李巖

菏澤市立醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274000

食管癌典型癥狀為吞咽障礙，進(jìn)食難度大，機體多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)減退情況，免疫功能有所下降[1]。加上手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的高代謝、應(yīng)激反應(yīng)及免疫損傷會進(jìn)一步加重營養(yǎng)減退，不利于患者預(yù)后，且嚴(yán)重時可能引發(fā)感染等相關(guān)并發(fā)癥，威脅患者性命[2]。為此術(shù)后早期加強營養(yǎng)支持至關(guān)重要。臨床上營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，不同營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)物質(zhì)可能對患者腸道恢復(fù)、預(yù)后的影響不一。該研究對該院2016年2月—2018年2月行食管癌根治術(shù)的90例患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥、免疫功能及康復(fù)進(jìn)程的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的食管癌患者90例。入選條件：①均經(jīng)病理檢查證實，且均行食管癌根治術(shù)；②符合《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南（2015年版）》中營養(yǎng)支持適應(yīng)證；③知情并同意實施相關(guān)營養(yǎng)支持方案；④相關(guān)資料完整；⑤經(jīng)過倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓等慢性疾病；②器質(zhì)性病變、其他惡性腫瘤；③手術(shù)或營養(yǎng)支持禁忌證；④精神障礙；⑤中途更換成其他營養(yǎng)干預(yù)手段；⑥有對營養(yǎng)指標(biāo)影響相關(guān)疾病。其中男54例，女36例；年齡 36～83 歲，平均（54.16±6.50）歲；TNM 分期：I期 6 例，II期23例，III期44例，IV期17例；分化程度：高分化61例，中分化21例，低分化8例；腫瘤位置：中段70例，下段20例。根據(jù)不同營養(yǎng)方式將患者分為觀察組（n=50）與對照組（n=40）。性別、年齡、TNM分期、分化程度等基線資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者均擇期行食管癌根治術(shù)，術(shù)前8 h禁飲食，術(shù)中鼻胃管留置。由專業(yè)、資深醫(yī)生主刀。所有患者術(shù)后早期接受營養(yǎng)支持，觀察組術(shù)后給予經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案：術(shù)中螺旋型鼻腸管留置，術(shù)后4 h指導(dǎo)患者口服溫水，對口腔濕潤，術(shù)后6～8 h經(jīng)鼻注入溫生理鹽水0.5 L。術(shù)后第1天開始鼻飼糖鹽水0.2 L，佰通腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力[規(guī)格：500 mL(1Kcal/mL)/瓶，國藥準(zhǔn)字H20010285] 或瑞能 （規(guī)格：500 mL/袋，國藥準(zhǔn)字J20090045），第1天泵入目標(biāo)熱量的1/4，第2天泵入目標(biāo)熱量的1/2，術(shù)后第3天到1周泵入全量，之后慢慢減少泵入量，到過渡至正常飲食。對照組則行腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天開始輸注葡萄糖、維生素、氨基酸、電解質(zhì)混合液，總熱量依據(jù)125.52 kH/kg計算，使用8～10 d后慢慢過渡到正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者首次排氣時間、排便時間、創(chuàng)口愈合時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口瘺、切口感染、肺部感染）發(fā)生率。術(shù)后第1天（營養(yǎng)干預(yù)前）、術(shù)后第8天抽血測定相關(guān)指標(biāo)，營養(yǎng)指標(biāo)——血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）通過邁瑞B(yǎng)S-350全自動生化分析儀測定；細(xì)胞免疫指標(biāo)——CD3+、CD4+、CD8+通過邁瑞B(yǎng)riCyte E6流式細(xì)胞儀測定，計算CD4+/CD8+；體液免疫指標(biāo)——IgA、IgM、IgG通過免疫比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)] 描述，行χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者基線資料比較

2.1 首次排氣時間等指標(biāo)

觀察組首次排氣時間、排便時間、創(chuàng)口愈合時間、住院時間比對照組均顯著短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者首次排氣時間等相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者首次排氣時間等相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 首次排氣時間（h） 排便時間（h） 創(chuàng)口愈合時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=5 0）對照組（n=4 0）t值 P值4 5.0 0±5.0 4 5 6.4 3±7.1 7 8.8 6 7＜0.0 0 1 5 9.8 0±6.8 7 7 8.5 6±8.0 5 1 1.9 2 5＜0.0 0 1 1 6.0 0±2.5 0 2 5.3 2±3.8 1 1 3.9 5 4＜0.0 0 1 8.5 7±1.3 0 1 3.2 4±1.8 6 1 3.9 9 5＜0.0 0 1

2.2 并發(fā)癥情況

吻合口瘺、切口感染、肺部感染、消化道不適方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)后第1天，兩組ALB、PA、TP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 8 天，兩組 ALB、PA、TP 水平比術(shù)后第1天均明顯上升，且觀察組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)后第 1 天比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 時間 A L B（g/L） P A（m g/L） T P（g/L）觀察組（n=5 0）對照組（n=4 0）術(shù)后第1天術(shù)后第8天術(shù)后第1天術(shù)后第8天2 8.8 3±3.6 7（3 5.0 0±4.5 5）*#2 9.0 2±3.8 0（3 1.4 6±3.7 1）*1 3 0.0 8±1 5.3 4（1 5 2.1 7±1 8.2 3）*#1 2 9.4 5±1 3.9 8（1 3 7.8 2±1 4.7 2）*5 5.8 3±5.8 6（6 2.7 9±7.4 1）*#5 6.0 2±5.6 0（5 9.3 4±6.8 2）*

2.4 免疫功能

術(shù)后第1天，兩組細(xì)胞及體液免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 8 天，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平比術(shù)后第1天均明顯上升，CD8+明顯下降，且觀察組上升或下降幅度均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

受腫瘤自身、年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后飲食控制等多種因素影響，食管癌患者機體營養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫功能低下[3-4]。為此術(shù)后需加強患者營養(yǎng)支持，便于患者康復(fù)[5]。

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)后第 1 天比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

指標(biāo)細(xì)胞免疫功能C D 3+（%）C D 4+（%）C D 8+（%）C D 4+/C D 8+體液免疫功能I g A（g/L）I g M（g/L）I g G（g/L）觀察組（n=5 0）術(shù)后第1天 術(shù)后第8天對照組（n=4 0）術(shù)后第1天 術(shù)后第8天3 7.8 4±4.1 5 3 0.7 6±2.7 4 2 9.3 5±3.5 0 1.0 4±0.1 3（4 6.0 7±4.3 8）*#（3 5.8 4±3.5 9）*#（2 1.6 9±2.1 5）*#（1.6 5±0.2 0）*#3 8.0 1±3.4 2 3 0.4 3±3.0 5 2 9.1 2±3.2 0 1.0 4±0.1 2（4 1.7 3±3.8 8）*（3 2.1 4±3.8 3）*（2 5.1 6±2.6 4）*（1.2 8±0.1 5）*1.8 4±0.2 2 1.1 6±0.1 5 9.8 3±1.0 7（2.4 8±0.3 4）*#（1.5 3±0.1 8）*#1 3.6 2±1.6 3*#1.8 8±0.2 4 1.1 5±0.1 7 9.9 1±1.0 9（2.1 2±0.2 6）*（1.3 2±0.2 0）*1 1.9 3±1.4 1）*

“靜脈高營養(yǎng)”于1968年第一次被提出，之后關(guān)于外科營養(yǎng)干預(yù)的研究不斷，營養(yǎng)干預(yù)方式或營養(yǎng)物質(zhì)不斷更新，目前認(rèn)為外科營養(yǎng)支持不僅需為機體提供能量，維持氮平衡等，而且還要促胃腸功能恢復(fù)，調(diào)整免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，對細(xì)胞、組織器官功能保護(hù)，以最終促患者康復(fù)[6]。腸外營養(yǎng)即靜脈營養(yǎng)，通過靜脈注射為患者提供熱量、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，可改善營養(yǎng)減退患者營養(yǎng)狀況，或維持進(jìn)食難度大患者營養(yǎng)狀況，有利于創(chuàng)傷愈合。腸內(nèi)營養(yǎng)指的是通過胃腸道為患者提供代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)，由于食管癌患者多吞咽困難，為此臨床上對該類患者行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時選擇鼻飼。張邦輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比腸外營養(yǎng)不僅能明顯改善老年食管癌患者營養(yǎng)狀況，而且能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，調(diào)節(jié)體液免疫功能。何通等[8]研究發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)免疫營養(yǎng)能明顯增強食管癌患者術(shù)后抗腫瘤免疫引發(fā)，促機體腸黏膜屏障功能恢復(fù)。該研究以腸外營養(yǎng)為對照，結(jié)果顯示早期經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯縮短食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，加快創(chuàng)傷愈合，促其早日出院。這可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過胃腸道直接提供相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，有利于胃腸道激素分泌，改善腸黏膜功能，促腸蠕動有關(guān)。而創(chuàng)傷愈合時間短可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能有關(guān)，該研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后觀察組 ALB、PA、TP （35.00 ±4.55）g/L、 （152.17 ±18.23）mg/L、（62.79±7.41）g/L均顯著上升，對照組也顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與雕麗瓊等[9]研究結(jié)果相符，其指出了，營養(yǎng)組患者放療前血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和體質(zhì)量等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（122．3±14．1）g/L、（66．8±0．5）g/L、（37．2±3．9）g/L、（209．1±6．0）mg/L、（62．2±0．7）kg 對比放療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。常規(guī)組患者放療后營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo) （78．2±12．9）g/L、（57．2±1．0）g/L、（29．6±3．3）g/L、（136．0±4．8）mg/L、（55．1±0．6）kg 較放療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。并發(fā)癥方面，腸內(nèi)營養(yǎng)可能引發(fā)消化道不適、吻合口瘺等，該研究結(jié)果顯示觀察組消化道不適比對照組多，但其吻合口瘺、切口感染、肺部感染3例（6.00%）、2例（4.00%）、2例 （4.00%）， 較對照組 5 例 （12.50%）、5例（12.50%）、6 例（15.00%）少，分析其原因：吻合口瘺發(fā)生可能與術(shù)后切口張力變大有關(guān)，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更早的恢復(fù)胃腸功能，有利于切口張力減少，進(jìn)而減少吻合口瘺出現(xiàn)；切口感染、肺部感染可能與機體營養(yǎng)狀況、免疫功能有關(guān)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在這些方面相比腸外營養(yǎng)有優(yōu)勢，術(shù)后可早期下床活動。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著差異，這可能與該研究樣本例數(shù)少或并發(fā)癥發(fā)生原因多（其他要素占主導(dǎo)）有關(guān)。

免疫功能在腫瘤發(fā)病、營養(yǎng)狀況、功能康復(fù)等方面發(fā)揮不同程度的作用[10]，近年來關(guān)于免疫功能與腫瘤的關(guān)系相關(guān)報道較多。機體免疫功能有體液與細(xì)胞功能兩種，其中細(xì)胞免疫功能與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)，CD3+主要對整體免疫情況反映（即總T細(xì)胞）；CD4+對免疫應(yīng)答正調(diào)節(jié)，CD8+則對免疫應(yīng)答負(fù)調(diào)節(jié)，而CD4+/CD8+對免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與否反映，其值顯著下降表示免疫功能下降，增加感染風(fēng)險，且會加重病情[11]。體液免疫功能通過免疫球蛋白評價，其中IgA對即時免疫功能狀況反映，對黏膜屏障防護(hù)中一定的作用；IgM能二次免疫；IgG在抗菌、抗病毒過程中發(fā)揮重要作用，也能反映機體免疫功能狀況。該研究結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比腸外營養(yǎng)能明顯改善機體細(xì)胞及體液免疫功能。腸道在免疫防護(hù)中占據(jù)重要作用[12]。腸外營養(yǎng)雖能短時間內(nèi)幫助患者補充熱量、氮等營養(yǎng)物質(zhì)，但長時間應(yīng)用可能對機體免疫功能影響，不利于其改善。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對正常生理狀態(tài)模擬，可維持黏膜屏障功能，改善免疫抑制，促免疫功能調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)免疫營養(yǎng)相比普通腸內(nèi)營養(yǎng)能進(jìn)一步增強食管癌患者免疫功能，減少術(shù)后感染發(fā)生。該研究以腸外營養(yǎng)為對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG （46.07±4.38）%、（35.84±3.59）%、（1.65±0.20）、（2.48±0.34）g/L、（1.53±0.18）g/L、（13.62±1.63）g/L 均顯著上升，CD8+（21.69±2.15）%顯著下降； 觀察組術(shù)后第 8 天 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG 均顯著高于、CD8+顯著低于對照組（P＜0.05）。 但是，未對腸內(nèi)營養(yǎng)方式細(xì)分，探討腸內(nèi)營養(yǎng)最佳方式，關(guān)于這一點受到該研究樣本例數(shù)少影響，對此有待日后通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效促食管癌患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短切口愈合時間、住院時間，能明顯改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能。