羅雅麗，勞有益，寧華敏

廣西欽州市婦幼保健院消化內(nèi)科，廣西欽州 535099

直腸類癌是較少見的腫瘤之一。直腸類癌生長緩慢，臨床上屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有惡性傾向，早期患者多無癥狀、大多數(shù)是因其他腸道疾病行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可能是有肛周不適、便秘、大便形態(tài)改變等表現(xiàn)，易漏診、延誤治療。隨著內(nèi)鏡及超聲影像學技術的不斷發(fā)展，直腸類癌的檢出率不斷提高，治療更微創(chuàng)、簡單。直腸類癌先前接受了傳統(tǒng)外科手術治療，但外科手術創(chuàng)傷很大，手術切除是首選治療方法，傳統(tǒng)開放性手術可獲得良好效果，但帶來較大創(chuàng)傷。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術被廣泛用于直腸類癌的治療[1-2]。該研究選擇該院 2016年5月—2018年11月20例直腸類癌患者，分析了超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療直腸類癌應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 20例直腸類癌患者，隨機分組。觀察組10例，年齡 41～75歲，平均（51.92±2.89）歲。男女分別有 6例和 4例。其中，無臨床癥狀有3例，出現(xiàn)不規(guī)則腹痛癥狀有3例，出現(xiàn)大便性狀改變有6例。病灶直徑最小是0.0 cm，最大是 1.7 cm，平均是（0.67±0.24）cm。

對照組 10 例，年齡 41～76 歲，平均（51.15±2.29）歲。男女分別有6例和4例。其中，無臨床癥狀有4例，出現(xiàn)腹痛癥狀有3例，出現(xiàn)大便性狀改變有4例。病灶直徑最小是0.25 cm，最大是 1.7 cm，平均是（0.69±0.21）cm。 該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。兩組一般資料可比。

1.2 手術方法

術前超聲內(nèi)鏡明確類癌的起源：①腸鏡（Olympus CFH260AZI型）檢查明確直腸粘膜下腫物，粘膜表面光滑，②順腸鏡插入12MHzMAJ-935超聲探頭（UM-DP12-25R型）檢查診斷粘膜下腫物位于粘膜層及粘膜下層，邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻、與固有肌層分界清晰，高度疑似直腸類癌，具內(nèi)鏡下切除指征；③病變直徑≤1．5 cm；④患者經(jīng)CT檢查無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移。

對照組對于直腸類癌患者選擇傳統(tǒng)的開放性手術，觀察組對于直腸類癌患者選擇超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術。術前告知患者及其家屬治療的方案和安全性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，在患者和家屬知情之后給予同意書簽署。對患者血常規(guī)和心電圖等進行檢測，術前結合患者情況給予10 mg安定和鹽酸哌替啶50 mg肌注。囑咐患者擺放合適體位，內(nèi)鏡頭端加透明帽之后，將病灶置于視野中間，并用Dual刀頭端于病灶邊緣0.5 cm左右實施電凝標記，用0.5%腎上腺素0．9%氯化鈉溶液混合溶液注射黏膜下，加入適量的靛胭脂進行病變標記，直至病灶完全隆起，與固有肌層液體墊形成。用Dual刀沿標記環(huán)將黏膜切開，并用Dual刀或者IT－2刀剝離黏膜下層，必要時更換體位，術中給予去甲腎上腺素冰0．9%氯化 鈉溶液進行創(chuàng)面沖洗，促使視野充分暴露，剝離當中進行黏膜下反復注射，分離病變層和肌層，直至完全將病變及周邊組織（包括粘膜下層組織）切除，取出病灶送檢，對創(chuàng)面基底觀察有無殘留病灶，并電凝處理出血，給予金屬夾夾閉創(chuàng)面，觀察無出血退鏡。術后常規(guī)禁食、抗感染和補液、止血。

1.3 觀察指標

分析診斷準確率、手術操作用時等指標；治療前后患者機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分；并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料（±s），計數(shù)資料[n(%)] 分別進行t、χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷準確率

觀察組診斷準確率10例（100.00%）高于對照組7例（70.00%）（χ2=6.734，P=0.016＜0.05）。

2.2 治療前后機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分分析比對

治療前兩組機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組手術操作用時等指標分析比對

觀察組手術操作用時等指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 治療前后機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分分析比對（±s）

表1 治療前后機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分分析比對（±s）

組別生命質(zhì)量評分（分）漢密爾頓抑郁狀態(tài)評分（分）漢密爾頓焦慮狀態(tài)評分（分）血清皮質(zhì)醇（μ g/L）去甲腎上腺素（μ g/L）觀察組(n=1 0)對照組(n=1 0)治療前治療后治療前治療后5 6.2 4±4.0 1 9 3.5 4±4.2 5 5 6.1 5±4.2 4 8 2.2 1±4.2 1 2 5.3 5±3.9 6 8.5 1±1.2 1 2 5.1 4±3.2 1 1 7.6 7±1.1 3 2 3.0 1±3.2 1 1 0.0 2±2.0 4 2 3.1 1±3.2 1 1 5.1 2±0.3 2 1 2 6.8 3±1 3.4 5 5 4.2 1±3.0 5 1 2 6.2 1±1 3.5 1 8 4.3 6±1 0.2 5 6 5.2 1±5.2 1 3 2.2 1±2.3 1 6 5.2 1±5.2 1 4 5.2 5±2.1 1

表2 兩組手術操作用時等指標分析比對(±s)

表2 兩組手術操作用時等指標分析比對(±s)

組別 手術耗時(m i n) 失血（m L） 下床時間 (d)出院時間（d）對照組(n=1 0)觀察組(n=1 0)t值 P值8 8.5 6±7.2 4 5 3.4 5±2.1 2 5.5 7 5 0.0 0 0 2 4 5.8 5±1 1.5 7 1 2 8.0 1±5.6 6 6.1 5 6 0.0 0 0 3.5 6±0.3 4 1.4 5±0.2 3 5.5 4 5 0.0 0 0 9.8 5±1.5 7 6.0 1±1.6 2 6.1 2 1 0.0 0 0

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分析比對

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1例（10.00%）低于對照組4例（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.246，P=0.021＜0.05）。

3 討論

直腸類癌在臨床上較為少見。直腸類癌的臨床治療包括傳統(tǒng)的開放手術和微創(chuàng)手術，開放手術手術后較大的傷口會導致疼痛和其他并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[3]。隨著超聲內(nèi)鏡技術和內(nèi)鏡設備技術的進步和微創(chuàng)手術概念的推廣，超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術（EMR）不斷發(fā)展完善，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[4-5]。內(nèi)鏡下切除直腸類癌可有效減輕創(chuàng)傷和緩解疼痛，減少出血和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院的天數(shù)，切口小，恢復快，可減少牽拉操作，徹底切除腫瘤，減少復發(fā)率[6-8]。與傳統(tǒng)手術相比，超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術（EMR）可以完全去除病變，達到根治性腫瘤治療的效果，EMR可切除包括粘膜層、粘膜下層的整個病灶并進行病理學檢查，既彌補了超聲內(nèi)鏡檢查不足，同時也達到治療作用，將超聲內(nèi)鏡與粘膜下剝離術（EMR）完美結合。根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析，超聲內(nèi)鏡手術中出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低；超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術（EMR）切除的病理變化是完整的，可以進行全程病理檢查，結果更可靠[9-11]。

該研究中，對照組對于直腸類癌患者選擇傳統(tǒng)的開放性手術，觀察組對于直腸類癌患者選擇超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術。結果顯示，觀察組診斷準確率100.00%高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=6.734，P=0.016＜0.05）。治療后觀察組機體生理應激指標、心理應激指標、生命質(zhì)量評分、手術操作指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1例（10.00%）低于對照組4例（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.246，P=0.021＜0.05）。龔勇等[12]的研究也顯示，超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術對直腸類癌的臨床療效確切，診斷準確率100.00%,所有21例患者成功完成剝離，無復發(fā),與我們研究相似。

綜上所述，直腸類癌臨床無特征性，應早期診斷、治療。直腸類癌患者實施超聲內(nèi)鏡結合內(nèi)鏡黏膜下剝離術（EMR）可獲得較好效果，可進一步明確內(nèi)鏡可切除性的判斷，結合內(nèi)鏡粘膜下剝離術可有效減輕患者機體的創(chuàng)傷和應激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生命質(zhì)量，隨著超聲內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡結合粘膜下剝離術（EMR）將成為直腸類癌治療的趨勢。