張榮　張向東

【摘 要】 趙明宇主任醫(yī)師提出特色鮮明的平樂正骨“筋滯骨錯”理論體系，該體系以筋為先、以衡為用，強(qiáng)調(diào)筋骨失衡在疾病發(fā)展中的重要性，并針對病因病機(jī)提出具有針對性的以手法為主的綜合性治療，經(jīng)過臨床不斷實踐探索，目前以該理論指導(dǎo)治療粘連期肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效較好。從“筋滯骨錯”理論體系對肩關(guān)節(jié)周圍炎病因病機(jī)、診斷的認(rèn)識及理論指導(dǎo)治療的優(yōu)勢等方面著重介紹。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)周圍炎;粘連期;筋滯骨錯;診療思維;趙明宇

趙明宇主任醫(yī)師為河南省洛陽正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科科主任，河南省中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)會委員，河南省中醫(yī)外科專業(yè)學(xué)會委員。擅長運(yùn)用傳統(tǒng)手法結(jié)合現(xiàn)代整脊技術(shù)、針灸、中藥及小針刀治療頸肩腰腿疼疾病，經(jīng)驗豐富，療效突出。

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎（periarthritis of shoulder），是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥，主要涉及關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及滑囊等部位。中醫(yī)學(xué)無肩周炎之稱，但有“肩凝癥”“五十肩”“凍結(jié)肩”“肩痹”等的記載，與西醫(yī)學(xué)中肩周炎極為相似，而西醫(yī)學(xué)的肩周炎亦歸屬于此范疇。其病理變化可分為疼痛期及粘連期，疼痛期早期表現(xiàn)以疼痛為主，中后期即粘連期以活動受限為主，日常生活受影響，如穿衣受限、夜間睡眠不佳、患側(cè)肩部怕冷等。目前對于肩周炎的認(rèn)識主要在于肩關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生所導(dǎo)致的肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊的粘連。趙明宇主任醫(yī)師以筋滯骨錯理論為指導(dǎo)，采用以筋滯骨錯手法為主的綜合療法治療粘連期肩周炎，取得較好的臨床療效。筆者總結(jié)趙明宇主任醫(yī)師治療粘連期肩周炎的臨床診療思維，以供各位同道借鑒。

1 筋滯骨錯理論對肩周炎病因病機(jī)的認(rèn)識

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，各骨骼之間通過韌帶等軟組織連接形成的關(guān)節(jié)為肩關(guān)節(jié)的活動度及與胸廓的位置結(jié)構(gòu)提供了重要基礎(chǔ)[1]。目前肩周炎的具體病理機(jī)制尚不明確，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因在于年老肝腎虧損、氣血虧虛、外感風(fēng)寒濕邪、跌仆外傷等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“男子七八肝氣衰，筋不能動，又云今五臟皆衰，筋骨解墮……肝主筋，腎主骨，年老肝腎虧虛則筋不能束骨且骨骼不堅;氣血虧虛則筋肉不榮、痿軟無力?！薄端貑枴庋ㄕ撈吩唬骸叭庵髸楣?，肉之小會為谿……積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷內(nèi)縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁?！蓖飧酗L(fēng)寒濕邪及外傷則導(dǎo)致局部氣血凝滯，筋脈拘攣，在內(nèi)表現(xiàn)為骨痹，在外表現(xiàn)為肌膚不仁。趙明宇主任醫(yī)師認(rèn)為，筋骨之間的關(guān)系如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！苯蠲}均為五體之一，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)，筋的主要功能是約束骨骼并帶動骨的運(yùn)動，正如《說文解字》中說：“筋，肉之力也?！倍侵饕鹬位虮Ｗo(hù)作用。骨骼在筋的牽引帶動下進(jìn)行屈伸運(yùn)動，而筋在骨骼的支撐下共同完成機(jī)體的活動，筋骨共同維持機(jī)體的正常生理活動[2]。

筋滯骨錯理論是平樂正骨學(xué)的重要思想結(jié)晶，是對“筋出槽、骨錯縫”等經(jīng)典理論的發(fā)展和升華。該理論認(rèn)為，頸肩腰腿痛的主要病因病機(jī)乃筋滯與骨錯，即筋骨本身或及其周圍組織出現(xiàn)的病理變化所導(dǎo)致的局部或全身筋骨空間結(jié)構(gòu)、生理功能異常[3-4]。筋骨相互為用，筋骨平衡是維持人體正常生理功能的基礎(chǔ)[5]。筋滯乃筋不通順，失去正常束骨和利機(jī)關(guān)的功能，如筋急、筋縱、筋弛、筋攣等，骨錯即骨縫錯亂、脫位[4]，對筋的支撐和對內(nèi)臟的保護(hù)作用失調(diào)。該理論強(qiáng)調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中應(yīng)重視筋的異常，因頸肩腰腿痛的最初表現(xiàn)基本以筋的異常為主，而隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)骨錯，筋滯與骨錯又互為因果。該理論的辨證思維強(qiáng)調(diào)從整體與局部、動靜的有機(jī)結(jié)合及功能結(jié)構(gòu)的統(tǒng)籌兼顧來分析疾病的發(fā)生與治療[6]。該理論要求做到三個平衡：形態(tài)平衡、結(jié)構(gòu)平衡、功能平衡[7]。肩周炎的發(fā)病由功能失衡逐漸發(fā)展到結(jié)構(gòu)失衡、形態(tài)失衡，即其主要病變是由筋傷、筋急、筋攣等筋滯逐漸發(fā)展為骨錯，進(jìn)一步引起氣血不通、氣滯血瘀。功能與結(jié)構(gòu)是對立統(tǒng)一的矛盾體[6]，在肩周炎的不同發(fā)病階段中，結(jié)構(gòu)與功能不斷相互適應(yīng)，在動態(tài)中形成新的病態(tài)的筋骨平衡，疾病嚴(yán)重階段局部肌肉萎縮，為保持身體整體平衡而出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。

2 筋滯骨錯理論對肩周炎診斷的新認(rèn)識

一般來說，肩周炎由于關(guān)節(jié)本身及周圍軟組織的退行性病變和（或）出現(xiàn)慢性無菌性炎癥出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織痙攣、疼痛、粘連即“筋滯”，X線檢查早期無異常，日久可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊攣縮，或肩袖等的鈣化[8]。外傷及頸椎病所導(dǎo)致的肩周炎，是由支配肩關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動的神經(jīng)、血管等及頸椎或肩部骨骼骨質(zhì)增生導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織發(fā)生病變，如神經(jīng)卡壓、炎癥因子等造成肩關(guān)節(jié)疼痛或活動受限，兩者互為因果[9]，是“筋滯”與“骨錯”相互影響的體現(xiàn)。筋滯骨錯理論認(rèn)為，筋的異常是疾病的主要矛盾，而其主要表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能的異常[4]，故在疾病的診斷中應(yīng)重視對筋骨的檢查。趙明宇主任醫(yī)師結(jié)合該理論動靜結(jié)合及整體與局部觀念來分析，認(rèn)為疾病階段性發(fā)展?fàn)顟B(tài)中機(jī)體平衡是不斷變化的，結(jié)構(gòu)與功能的平衡是動態(tài)平衡。如肩周炎初期的筋滯，通過視診、觸診、問診或者X線、MRI等檢查對疾病的程度進(jìn)行判斷，再發(fā)展到后期出現(xiàn)活動受限時，除了體格檢查外也應(yīng)考慮肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及頸椎病等脊柱相關(guān)疾病是否影響到肩關(guān)節(jié)的活動而出現(xiàn)骨錯，其中應(yīng)格外注重體格檢查中的觸診。手摸心會是中醫(yī)骨傷科中醫(yī)師治療手法的基本要求，以手按之可知筋滯程度，如條索、結(jié)節(jié)、痛覺、溫覺等情況[10]，隨手下感覺及患者反應(yīng)進(jìn)一步辨別是否有肩關(guān)節(jié)周圍力線改變的骨錯之象，在后期治療中手摸心會也十分重要。

3 筋滯骨錯理論指導(dǎo)肩周炎治療

筋滯骨錯理論體系有三大治療原則[4]：中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合;整體辨證與局部辨證相結(jié)合;以筋為先，以衡為用。趙明宇主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)治療上采取以筋滯骨錯手法為主的綜合治療。筋滯骨錯手法又分為治筋及治骨兩種手法。趙明宇主任醫(yī)師常規(guī)治療粘連期肩周炎是在規(guī)范使用中藥熏洗、中藥塌漬、溫針灸等的基礎(chǔ)上，結(jié)合筋滯骨錯手法及肩部功能鍛煉綜合治療，治療過程持續(xù)2周左右。筋滯骨錯手法具體操作如下：先對肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織進(jìn)行治筋之法，通過點(diǎn)按頸肩周圍相關(guān)穴位如風(fēng)池、頸百勞、肩井、肩髎、肩髃、天宗，再以?法、拿法放松頸肩部斜方肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、胸鎖乳突肌、菱形肌、背闊肌等肌肉的起止點(diǎn)及肌腹，待頸肩背部肌肉酸沉?xí)r，再以治骨手法如“提拉推頂”“定點(diǎn)彈壓”等正骨手法以糾正肩胛胸壁等處小關(guān)節(jié)的“骨錯”，以彈響為度，最后再結(jié)合抖法、搖法、彈撥法等調(diào)筋，對肱二頭肌長頭腱重點(diǎn)處理，以處理肩周炎的“筋滯”。

趙明宇主任醫(yī)師以筋滯骨錯理論為指導(dǎo)的治療特色在于以下方面：首先，認(rèn)為本病是機(jī)體失平衡的表現(xiàn)，治療即恢復(fù)平衡，在運(yùn)動狀態(tài)中尋找平衡，更注重動態(tài)平衡，這是在動態(tài)手法中調(diào)筋的含義，即以衡為用;其次，治療中筋骨并重以筋為先，輔以糾正骨錯，通過各種理筋手法以使筋歸槽，為糾正骨錯做鋪墊;最后，將整體辨證與局部辨證的思想融入到治療中，不僅對局部筋滯處理，還考慮到頸椎、胸椎等的骨錯對肩關(guān)節(jié)活動的影響，輔以對整體的調(diào)節(jié)。對肱二頭肌長頭腱的處理，是同時對肱骨頭向前滑移空間的恢復(fù)[11]。過程中筋骨并重，標(biāo)本兼治，通過調(diào)整機(jī)體的動力性結(jié)構(gòu)與靜力性結(jié)構(gòu)以恢復(fù)機(jī)體動態(tài)平衡，達(dá)到筋復(fù)柔、骨復(fù)正目的。臨床中趙明宇主任醫(yī)師用此法治療凍結(jié)肩患者，與以傳統(tǒng)推拿手法為主的綜合治療作比較，能夠改善脊柱及肩關(guān)節(jié)上肢的正常生物力線，恢復(fù)肌肉骨骼系統(tǒng)的正常功能，在疼痛的改善及肩關(guān)節(jié)活動度、外形及患者的生活能力等方面的評定均較高，且遠(yuǎn)期效果更好[11]。

4 結(jié) 語

肩周炎臨床發(fā)病率較高，給中老年人群的生活及工作帶來不便，甚至對患者心理造成影響，故目前對肩周炎的有效治療在提升國民健康中有著十分重要的意義。筋滯骨錯手法為主的綜合治療中，手法是趙明宇主任醫(yī)師治療粘連期肩周炎的關(guān)鍵。趙明宇主任醫(yī)師提出獨(dú)具特色的筋滯骨錯理論體系，擷各家所長，并有著獨(dú)特的哲學(xué)觀、平衡觀及診治體系，相信經(jīng)過更多的臨床運(yùn)用會證明其是骨傷科頸肩腰腿痛保守治療的一種有效方法。

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收稿日期：2019-03-18;修回日期：2019-05-08