肖亞玲，甄璟然，鄧成艷，孫正怡，郁琦

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

單角子宮是一種先天性子宮畸形，是由于一側(cè)副中腎管不發(fā)育或發(fā)育不良所致，發(fā)生率占所有子宮畸形類型中的2.5%～13.2%，在未經(jīng)選擇的人群中的發(fā)生率為0.1%，在不孕婦女中(0.5%)或流產(chǎn)婦女中(0.5%)的發(fā)生率會有所增加[1]。單角子宮患者的卵巢發(fā)育通常不受影響，其自然受孕的概率與對照組沒有顯著差異[2]，但是普遍認(rèn)為單角子宮與流產(chǎn)、異位妊娠和產(chǎn)科不良結(jié)局有關(guān)[3]。在國內(nèi)的文獻中對于單角子宮IVF妊娠情況的研究幾乎均為個案報道，因此我們希望探討一下合并這類子宮的IVF/ICSI實驗室結(jié)果和臨床結(jié)局與子宮正常的不孕婦女之間的差異，從而指導(dǎo)今后的工作。

資料與方法

一、研究對象

研究組選取了2015年7月至2017年11月在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心行IVF-ET或ICSI-ET治療且合并有單角子宮的不孕患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：三維B超或?qū)m腹腔鏡明確診斷為單角子宮；有明確的IVF/ICSI指征；既往未進行過IVF-ET治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他子宮畸形(縱隔子宮、雙角子宮等)；子宮內(nèi)膜病變患者；子宮肌腺癥患者；染色體異?；颊?。

對照組為與研究組患者同時期、子宮正常的IVF或ICSI患者，按年齡、BMI、不孕原因、促排卵方案等與研究組中患者進行個體匹配，匹配比例為1∶3。

二、治療方法

1.臨床方案及用藥：所有患者使用GnRH激動劑降調(diào)方案或拮抗劑方案。3個及3個以上卵泡直徑達到18 mm時用HCG扳機，扳機后38 h通過陰道B超引導(dǎo)下進行穿刺取卵。

2.胚胎培養(yǎng)及評價：根據(jù)患者情況進行自然授精或ICSI授精操作；取卵24 h后判斷受精情況；第3天(72 h)根據(jù)Peter卵裂期評分系統(tǒng)對卵裂期胚胎的質(zhì)量進行評價[4]，其中8Ⅰ、8Ⅱ、6Ⅰ、6Ⅱ為優(yōu)質(zhì)胚胎，根據(jù)胚胎評分情況，最多選擇兩枚最優(yōu)質(zhì)的胚胎進行移植，剩余全部胚胎均經(jīng)患者知情同意后進行囊胚培養(yǎng)，于D5和D6分別觀察囊胚形成情況，采用Gardner評分法進行囊胚評分[5]，并將發(fā)育成囊胚的胚胎進行玻璃化冷凍保存。

三、臨床結(jié)果判斷

臨床妊娠：移植4周后B超下見到妊娠囊；種植率：B超下見到妊娠囊總數(shù)占移植胚胎總數(shù)的百分比；臨床妊娠率：臨床妊娠總例數(shù)與移植周期總例數(shù)的百分比；活產(chǎn)率：隨訪獲得活產(chǎn)的總例數(shù)與移植周期總例數(shù)的百分比；流產(chǎn)率：在臨床妊娠過程中流產(chǎn)的例數(shù)占臨床妊娠總例數(shù)的百分比。

四、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、基本資料比較

單角子宮組共納入13例病例，年齡平均值33.7歲；正常對照組共39例病例，年齡平均值33.6歲。兩組患者間年齡、BMI、不孕年限和基礎(chǔ)性激素水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、促排卵情況比較

與對照組相比，單角子宮組的扳機日內(nèi)膜厚度、性激素水平(E2、T、LH、FSH)以及Gn用量均較低，而扳機日P水平較高，但均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、獲卵及胚胎培養(yǎng)結(jié)果

與對照組相比，單角子宮組的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精率(81.1% vs. 80.4%)更多或更高，而卵裂率(93.3% vs. 95.6%)、優(yōu)胚率(7.7% vs. 14.4%)和囊胚數(shù)卻更低，但均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

四、移植及臨床結(jié)局

單角子宮組共有9個周期進行了移植，每周期平均移植(1.78±0.44)枚胚胎，種植率為18.8%，3例(33.3%)臨床妊娠并活產(chǎn)，無流產(chǎn)和多胎。對照組共35個周期進行了移植，每周期平均移植(1.94±0.34)枚胚胎，種植率為38.2%，21例(60.0%)臨床妊娠，其中1例流產(chǎn)、2例胎兒均在孕16周時發(fā)現(xiàn)畸形并引產(chǎn)、2例胚胎停育，16例(45.7%)活產(chǎn)，包括13例(37.1%)單胎、3例(8.6%)雙胎。單角子宮組的種植率、妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、單胎活產(chǎn)率和多胎活產(chǎn)率均低于正常對照組，但均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

兩組單胎活產(chǎn)結(jié)局分析顯示，單角子宮組3例活產(chǎn)均為陰道分娩，對照組13例活產(chǎn)中有4例(30.8%)陰道分娩，9例(69.2%)剖宮產(chǎn)；單角子宮組單胎新生兒出生體重大于對照組的單胎新生兒體重，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

組 別周期數(shù)取卵年齡BMI(kg/m2)不孕年限基礎(chǔ)性激素水平FSH(U/L)E2(pmol/L)PRL(pmol/L)T(nmol/L)LH(U/L)單角子宮組1333.7±4.522.60±3.743.7±1.97.13±2.25173.03±99.97694.73±291.301.49±0.494.41±2.62對照組 3933.6±4.322.12±2.734.3±2.97.33±2.56182.44±83.28761.08±446.721.49±0.574.82±3.60

組 別周期數(shù)扳機日內(nèi)膜厚度(mm)扳機日性激素水平E2(pmol/L)P(nmol/L)T(nmol/L)LH(U/L)FSH(U/L)Gn用量(U)單角子宮組1310.39±2.289 506.00±5 401.033.28±1.811.86±0.651.75±0.7715.01±4.772 195.2±779.8對照組 3911.60±2.3910 004.09±5 691.573.03±1.312.13±0.912.01±0.9416.33±7.962 212.5±905.4

組 別周期數(shù)獲卵數(shù)成熟卵數(shù)受精率卵裂率優(yōu)胚率囊胚數(shù)單角子宮組139.23±6.017.85±5.2481.1(90/111)93.3(84/90)7.7(6/78)1.62±2.47對照組 397.79±3.456.62±3.1980.4(226/281)95.6(216/226)14.4(31/216)1.67±2.22

組 別移植周期數(shù)平均移植胚胎數(shù)種植率妊娠率流產(chǎn)率活產(chǎn)率多胎活產(chǎn)率單胎活產(chǎn)率單角子宮組91.78±0.4418.8(3/16)33.3(3/9)0(0/3)33.3(3/9)0(0/9)33.3(3/9)對照組 351.94±0.3438.2(26/68)60.0(21/35)4.8(1/21)45.7(16/35)8.6(3/35)37.1(13/35)

組 別單胎活產(chǎn)數(shù)單胎新生兒出生體重(g)分娩方式陰道分娩率剖宮產(chǎn)率單角子宮組33 510±92100.0(3/3)0(0/3)對照組 133 294±52730.8(4/13)69.2(9/13)

討 論

先天性子宮畸形通常是由于胚胎在孕6～18周時雙側(cè)副中腎管發(fā)育、融合或吸收異常所致，為常見的女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常。不同階段、不同程度的發(fā)育或融合、吸收障礙可導(dǎo)致不同類型的子宮畸形[6]，1988年美國生育協(xié)會將子宮畸形分為7類[7]：子宮發(fā)育不全、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮和乙烯雌酚相關(guān)子宮畸形。有文獻報道最常見的子宮畸形類型為縱隔子宮(37.1%)和雙子宮(24.2%)。雙角子宮、弓形子宮、單角子宮分別占10.3%、15.5%、12.9%[8]。多數(shù)研究認(rèn)為，不孕人群中子宮畸形發(fā)病率顯著增高，但子宮畸形本身是否導(dǎo)致不孕，一直存在爭議。所有類型中單角子宮和雙角子宮的不孕癥發(fā)生概率高于其他子宮畸形類型[9]。

約有74%～90%單角子宮合并殘角子宮，如果合并具有正常子宮內(nèi)膜的殘角子宮，并與正常宮腔不相通，則很容易造成經(jīng)血殘留，導(dǎo)致痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥等，進而導(dǎo)致不孕。如與單角子宮相通的殘角子宮發(fā)生妊娠，將給孕婦帶來極大的風(fēng)險，需行殘角子宮切除術(shù)。因此子宮畸形患者在IVF前需要進行三維超聲和宮腔鏡檢查，明確子宮畸形類型和宮腔形態(tài)，充分評估官腔容積，必要時行手術(shù)治療[6，10]。

本研究中單角子宮組和正常對照組的促排卵情況和胚胎培養(yǎng)結(jié)果沒有顯著差異，與既往研究結(jié)果一致[3，11]，說明子宮畸形并不影響卵巢的反應(yīng)和胚胎的實驗室結(jié)果。

有文獻報道，與子宮正常的婦女相比，單角子宮的IVF-ET治療結(jié)局效果較差，妊娠率和活產(chǎn)率均較低[3，11-14]，但是在本研究中，單角子宮組的妊娠率和活產(chǎn)率雖均低于正常對照組(分別為33.3% vs. 60.0%、33.3% vs. 45.7%)，但并無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡苁潜狙芯考{入的研究組病例太少，雖然采用了適合小樣本量研究的個體匹配方法來匹配正常對照組，但還是無法避免偏倚。文獻報道不同類型的單角子宮活產(chǎn)率不同[15]，單角子宮宮腔與殘角相通者活產(chǎn)率為15%，殘角與宮腔不相通者為28%，殘角為實體者為35%。本研究中因為缺乏患者子宮畸形更加詳細的資料而無法對患者所屬的單角子宮類型進行分類，一定程度上也會影響研究結(jié)果，使本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果出現(xiàn)差異。所以，積攢更多的單角子宮IVF-ET病例，并收集更詳細的患者資料信息，獲得更加全面的比較結(jié)果是今后的努力方向。

有文獻報道了自然受孕或通過IVF-ET受孕后單角子宮與流產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)[11-13，15-16]，可能因為單角子宮的神經(jīng)分布不均勻易發(fā)生子宮不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致流產(chǎn)[10]。單角子宮也與不良產(chǎn)科和新生兒結(jié)局相關(guān)，包括早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限、胎位異常和圍產(chǎn)期死亡等，可能的原因有子宮肌肉質(zhì)量減少、子宮血管異常、子宮肌內(nèi)血液循環(huán)障礙和子宮腔縮小[2，9，17-18]。本研究中單角子宮組的3例妊娠婦女均未流產(chǎn)，且通過陰道分娩順利獲得活產(chǎn)，而且出生體重并沒出現(xiàn)明顯降低，可能與醫(yī)生和患者雙方在基于先天畸形子宮養(yǎng)育胎兒過程中更加小心在意有關(guān)。新生兒出生后檢查均正常，無明顯出生缺陷。

多胎妊娠為IVF-ET中常見的并發(fā)癥，而對于單角子宮患者來說，多胎妊娠所承受的風(fēng)險比正常子宮婦女的風(fēng)險更大，所以在胚胎移植時理論上應(yīng)盡量選擇單胚胎移植，降低多胎妊娠的可能。本研究中單角子宮組每周期移植胚胎數(shù)低于對照組(1.78 vs. 1.94)，也是臨床醫(yī)生為了降低多胎妊娠的可能而盡量建議單角子宮患者單胚胎移植。本研究中單角子宮組的3例妊娠雖然移植胚胎數(shù)都為2枚，但是種植和持續(xù)妊娠均為單胎，這3例最后都獲得了足月陰道分娩的活產(chǎn)，一定程度上也得益于單胎妊娠。

綜上所述，單角子宮不影響促排卵的卵巢反應(yīng)和胚胎學(xué)結(jié)果，行IVF-ET治療合并單角子宮患者的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率一定程度上可能與子宮正常的不孕患者沒有明顯差別，但減少單角子宮患者的移植胚胎數(shù)、良好的孕期養(yǎng)育，有助于獲得滿意的妊娠結(jié)局。