黎淑貞，陳希曦，廖勇彬，黎平，梁輝洪

(廣東省江門市中心醫(yī)院生殖中心，江門 529030)

生理狀態(tài)下，排卵前一個成熟卵泡里的顆粒細(xì)胞在黃體生成素(LH)峰的作用下黃素化，分泌極少量孕酮(P)，約1.59～3.17 nmol/L。但在控制性促排卵(COH)中，多個卵泡發(fā)育會導(dǎo)致非黃素化的P提前升高。Venetis等[1]對超過60 000個新鮮胚胎移植周期進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，促排卵過程中隨著HCG日血清P的上升，從0.8 ng/ml(2.54 nmol/L)到3.0 ng/ml(9.51 nmol/L)，臨床妊娠率持續(xù)下降。目前，大部分醫(yī)師都是以扳機(jī)日P≥4.76 nmol/L作為取消新鮮胚胎移植的標(biāo)準(zhǔn)[2]，本研究通過對2 423個新鮮胚胎移植周期臨床資料的回顧性分析，觀察促排卵過程中晚卵泡期血清P升高天數(shù)對臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2011年1月至2018年9月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的2 423個周期的臨床資料。在COH過程中，按照晚卵泡期至HCG日血清P水平及升高天數(shù)分為4組：血清P均<3.17 nmol/L者為A組，共1 445個周期；在晚卵泡期P≥3.17 nmol/L僅1 d者為B組，共734個周期；從晚卵泡期至HCG日P≥3.17 nmol/L共2 d者為C組，共223個周期；從晚卵泡期至HCG日P≥3.17 nmol/L共3 d者為D組，共21個周期。比較4組間患者的IVF妊娠結(jié)局。再按不同促排卵方案分為短效長方案組、長效長方案組、超長方案組、改良方案組和卵泡期長方案組，比較同一促排卵方案下P升高持續(xù)天數(shù)對妊娠率的影響。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲，基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；(2)不育原因包括輸卵管盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥、不明原因不孕及男方因素等；(3)行IVF-ET助孕失敗≤3次。

二、研究方法

采用黃體期長效長方案、黃體期短效長方案、改良降調(diào)節(jié)方案、超長方案、卵泡期超長方案進(jìn)行控制性促排卵。

1.黃體期長效長方案：在月經(jīng)的黃體期中期，予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達(dá)菲林，益普生，法國) 0.9～1.5 mg單次降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)后16～18 d，檢查血清FSH、LH、E2和P水平，并進(jìn)行陰道B超檢查，若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2<109.8 pmol/L，F(xiàn)SH<5 U/L，LH<5 U/L，竇卵泡直徑<5 mm，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)后，予促性腺激素(Gn)促排卵。根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)、竇卵泡數(shù)調(diào)節(jié)Gn的使用劑量(150～300 U/d)。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥16 mm時，每天B超監(jiān)測卵泡生長，當(dāng)2～3個主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)18 mm時，當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠集團(tuán))8 000～10 000 U，36 h后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，取卵后4 h行IVF/ICSI授精。3 d后進(jìn)行卵裂期胚胎移植。

2.黃體期短效長方案：在月經(jīng)的黃體期中期，予短效GnRH-a(達(dá)必佳，輝凌，德國) 0.1 mg/d皮下注射16～18 d，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后予以Gn啟動。余治療同前。

3.改良降調(diào)節(jié)長方案：促排卵的前1個月經(jīng)周期黃體中期使用長效GnRH-a 0.375 mg降調(diào)14 d后檢測血清FSH、LH、E2和P水平，并進(jìn)行陰道B超檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時，開始使用Gn，同時加用短效GnRH-a 0.15 mg/d(丙氨瑞林，安徽馬鞍山豐原制藥)，持續(xù)使用至HCG日。余治療同前。

4.超長方案：排卵后5～7 d或使用短效口服避孕藥(OC)第15～17天予長效GnRH-a 3.75 mg降調(diào)節(jié)，28～30 d后第2次予長效GnRH-a 1.50～3.75 mg降調(diào)節(jié)。14～20 d后達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)開始使用Gn啟動。余治療同前。

5.卵泡期長方案：月經(jīng)第2～3天予長效GnRH-a(亮丙瑞林，珠海麗珠集團(tuán))3.75 mg降調(diào)節(jié)，28～38 d后達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，開始使用Gn啟動，余治療同前。

6.胚胎移植后黃體支持和妊娠結(jié)果判定：于取卵后的當(dāng)天開始肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg/d，至胚胎移植后12 d。

妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)：生化妊娠：胚胎移植后12 d，雖然有一過性血HCG升高，但超聲下子宮內(nèi)外均未見妊娠囊，隨后血HCG下降，月經(jīng)來潮。臨床妊娠：超聲下確認(rèn)妊娠(超聲檢測探及孕囊)，包括異位妊娠及未見胎心搏動的早期流產(chǎn)。若患者有多個孕囊，記為1次臨床妊娠。

7. 觀察指標(biāo)：比較各組的受精率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、生化妊娠率等?？捎门咛ヂ?可用胚胎總數(shù)/正常受精總數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎總數(shù)/正常卵裂總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。多組均數(shù)比較采用單因素方差分析與LSD多重比較法比較。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)與調(diào)整P值(Bonferroni)方法進(jìn)行多重比較。ROC曲線分析HCG日P對臨床妊娠率的預(yù)測價值，并得出最佳判斷點(diǎn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、4組患者臨床資料比較

4組患者的年齡、BMI、不育年限、基礎(chǔ)FSH、Gn天數(shù)、移植胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)。各組間的Gn總量、HCG日E2、獲卵數(shù)比較有顯著性差異(P<0.01)，移植優(yōu)胚數(shù)比較亦有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

組 別周期數(shù)年齡BMI(kg/m2)不育年限基礎(chǔ)FSH(U/L)Gn總量(U)**A組1 44531.07±3.7121.84±3.054.50±3.135.93±2.322 372.87±881.13B組73431.20±3.5722.68±2.714.37±3.025.75±2.062 511.81±877.27C組22330.89±3.5921.28±2.854.65±3.095.65±1.842 583.90±868.69D組2131.95±3.5020.77±1.765.71±3.935.50±2.082 434.70±879.00組 別周期數(shù)Gn天數(shù)HCG日E2(pmol/L)**獲卵數(shù)**移植胚胎數(shù)移植優(yōu)胚數(shù)*A組1 44511.82±2.1512 104.24±6 106.8610.73±4.871.90±0.361.51±0.71B組73411.89±1.8214 921.67±6 436.0012.56±5.041.93±0.331.58±0.67C組22312.09±1.8614 286.41±6 081.1613.83±5.861.93±0.311.57±0.64D組2112.38±1.1212 653.54±3 815.5915.33±4.951.81±0.401.29±0.90

注：組間比較，*P<0.05，**P<0.01

二、4組患者臨床結(jié)局的比較

A組的受精率顯著高于B、C組(P<0.05)。A組的可用胚胎率顯著高于C組(P<0.05)。A、B、C三組間的優(yōu)質(zhì)胚胎率比較無顯著性差異(P>0.05)，但均顯著高于D組(P<0.01)。A組的胚胎種植率最高，顯著高于B、C、D組(P<0.01)；B、C、D組間的胚胎種植率比較無顯著性差異(P>0.05)。4組間的臨床妊娠率、生化妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、4組中不同促排卵方案孕酮升高天數(shù)對臨床妊娠率的影響

短效長方案的A組臨床妊娠率顯著高于C組(P<0.01)，B、C、D組間臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)。長效長方案、卵泡期長方案的4組間臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)。超長方案、改良方案中均沒有血清P升高≥3 d的患者，A、B、C組間的臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 四組間患者臨床結(jié)局比較 (%)

注：與A組比較，*P<0.05，**P<0.01；與D組比較，#P<0.05

表3 四組中不同促排卵方案臨床妊娠率的比較 (%)

注：與A組比較，*P<0.01

四、扳機(jī)日P水平升高的受試者工作特征曲線(ROC曲線)

根據(jù)扳機(jī)日血清P水平描繪ROC曲線。由圖1可見，曲線下面積(AUC)為0.561(95%CI0.538～0.584)。依據(jù)Youden指數(shù)計(jì)算，得到ROC曲線的最佳臨界值大約為2.93 nmol/L(即0.925 ng/ml)，作為HCG日P升高影響臨床妊娠的最佳判斷點(diǎn)，該點(diǎn)對應(yīng)的敏感度為52.9%，特異度為43.0%。

圖1 扳機(jī)日P值預(yù)測臨床妊娠的ROC曲線

討 論

COH過程中，高水平的FSH促使多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育時，血清E2增加[3]，黃素化的顆粒細(xì)胞數(shù)量增加，合成的P也增加。有學(xué)者認(rèn)為，P升高可能對卵母細(xì)胞質(zhì)量沒有影響[4]，但是，Huang等[5]對4 236個新鮮周期進(jìn)行多元性回歸分析，認(rèn)為當(dāng)HCG日P升高到2.0～2.5 ng/ml(6.34～7.93 nmol/L)，優(yōu)胚率顯著下降。Vanni等[6]對986個IVF/ICSI周期進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)P水平和優(yōu)質(zhì)囊胚形成率成反比，ROC曲線分析P>1.49 ng/ml(4.72 nmol/L)時，優(yōu)質(zhì)囊胚形成顯著減少。徐玉萍等[7]也認(rèn)為隨著HCG日P水平升高，優(yōu)胚率、妊娠率逐漸下降；尤其P>9.54 nmol/L時，優(yōu)胚率、妊娠率下降顯著。在本回顧性分析中，隨著血清P>3.17 nmol/L天數(shù)的增加，Gn總量增加，扳機(jī)日E2上升，雖然獲卵數(shù)增加，但是受精率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著下降(P<0.05)。我們推測，P≥3.17 nmol/L 是決定扳機(jī)時機(jī)的重要參考因素，否則卵母細(xì)胞利用率下降，優(yōu)胚率下降，患者不能從中獲益，這可能也是D組患者移植優(yōu)胚數(shù)顯著下降的原因。

胚胎著床是涉及子宮與胚胎對話的復(fù)雜過程。在子宮內(nèi)膜分泌中期，孕激素誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分化，對細(xì)胞因子、趨化因子和蛋白酶等的協(xié)同作用，影響到囊胚的附著及侵入子宮內(nèi)膜[8]。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜胞飲突的形成嚴(yán)格依賴于血清P的存在，P過早上升，則子宮內(nèi)膜胞飲突過早出現(xiàn)，加速了子宮內(nèi)膜著床窗的關(guān)閉[9]。Labarta等[10]發(fā)現(xiàn)促排卵過程中，P>1.5 ng/ml(4.76 nmol/L)的患者與正常者相比，參與子宮內(nèi)膜調(diào)控的140個基因中，有25個作為子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志的基因發(fā)生異常調(diào)節(jié)。子宮內(nèi)膜基因表達(dá)改變致使子宮內(nèi)膜成熟加速，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與囊胚發(fā)育不同步，胚胎種植率下降[11]。在本研究中，雖然移植胚胎數(shù)組間比較沒有顯著性差異，但B組較A組胚胎種植率和臨床妊娠率卻顯著下降，C組、D組的胚胎種植率、妊娠率也低于B組，但是可能由于樣本量少，比較尚無顯著性差異。進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，P的最佳臨界值約為2.93 nmol/L(即0.925 ng/ml)，可作為HCG日P升高影響臨床妊娠的最佳判斷點(diǎn)。因此，提示在扳機(jī)日或者之前，當(dāng)P≥3.17 nmol/L 時，子宮內(nèi)膜已經(jīng)由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，比胚胎發(fā)育時間提前2 d或以上?？梢钥吹剑翰煌倥怕逊桨钢校S著P≥3.17 nmol/L 的天數(shù)延長，臨床妊娠率均有下降趨勢，但是可能由于例數(shù)少，尚無顯著性差異。因此，我們認(rèn)為，P≥3.17 nmol/L 較4.76 nmol/L更能反映子宮內(nèi)膜容受性，與Huang等[3]的觀點(diǎn)一致。

多元回歸分析顯示，在IVF促排卵周期中，P升高與患者年齡、獲卵數(shù)呈正相關(guān)[12]。Werner等[13]在2014年對10 280個IVF/ICSI周期進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，由于添加外源性的Gn中LH和FSH比例不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致了醫(yī)源性的P水平升高，建議在COH中把握尿促性腺素或重組人促黃體激素/FSH的劑量比值，該比值控制在0.3～0.6，有利于控制P水平提前升高。所以，只有控制Gn劑量，必要時減量或者停藥，才能控制P提前升高，繼而提高新鮮移植的妊娠率[14]。最近，康奈爾的薈萃分析和多個大樣本的隨機(jī)對照研究均顯示，無論是正常人群還是卵巢低反應(yīng)的人群，全胚冷凍后行凍融胚胎移植與新鮮胚胎移植比較，并沒有增加活產(chǎn)率[15-17]。

綜上所述，控制促排卵過程中晚卵泡期血清P的水平及升高天數(shù)，盡可能讓患者新鮮周期移植胚胎，是縮短患者等待活產(chǎn)時間的最佳方法。