尹國(guó)云

赤峰市傳染病防治醫(yī)院傳染科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

近年來(lái)，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，通過(guò)測(cè)量肝臟硬度值（LSM值）來(lái)反應(yīng)肝纖維化程度，由于其簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)，被各大指南推薦為乙型肝炎肝纖維化臨床評(píng)估的重要手段[1]。目前，對(duì)于臨床缺乏抗病毒適應(yīng)癥的肝功能正?；蜉p度異常的慢性乙型肝炎患者，仍然需要肝穿刺活檢指導(dǎo)抗病毒治療。為探討蒙古族地區(qū)慢乙肝患者瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)值與肝穿刺病理檢查的相關(guān)性，選取2015年1月—2018年6月在該院門診就診及住院的慢性乙型肝炎患者共63例，分析能否通過(guò)瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)正確評(píng)估肝纖維化，取代肝穿刺活檢并予以抗病毒治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院門診及住院的慢性乙型肝炎患者共63例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者入院后常規(guī)化驗(yàn)肝功能，血清白蛋白（ALB），血常規(guī)、血糖（GLU）、血脂（TG、CHO）、凝血酶原時(shí)間（PT）、HBV-DNA、同時(shí)行肝膽脾彩超檢查，并記錄體重指數(shù)（BMI）、民族、飲酒史。一周內(nèi)完成肝穿刺組織活檢及瞬時(shí)彈性超聲檢查。

所有入組病例：自發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性開始，至少3次復(fù)查肝功能≤2×ULN；HBV-DNA＞5×101， 血常規(guī)無(wú)三系減少，B超提示肝、脾大小正常，門、脾靜脈無(wú)增寬。除外：合并 HAV、HCV、HDV、HEV 及 HIV 感染，體重指數(shù)（BMI）＞28 Kg/m2，排除酒精性肝病（有飲酒史者飲酒折合乙醇量男＞140 g/周、女＞70g/周）及其他因素不適宜行肝臟硬度檢測(cè)者。該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽署醫(yī)患雙方知情同意書后入組。

根據(jù)臨床及病理資料，分脂肪肝組與無(wú)脂肪肝組。脂肪肝組35例，男性25例，女性10例。蒙古族20例，其他民族 15 例。 年齡 18～61 歲，平均（40.14±10.50）歲；非脂肪肝組28例，其中男性21例，女性7例。蒙古族18例，其他民族 10 例。 年齡 21～58 歲，平均（36.61±9.84）歲。

1.2 LSM（Liver stiffness measurement）值的測(cè)量

應(yīng)用深圳市一體醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的ETCD-I超聲肝硬化檢測(cè)儀測(cè)量。具體操作方法 測(cè)量時(shí)，患者仰臥，右上肢上舉放在頭部，暴露肝右葉區(qū)的肋間隙，通常取劍突水平線、右腋中線及肋骨下緣所包圍的區(qū)域?yàn)闄z測(cè)區(qū)域。探頭垂直緊貼皮膚，于肋間隙選定測(cè)量位置。測(cè)得值單位用千帕（kPa）表示。檢查者需由操作經(jīng)驗(yàn)500次以上的檢測(cè)人員進(jìn)行操作，每次成功測(cè)定10次取中位數(shù)既是最后測(cè)定值，測(cè)定的深度距離皮膚25～65 mm,測(cè)定的肝臟彈性值范圍為2.5～75 kPa，檢測(cè)成功率需≥60%，四分位間距與中位數(shù)的比值＜30%。

1.3 肝穿刺組織活檢

采用16G肝穿刺針在局麻下經(jīng)皮穿刺獲取肝組織，組織長(zhǎng)度15～17 mm，至少鏡下包括6個(gè)以上匯管區(qū)。由該院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生閱片。病理診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按METAVIR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：F1：匯管區(qū)纖維化，但無(wú)纖維間隔形成；F2：匯管區(qū)纖維化，極少纖維間隔形成；F3：纖維間隔形成，但無(wú)肝硬化；F4：肝硬化。 A0：無(wú)炎癥；A1：輕度炎癥；A2中度炎癥；A3：重度炎癥。脂肪肝的分期標(biāo)準(zhǔn)：按脂肪變性的肝細(xì)胞占肝細(xì)胞總數(shù)的比例分為：0期＜5%；1期 5%～30%；2期 31%～50%；3期 51%～75%；4期＞75%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating curve,ROC）及ROC曲線下面積表示瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)儀診斷2期肝纖維化的準(zhǔn)確性及截?cái)嘀怠＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)脂肪肝的有無(wú)分組受試者的主要特征

脂肪肝組平均 BMI（22.87±2.52）Kg/m2、 LSM 值（16.39±8.31）Kpa 均高于無(wú)脂肪肝組 BMI（19.75±2.92）Kg/m2、LSM（12.49±6.30）Kpa， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=4.552、2.06，P＜0.05）。余指標(biāo)包括民族、年齡、性別、肝功能、血常規(guī)、GLU、PT、TG、CHO 等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均具可比性。

2.2 不同纖維化分期下肝硬度值對(duì)比

兩組在F1期肝纖維化瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)LSM值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在 F2、F3、F4 各期 LSM 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者隨著纖維化程度的增加，LSM值也逐漸上升，說(shuō)明LSM值與肝纖維化病理分期有相關(guān)性。見表1。

表1 不同纖維化分期下肝硬度值對(duì)比情況[（±s），kPa]

表1 不同纖維化分期下肝硬度值對(duì)比情況[（±s），kPa]

組別 F 1 F 2 F 3 F 4脂肪肝組（n=3 5）非脂肪肝組（n=2 8）t值 P值8.3 1±1.2 3 7.6 3±1.4 6 1.0 1 5 0.3 2 5 1 2.7 5±2.2 6 8.2 8±0.6 6 5.7 1 0.0 0 0 1 8.5 9±2.0 7 1 4.6 7±2.8 8 3.1 7 0.0 0 7 3 1.8 2±2.4 6 2 3.8±1.1 8 6.7 0 0.0 0 0

2.3 兩組各期肝纖維化LSM截?cái)嘀导懊舾卸?/h3>

繪制 ROC曲線發(fā)現(xiàn)，脂肪肝組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積 （AUROC）分別為0.904、0.894、0.901， 截 斷 值 分 別 為 9.27 kPa、13.32 kPa、18.21 kPa，非脂肪肝組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積 （AUROC） 分別為 0.883、0.871、0.852， 截?cái)嘀捣謩e為 8.03 kPa、9.01 kPa、13.7 kPa。 AUROC均大于0.7，進(jìn)一步肯定了瞬時(shí)彈性超聲檢查L(zhǎng)SM值診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性和靈敏度。見表2、3。

表2 脂肪肝組各期肝纖維化LSM截?cái)嘀导懊舾卸鹊惹闆r

表3 非脂肪肝組肝纖維化LSM截?cái)嘀导懊舾卸鹊惹闆r

3 討論

目前，肝穿刺活檢仍然是評(píng)價(jià)肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于其的有創(chuàng)性、穿刺標(biāo)本量小、不易重復(fù)等缺點(diǎn)不易被廣大患者接受。而瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是近些年迅速發(fā)展起來(lái)的用以評(píng)估肝纖維化的有效手段。且具有價(jià)廉、簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被廣大醫(yī)師所認(rèn)可。有望夠取代肝活檢。該研究意在探討蒙古族地區(qū)慢性乙型肝炎患者能否避免肝活檢而直接通過(guò)瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)肝硬度值評(píng)估肝纖維化狀態(tài)，既能很好的指導(dǎo)抗病毒治療。

在蒙古族地區(qū)由于其區(qū)域民族特點(diǎn)及遺傳易感性，高脂肪、高熱量飲食，飲酒等因素導(dǎo)致患者肥胖、體重指數(shù)偏高、脂肪肝等影響瞬時(shí)彈性超聲測(cè)得LSM值[3-4]。該研究通過(guò)對(duì)上述因素引起的肝臟脂肪變與無(wú)脂肪變組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者在民族、性別、年齡及一般生化指標(biāo)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[5]。該文研究結(jié)果顯示在63 例患者中，脂肪肝組平均 BMI（22.87±2.52）Kg/m2、LSM（16.39±8.31）Kpa 值高于無(wú)脂肪肝組 BMI（19.75±2.92）Kg/m2、LSM（12.49±6.30）Kpa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 兩組在F1期肝纖維化LSM值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），兩組在F2、F3、F4 各期 LSM 值（12.75±2.26）kPa，（18.59±2.07）kPa，（31.82±2.46）kPa vs （8.28 ±0.66）kPa， （14.67 ±2.88）kPa，（23.8±1.18）kPa 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 繪制 ROC曲線，兩組結(jié)果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積（AUROC）均＞0.7，具有較高的準(zhǔn)確性和靈敏度。瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)肝硬度值（LSM值）與不同肝纖維化分期在兩組患者中均有相關(guān)性。在指導(dǎo)抗病毒方面，依據(jù)《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2015年）》推薦意見：ALT及膽紅素正常者，LSM值＞9 KPa,不需要進(jìn)行肝活檢即可確定進(jìn)行抗病毒治療[3]。而依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》肝組織學(xué)纖維化≥2期予以抗病毒治療，因此在脂肪肝組≥F2及以上的Cut-off值均＞9 KPa,非脂肪肝組≥F3及以上Cut-off值均＞9 KPa，符合以上共識(shí)及指南要求，為抗病毒治療適應(yīng)癥，均給與抗病毒治療。但存在一定比率不符合指南要求者，未給予抗病毒治療。該結(jié)果同董菁菁等[7]人的研究結(jié)果相似，在其研究中，脂肪肝組患者的 F2分期下的肝硬度值為 （12.81±2.19），F(xiàn)3分期為（18.63±2.13）kPa，F(xiàn)4 分期為（21.91±2.45）kPa，而非脂肪肝組患者的 F2分期下的肝硬度值為（8.29±0.69）kPa，F(xiàn)3分期為（14.68±2.89）kPa，F(xiàn)4 分期為（23.9±1.26）kPa，且脂肪肝纖維化程度結(jié)果相一致。在非脂肪肝組9例患者≥F2的截?cái)嘀禐?.03kPa，占32.1%。病理符合《慢性乙型肝炎防治指南》要求，不符合《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2015年）》要求。上述這兩部分人群的治療結(jié)局，脂肪肝組LSM值明顯高于病理分期者，給與抗病毒治療，但可能在抗病毒治療長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中影響肝纖維化的評(píng)估效果；而在非脂肪肝組F2期由于截?cái)嘀档?，按著《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2015年）》要求會(huì)漏診部分有抗病毒指征的患者[8]。而使患者失去最佳抗病毒治療時(shí)機(jī)。

在非酒精性脂肪性肝病中，LSM值≥9.8KPa應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)[9]：包括飲食、體重指數(shù)、肥胖、脂肪肝等。因此在 脂肪肝組應(yīng)用LSM值評(píng)估肝纖維化進(jìn)行抗病毒治療，存在明顯不足。需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，脂肪肝等因素影響后動(dòng)態(tài)評(píng)估肝纖維化狀態(tài)，再進(jìn)行抗病毒治療。因此在蒙古族地區(qū)應(yīng)用瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)肝硬度值（LSM值）評(píng)價(jià)肝纖維化程度來(lái)指導(dǎo)抗病毒治療有局限性[10]。該研究雖然進(jìn)行3年，但是由于受到地區(qū)、就診人群的限制，病例數(shù)較少，今后會(huì)在不斷擴(kuò)大樣本量的情況下，作進(jìn)一步的深入研究，希望提高瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)肝硬度值（LSM值）評(píng)價(jià)肝纖維化的準(zhǔn)確性，能取代肝活檢，拓展其在慢乙肝抗病毒治療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在蒙古族地區(qū)慢乙肝患者應(yīng)用LSM值評(píng)估肝纖維化來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行抗病毒治療，存在明顯不足，需要進(jìn)一步研究與分析。