陳萌萌，孫越，房磊

哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱 150026

顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）是口腔科臨床常見疾病之一，發(fā)病初期主要的臨床表現(xiàn)包括咀嚼肌疼痛、關節(jié)彈響、開口度異常（過大或受限）和開口型異常等。該病的發(fā)病機制目前尚不明確，有學者認為多種因素共同作用下導致咀嚼肌長期處于痙攣或功能亢進狀態(tài)，各咀嚼肌間肌力不平衡，導致一系列臨床癥狀的產生。該研究選取2017年1月—2018年8月332例顳下頜關節(jié)紊亂病的患者，在發(fā)病早期尚未形成器質性損害前，應用A型肉毒毒素注射的方法進行早期治療，觀察該療法的臨床效果及安全性，為該療法的臨床應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取以咀嚼肌疼痛、關節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常為主訴的門診患者為觀察對象。 將局部理療1個月未緩解，且近期未進食硬韌食物，無偏側咀嚼、夜磨牙習慣及顳下頜關節(jié)無器質性改變的患者納入該實驗。 符合納入標準的患者共332例，其中男性157例，女性175例，年齡 16～69歲，平均年齡（33.23±12.94）歲。 按患者主訴癥狀分別納入咀嚼肌疼痛實驗組（86例）、關節(jié)彈響實驗組（84例）、開口度異常實驗組（90例）和開口型異常實驗組（70例）。各實驗組觀察對象隨機分為治療組和對照組，兩組患者均無系統(tǒng)疾病史，性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。該研究經過倫理委員會批準，全部患者知情同意。

1.2 治療方法

治療組應用 A型肉毒毒素(衡力，50 U/支，S10970037)對功能異常的咀嚼肌進行肌內注射（翼外肌15 U、咬肌20 U、顳肌25 U）。對照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液進行對照。 于治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對患者進行隨訪。

咀嚼肌疼痛實驗組：對治療組和對照組患者治療前后VAS評分（分）進行記錄。分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對治療組和對照組治療后VAS評分降低分值進行統(tǒng)計學比較。療效評價：以VAS評分（Visual Analogue Score）對治療效果進行評價。0分表示無痛、2分表示輕微疼痛、4分表示中度疼痛、6分表示重度疼痛、8分表示劇烈疼痛、10分表示疼痛無法忍受。VAS評分降低分值=治療前VAS評分分值-治療后VAS評分分值。

關節(jié)彈響實驗組：對治療組和對照組治療后的有效率（n%）進行計算。分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率進行統(tǒng)計學比較。療效判定：顯效：注射治療后，開閉口時關節(jié)彈響癥狀明顯緩解，彈響發(fā)生次數(shù)明顯減少。治愈：注射治療后開閉口時關節(jié)彈響完全消失。無效：注射治療后，開閉口時關節(jié)彈響癥狀無緩解?？傆行?(顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

開口度異常實驗組：對治療組和對照組患者治療前后開口度（cm）進行記錄。分別于治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對兩組患者治療后開口度改善值進行統(tǒng)計學比較。開口度改善值=治療前開口度-治療后開口度。

開口型異常實驗組：對治療組和對照組治療后的有效率（%）進行計算。分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率進行統(tǒng)計學比較。療效判定：顯效：注射治療后，開口型偏斜明顯改善，非每次開口均發(fā)生開口型偏斜。治愈：注射治療后每次開口均無開口型偏斜。無效：注射治療后，開口型偏斜無改善，每次開口均發(fā)生開口型偏斜。 總有效率=(顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

安全性評價：觀察全部治療組166例接受A型肉毒毒素注射治療的患者治療后不良反應發(fā)生的情況。觀察指標：（1）局部不良反應：①疼痛；②腫脹；③感染；④表情異常；⑤咀嚼無力。（2）全身不良反應：①過敏反應；②全身中毒；③休克。

1.3 統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。全部計量資料采用(±s)表示，計數(shù)資料采用（%）表示。咀嚼肌疼痛實驗組：分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療VAS評分降低分值進行比較，采用兩樣本t'檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。關節(jié)彈響實驗組：分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率進行比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。開口度異常實驗組：分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療開口度改善值進行比較，采用兩樣本t'檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。開口型異常實驗組：分別對第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率進行比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

咀嚼肌疼痛實驗組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組VAS評分降低分值分別為（0.81±0.50）分、（2.91±0.77）分 、（4.13±0.86）分 和（4.33±1.17）分；對照組的VAS評分降低分值分別為（0.29±0.29）分、（0.53±0.47）分、（0.62±0.61）分和（0.92±0.81）分。 治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組VAS評分降低分值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組VAS評分降低分值的比較[(±s)，分]

表1 治療組與對照組VAS評分降低分值的比較[(±s)，分]

組別 治療后1周末治療后1月末治療后3月末治療后6月末治療組（n=4 3）對照組（n=4 3）t'值P值0.8 1±0.5 0 0.2 9±0.2 9 5.9 0＜0.0 5 2.9 1±0.7 7 0.5 3±0.4 7 7.3 0＜0.0 5 4.1 3±0.8 6 0.6 2±0.6 1 1.7 0＜0.0 5 4.3 3±1.1 7 0.9 2±0.8 1 1 5.7 1＜0.0 5

關節(jié)彈響實驗組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組的有效率分別為7.14%、54.76%、71.43%和76.19%；對照組的有效率分別為4.76%、14.29%、26.19%和30.95%。 治療后第1周末治療組和對照組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 治療組與對照組治療有效率的比較(%)

開口度異常實驗組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組開口度改善值分別為 （0.17±0.30）cm、（0.66±0.81）cm、（0.92±1.12）cm 和（1.05±1.27）cm；對照組開口 度改善 值 分別 為 （0.09±0.13）cm、（0.06±0.27）cm、（0.40±0.49）cm 和（0.62±0.68）cm。 治療后第 1 周末治療組和對照組開口度改善值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組開口度改善值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組治療開口度改善值的比較[(±s)，cm]

表3 治療組與對照組治療開口度改善值的比較[(±s)，cm]

組別 治療后1周末治療后1月末治療后3月末治療后6月末治療組（n=4 5）對照組（n=4 5）t'值P值0.1 7±0.3 0 0.0 9±0.1 3 1.6 6＞0.0 5 0.6 6±0.8 1 0.0 6±0.2 7 4.7 0 0.0 5 0.9 2±1.1 2 0.4 0±0.4 9 2.8 5＜0.0 5 1.0 5±1.2 7 0.6 2±0.6 8 3.0 3＜0.0 5

開口型異常實驗組：治療后第1周末、第 1月末、第3月末和第6月末治療組的有效率分別為8.57%、60.00%、82.86%和88.57%；對照組的有效率分別為5.71%、14.29%、28.57%和31.43%。治療后第1周末治療組和對照組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第1月末、第3月末和第6月末治療組和對照組治療有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 治療組與對照組治療有效率的比較(%)

安全性評價：全部治療組患者12名出現(xiàn)注射后疼痛，5名出現(xiàn)注射后腫脹，2名出現(xiàn)表情異常、8名出現(xiàn)咀嚼無力，其余患者未出現(xiàn)明顯的不適癥狀。

3 討論

顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）是口腔科臨床常見疾病之一，主要的臨床表現(xiàn)包括咀嚼肌疼痛、關節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常。該病發(fā)病機制尚不明確，有國外學者認為在生物、環(huán)境、社會及心理等多種因素影響下咀嚼肌群功能發(fā)生異常（痙攣或亢進）從而引起一些列的臨床癥狀[1]。咀嚼肌功能亢進導致肌張力增強，局部組織血流減少而組織中代謝產物積累，刺激局部組織產生疼痛[2-4]。翼外肌功能亢進會引起下頜運動過度致開口過大，在最大開口位時翼外肌下頭繼續(xù)收縮，使關節(jié)盤過度遷移撞擊關節(jié)結節(jié)可以引發(fā)關節(jié)彈響[1，5]。改善異常的咀嚼肌功能，抑制咀嚼肌的異常收縮可能是治療顳下頜關節(jié)紊亂病的關鍵。近年來，A型肉毒毒素被應用于咀嚼肌功能異常引起的顳下頜關節(jié)紊病的治療，可以減輕疼痛，并有助于下頜運動功能的恢復[6]。

從該實驗結果可以看出：①咀嚼肌疼痛實驗組：治療組治療后1個月咀嚼肌疼痛的程度明顯下降，VAS評分平均下降（2.91±0.77）分。治療后3個月疼痛程度繼續(xù)下降，VAS評分平均下降（4.13±0.86）分。 治療后6個月，疼痛程度未見反復，VAS評分下降（4.33±1.17）分。 ②關節(jié)彈響實驗組：治療組治療后1個月治療組關節(jié)彈響的臨床癥狀得到明顯改善，治療有效率為54.76%，治療3個月后有效率繼續(xù)增加至71.43%，且治療后6個月有效率維持在76.19%。③開口度異常實驗組：治療組治療后1個月開口度明顯改善，平均改善值為（0.66±0.81）cm。治療后3個月開口度持續(xù)明顯改善，平均改善值為（0.92±1.12）cm。治療后6個月開口度改善值維持在（1.05±1.27）cm。④開口型異常實驗組：治療組治療后1個月60.00%的患者開口型恢復正常，治療后3個月有效率增加至82.85%，至治療后6個月88.57%的患者開口型恢復正常。該實驗結果表明A型肉毒毒素對早期咀嚼肌功能障礙引起的顳下頜關節(jié)紊亂病的臨床癥狀（包括咀嚼肌疼痛、關節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常等）有明顯的治療效果，效果可以維持6個月，治療期間沒有發(fā)生嚴重的治療后不良反應。

國外學者也對A型肉毒毒素治療咀嚼肌功能紊亂引起的顳下頜關節(jié)紊亂病的治療效果進行了觀察，得出了與該實驗相似的結論：Villa S等[7]學者應用肌肉注射A型肉毒毒素的方法對28例因顳下頜關節(jié)紊亂病引起的咀嚼肌疼痛的患者進行治療，治療后1個月VAS評分顯著下降3分。Emara AS等[8]學者應用翼外肌注射A型肉毒毒素的方法治療7例患者的11個發(fā)生彈響的顳下頜關節(jié)（其中4例患者雙側關節(jié)彈響），治療后4個月治療有效率為100%。Moscovich M等[9]學者對功能發(fā)生異常的翼外肌進行肌內注射A型肉毒毒素治療開口度異常和下頜運動偏斜，治療1個月后8例患者全部取得了良好的治療效果，有效率為100%。

綜上所述，對顳下頜關節(jié)紊亂病的治療應遵循先保守再有創(chuàng)的治療原則，在采取保守治療無效的情況下，可以考慮A型肉毒毒素注射療法進行治療。該療法適用于顳下頜關節(jié)未產生器質性破壞，僅由咀嚼肌功能異常引起的顳下頜關節(jié)紊亂。如果影像學檢查顳下頜關節(jié)存在器質性改變，手術治療可能是更好的選擇。應用A型肉毒毒素治療顳下頜關節(jié)紊亂病的遠期治療效果還需要進一步臨床觀察。