楊正宏，蔣虹靜

重慶市東南醫(yī)院胸外科，重慶 401336

在近幾年不斷進(jìn)步和發(fā)展下，微創(chuàng)技術(shù)得到應(yīng)用，其腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)在被應(yīng)用到膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療中，保證臨床應(yīng)用效果的發(fā)揮[1]。在該文中，將2016年7月—2018年7月收治的98例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，比較兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治98例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按照數(shù)字隨機(jī)分方式將其劃分成兩組，命名為觀察組（n=49）與對(duì)照組（n=49）。

對(duì)照組：男性患者20例，女性患者29例，最小年齡25歲，最大年齡69歲，平均（34.23±2.12）歲。膽總管直徑（1.35±0.34）cm，結(jié)石直徑（1.24±0.73）cm。

觀察組：男性患者21例，女性患者28例，最小年齡26歲，最大年齡70歲，平均（34.24±2.13）歲。膽總管直徑（1.36±0.35）cm，結(jié)石直徑（1.25±0.74）cm。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均通過(guò)影像學(xué)診斷。該次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性、慢性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石。通過(guò)兩組患者在基本資料方面的比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)其存在的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：LC與LCBDE術(shù)治療。需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，保持仰臥位，給予常規(guī)的四孔法施術(shù)。在肚臍下緣作1 cm切口，對(duì)其穿刺建立二氧化碳人工氣腹。其中，壓力在9～15 mmHg，并給予腹腔鏡和腔鏡操作器械。使用腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行探查，加強(qiáng)診斷工作的實(shí)施。利用膽囊鉗抓起膽囊，將膽囊和周圍組織的粘連情況相互分離，暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管和膽總管等[2]。鈦夾夾閉、結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈將其切離后，按照順逆方向，通過(guò)電凝鉤實(shí)現(xiàn)膽囊的完整剝離，給予膽囊床電凝止血，促使膽囊有效取出。解剖完成后，將暴露出膽總管，給予細(xì)針穿刺后，會(huì)將膽總管的前壁切口1 cm。還需要使用石鉗將結(jié)石取出，插入導(dǎo)尿管后，使用0.9%NaCI給予反復(fù)沖洗。還需要使用膽道鏡對(duì)取石網(wǎng)籃取出，觀察膽管內(nèi)結(jié)石，保證膽囊鏡都能順利進(jìn)入到十二指腸中，也可以吸收線縫合。在注入T管后，注入0.9%NaCI無(wú)漏后，也可以將小網(wǎng)膜孔放入到腹腔引流管，將二氧化碳排出，加強(qiáng)縫合和戳孔[3]。

對(duì)照組：LC與EST術(shù)治療?；颊咝枰o脈麻醉，保持側(cè)臥。經(jīng)口插入到十二指腸鏡，確定出十二指腸乳頭位置。期間，先對(duì)乳頭進(jìn)行逆行膽管造影，分析出結(jié)石位置、數(shù)目和大小等。還要利用電刀將乳頭括約肌切開(kāi)5～15 mm，在內(nèi)鏡下使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。還要給予膽管造影，分析其是否存在結(jié)石殘留，并留置鼻膽管引流。在3～4 d，給予LC術(shù)，在手術(shù)后的2～3 d，拔出鼻膽管[4]。

1.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，詳細(xì)觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等。在對(duì)兩組患者的結(jié)石清除率進(jìn)行比對(duì)分析中，要對(duì)患者的治愈情況、結(jié)石殘留情況以及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比對(duì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在該次研究中，所有的信息均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)指標(biāo)分析

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，兩組比對(duì)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=4 9）對(duì)照組（n=4 9）t值 P值9 4.3 2±1 3.2 2 2 0 3.1 1±1 2.3 4 4 2.1 0 9 8 0.0 0 0 0 1 5 6.7 3±1 8.3 2 4 4.2 4±8.4 2 3 9.0 5 4 5 0.0 0 0 0 9.3 2±2.4 6 1 5.4 2±5.3 1 7.2 9 6 4 0.0 0 0 0

2.2 患者的結(jié)石清除率

觀察組：治愈患者45例，結(jié)石殘留2例，復(fù)發(fā)2例，結(jié)石清除率為91.83%；對(duì)照組：治愈患者34例，結(jié)石殘留7例，復(fù)發(fā)8例，結(jié)石清除率為69.38%。兩組比對(duì)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.900 1,P=0.004 9 ＜0.05）。

3 討論

在現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展下，隨著微創(chuàng)手術(shù)水平的提升，腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)也被廣泛應(yīng)用到膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療中[5]。當(dāng)前，使用LC與EST術(shù)和LC與LCBDE術(shù)治療。LC與EST術(shù)治療能避免T管放置帶來(lái)的并發(fā)癥，但是，還需要進(jìn)行兩次的麻醉與手術(shù)、放置鼻膽管工作等，導(dǎo)致患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用不斷增加。同時(shí)，該治療方式也會(huì)帶來(lái)急性胰腺炎、十二指腸穿孔并發(fā)癥。所以，這種手術(shù)方式適合應(yīng)用到小結(jié)石、術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石中。LC與LCBDE術(shù)治療僅僅需要一次性手術(shù)，會(huì)維護(hù)好Oddi括約肌功能，不良反應(yīng)也會(huì)有效降低。在手術(shù)執(zhí)行過(guò)程中，通過(guò)膽道鏡的使用，給予探查和取石，也會(huì)降低結(jié)石殘留率，減少實(shí)際的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。在該次研究中，為98例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者提供不同的手術(shù)方式治療，發(fā)現(xiàn)在一次性清除率較高。不僅存在LC治療，還需要聯(lián)合LCBDE術(shù)治療，并結(jié)合患者的實(shí)際病情、醫(yī)院設(shè)備和條件等，加強(qiáng)個(gè)性化治療[6]。

對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者提供開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)，取石期間的創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在的并發(fā)癥較多，需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。LC與EST術(shù)和LC與LCBDE術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其發(fā)揮的創(chuàng)傷都比較小，機(jī)體受到的應(yīng)激小，手術(shù)后的恢復(fù)效果好。尤其是LC與LCBDE術(shù)治療，通過(guò)纖維膽道鏡，能對(duì)患者的病變位置進(jìn)行詳細(xì)探查和給予精準(zhǔn)化操作，也能發(fā)揮一次性手術(shù)，實(shí)現(xiàn)膽囊的切除和膽總管結(jié)石的清除工作。LC與LCBDE術(shù)治療不需要將膽總管切開(kāi)，不需要給予T管的放置，患者面對(duì)的痛苦比較小，會(huì)有效維護(hù)好患者的膽道生理功能、解剖結(jié)構(gòu)等，特別是將其應(yīng)用到高危、高齡以及下膽道下端開(kāi)口比較狹窄的患者。使用兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)各個(gè)觀察指標(biāo)的檢查結(jié)果非常接近，LC與LCBDE術(shù)治療會(huì)降低患者的住院時(shí)間。所以，要嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證、結(jié)合患者的操作程度等，科學(xué)選擇手術(shù)方式。還需要予以正確的方法，對(duì)開(kāi)腹時(shí)機(jī)全面分析，會(huì)降低疾病并發(fā)癥，也會(huì)維護(hù)好患者的生命安全[7]。

LC與LCBDE和EST術(shù)由于未進(jìn)行膽總管切開(kāi)勘察，不需要對(duì)T管引流進(jìn)行放置，會(huì)避免長(zhǎng)時(shí)間對(duì)T管引流，促使病情的觀察和換藥，避免給患者帶來(lái)痛苦。同時(shí)，該手術(shù)方式也會(huì)減少膽汁造成的低鉀、低鈉情況，避免電解質(zhì)紊亂，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程中，腹腔內(nèi)臟受到的干擾也會(huì)減少，胃腸道功能恢復(fù)效果快，避免腸粘連、腸梗阻情況的發(fā)生。EST術(shù)為一種發(fā)展成熟的微創(chuàng)治療方式，但是，其并發(fā)癥也存在。尤其是出血、穿孔癥狀等。當(dāng)前，EST術(shù)被廣泛應(yīng)用到年輕患者中，發(fā)生的復(fù)發(fā)結(jié)石最為常見(jiàn)。兩種手術(shù)方式結(jié)合使用，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者存在的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)不同，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，要結(jié)合具體的工作經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件等，選擇出適合的治療方式。對(duì)于膽道殘留結(jié)石問(wèn)題，需要對(duì)T管者膽道鏡取石作為要點(diǎn)，存在一次性手術(shù)。對(duì)于年輕的患者，在實(shí)際治療期間，結(jié)合患者病情、結(jié)石的大小和數(shù)量等，避免其感染情況的發(fā)生。在陳高飛,蘆小龍,李劍輝等專家研究中[8]，對(duì)56例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析中，結(jié)果證實(shí)，LCBDE+LC組手術(shù)時(shí)間 （183.9±15.8）min、術(shù)后肛門(mén)排氣用時(shí)（21.2±3.7）h 和 ERCP/EST+LC 組 （215.3±22.5）min、（20.6±3.1）h，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其結(jié)果和該文中，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間（94.32±13.22）min、術(shù)中出血量（156.73±18.32）mL、住院時(shí)間（9.32±2.46）d 指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間 （203.11±12.34）min、 術(shù)中出血量 （44.24±8.42）mL、住院時(shí)間（15.42±5.31）d 指標(biāo)對(duì)照一致。

綜上所述，在現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備不斷應(yīng)用和發(fā)展下，外科醫(yī)生需要對(duì)各個(gè)微創(chuàng)化器械進(jìn)行熟練分析和掌握，確保患者在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)治療。也要結(jié)合具體情況，為患者提供創(chuàng)傷小、美觀以及術(shù)后有利于生活質(zhì)量提高的手術(shù)方式。同時(shí)，還需要制定個(gè)性化的治療方案，這樣在真正意義上，才能體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。