。

綜上，保護性橫結腸造口雖然不能夠減少術后吻合口瘺風險，但能夠減輕吻合口瘺嚴重程度，且有助于減輕術后近期全身炎癥應激反應。但其可能增加術后吻合口狹窄風險及程度。