呂 政

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012）

一、引言

由于人民生活水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，我國人口死亡率大幅度下降，人口出生率明顯上升，占世界總?cè)丝诖蠹s1/5的中國正經(jīng)歷著全球歷史上規(guī)模最大、速度最快的人口老齡化進(jìn)程。根據(jù)2017年底數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口達(dá)24090萬人，占總?cè)丝诖蠹s1/5，其中65歲以上老年人口1.58億，超過人口總數(shù)的1/10。我國作為世界上唯一一個(gè)老年人口超過2億的國家，十年內(nèi)，老年人口總數(shù)，特別是65歲以上老年人口已保持年平均5%的高連續(xù)增長。而由于我國長期的計(jì)劃生育政策導(dǎo)致的家庭結(jié)構(gòu)模式大多數(shù)為典型的421家庭，即四位父母，一對夫妻，一個(gè)孩子，越來越趨于小型化的家庭結(jié)構(gòu)意味著兩個(gè)子女要承擔(dān)贍養(yǎng)四個(gè)老人的義務(wù)，這無形中加重了家庭成員的代際支持壓力[1]。我國典型的小型家庭結(jié)構(gòu)也使傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老越來越難以實(shí)現(xiàn)，這不僅產(chǎn)生了很大部分的空巢老人，使老年人晚年生活寂寞孤獨(dú)感增強(qiáng)，也對患病老年人、特別是失能老人的照料方面產(chǎn)生負(fù)面影響。目前，我國已經(jīng)基本建成全民醫(yī)療保障體系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)確實(shí)減輕了老年人在醫(yī)療方面的自付經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對患病老人、失能老人的長期護(hù)理工作仍面臨著許多問題亟待解決。

二、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的背景及內(nèi)容

（一）制度出臺(tái)背景

日本是人口老齡化最嚴(yán)重的國家，在這個(gè)總?cè)丝?.3億的小島國上，65歲以上老齡人口已占總?cè)丝诘?6%，，換言之，平均每四個(gè)人中就有一位老年人。而隨著日本生育人口逐年下降的趨勢下，預(yù)計(jì)在2060年日本老齡人口將達(dá)到總?cè)丝诘?9.9%[2]。日本“老齡少子化”的趨勢下，小型家庭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致了傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能的不斷弱化，子女繁重的工作和生活壓力不僅造成子女對老年人的經(jīng)濟(jì)支持需求的反向增加，也弱化了其對老年人精神慰藉和生活照料的能力。

好在日本很早就意識(shí)到養(yǎng)老問題的嚴(yán)峻性，為了緩解政府對于醫(yī)療資源配置方面的資金壓力，以及家庭結(jié)構(gòu)化帶來的老年人的護(hù)理需求不斷增長的問題，日本于2000年4月1日正式開始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)法案，并不斷致力于改進(jìn)和完善社會(huì)化的長期護(hù)理保險(xiǎn)-介護(hù)保險(xiǎn)制度。

（二）主要內(nèi)容

1.介護(hù)保險(xiǎn)制度概要

介護(hù)保險(xiǎn)制度主要是以老年人自立援助為原則制定的，并且以國家與全民公平共同承擔(dān)的方式，實(shí)行對老年人的生活照料的一種強(qiáng)制性的制度[3]。《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定40歲以上人員必須繳納介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)具體年齡將繳納對象分為第一類參保人（65歲以上）和第二類參保人（40歲-64歲）。第一類參保人在需要介護(hù)服務(wù)時(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格的審核流程（見圖1）可以享受對應(yīng)的介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)，第二類參保人在患有早老性癡呆癥、帕金森綜合征等15種疾病時(shí)，才可以享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。護(hù)理服務(wù)及援助事業(yè)的項(xiàng)目由居家護(hù)理服務(wù)和設(shè)施護(hù)理服務(wù)兩部分組成，主要以居家護(hù)理服務(wù)為主，設(shè)施護(hù)理服務(wù)為輔[4]。居家護(hù)理服務(wù)主要指：日間照料、日間看護(hù)、日間洗浴、日間康復(fù)與居家醫(yī)療管理指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目；設(shè)施服務(wù)主要指：介護(hù)老人福利型設(shè)施、介護(hù)老人保健型設(shè)施與介護(hù)療養(yǎng)醫(yī)療型設(shè)施[4]。詳情見表1。

表1 日本護(hù)理保險(xiǎn)居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容

2.介護(hù)保險(xiǎn)資金來源

日本介護(hù)保險(xiǎn)的資金籌措采取“稅收+保費(fèi)”的形式（見圖1），國家負(fù)擔(dān)50%，個(gè)人繳納保費(fèi)占50%。國家負(fù)擔(dān)部分，一般為中央政府財(cái)政承擔(dān)25%，都道府承擔(dān)12.5%，市町村承擔(dān)12.5%；個(gè)人繳納部分由65歲以上的第一參保人承擔(dān)保費(fèi)的21%，40歲至 64歲的第二參保人承擔(dān)保費(fèi)的29%。這種共同分?jǐn)偟谋ｋU(xiǎn)模式不僅保證了介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)源的長期性和穩(wěn)定性，也防止了醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的過度消耗[2]。

圖1 介護(hù)保險(xiǎn)制度資金構(gòu)成

三、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行成果評價(jià)

（一）日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的成效

1.接受保險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)上升，自付比例下降

據(jù)日本厚生省數(shù)據(jù)顯示，自2000年至今，日本介護(hù)保險(xiǎn)已深入民心，截止至2014年第一參保人數(shù)為3302萬人 （年均增長率為2.7%），占總?cè)丝跀?shù)的26%，第二參保人數(shù)達(dá)到4220萬人，獲得護(hù)理認(rèn)定的人數(shù)為606萬人 （年增長率為6.21%）[5]。在介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)普及的同時(shí)，日本政府通過一系列特殊項(xiàng)目制度對低收入困難群體實(shí)施減免措施，將受益者自付比例從2000年的10.6%逐年下降至7.2%[6]。這一措施進(jìn)一步將國民生活的第一大重?fù)?dān)——老年人壓力通過國家政策的實(shí)施和完善分?jǐn)偨o了所有參與方。

2.有效控制醫(yī)療資金過度消耗

據(jù)日本相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自2000年日本實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度以來，護(hù)理給付額從2000年的32806億日元增長到2014年的91896億日元，增長了1.8倍，且護(hù)理給付額占社會(huì)保障總給付額的比重及其占GDP的比重均成上升趨勢。其中，預(yù)防服務(wù)給付額從2000年的842億日元增長到2014年的5066億日元，增長了5倍多，由此可見，預(yù)防服務(wù)給付額的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于護(hù)理服務(wù)給付額，這也反映出了日本介護(hù)保險(xiǎn)制度更加注重預(yù)防服務(wù)，將居民的健康狀況放在第一位，也從側(cè)面控制住老年人晚期醫(yī)療資金的大量支出和醫(yī)療服務(wù)的過度使用，提前控制住成本。

3.減輕了家庭照顧老年人的負(fù)擔(dān)

日本市町村自2005年開始推行社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，并在2012年進(jìn)行改革，普遍建立社區(qū)服務(wù)支援中心，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和預(yù)防護(hù)理服務(wù)帶給居家養(yǎng)老的老年人。據(jù)日本統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì)2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%-90%的老年人對自己目前的生活方式感到滿意。介護(hù)保險(xiǎn)制度強(qiáng)化了社區(qū)的作用，雖然提倡了居家養(yǎng)老，但并未因此增重家屬護(hù)理老年人的負(fù)擔(dān)，相反地減輕了家庭負(fù)擔(dān)，特別是失能老人和癡呆老人家屬的負(fù)擔(dān)。

4.帶動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

日本在建設(shè)和完善介護(hù)保險(xiǎn)制度的過程中，非常注重?fù)Q位思考，致力于研究如何更好地為老年人提供便利。例如，護(hù)理服務(wù)的提供水平、居室的設(shè)計(jì)、衛(wèi)浴的設(shè)計(jì)、餐飲的配備等都在日本政府考慮之中，并交給專業(yè)的公司來操作。于是，一條完整的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)正在此制度的推動(dòng)下迅速發(fā)展起來。NODA株式會(huì)社專門為老年人研制出防滑、且有緩沖作用的地板，防止老年人因骨質(zhì)疏松意外摔倒造成骨折；HASHIMATO株式會(huì)社聯(lián)合數(shù)家企業(yè)共同研發(fā)出目前世界上最輕便的輪椅；YAMASHITA株式會(huì)社依托介護(hù)保險(xiǎn)制度中可以負(fù)擔(dān)老年人對介護(hù)用具的租賃和購買部分，專門從事介護(hù)用具租賃和銷售，老年人可以根據(jù)身體狀況的變化自由更換介護(hù)工具，并可以使用昂貴的高性能的用具，出現(xiàn)故障時(shí)可迅速得到維修等；Well Be株式會(huì)社針對牙齒不好的老年人專門研發(fā)出了軟食，并獲得了“2011年日本新事業(yè)創(chuàng)新全國最優(yōu)秀獎(jiǎng)”[2]。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度自出臺(tái)以來經(jīng)過不斷的改革和完善，不僅為老年人及其家屬提供了人性化、多樣化的護(hù)理服務(wù)和預(yù)防服務(wù)，控制住了醫(yī)療資金的成本，并抵抗住了經(jīng)濟(jì)蕭條帶來的負(fù)面影響，帶動(dòng)了新型產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展。

（二）日本介護(hù)保險(xiǎn)制度面臨的挑戰(zhàn)

1.政府財(cái)政支持不足

20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)以來，日本經(jīng)濟(jì)進(jìn)入萎靡不振的停滯期，大量企業(yè)倒閉，政府財(cái)政收入減少，公共債務(wù)危機(jī)加重，政府已經(jīng)無法負(fù)擔(dān)更多的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。為了實(shí)現(xiàn)介護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，改變財(cái)政投入偏低的狀況，日本政府開始為政府財(cái)源問題引入“開源節(jié)流”方法。日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)的趙月紅博士表示，由于老齡化進(jìn)程加快，政府的財(cái)源日益緊張，新的法案將從2018年起將介護(hù)服務(wù)費(fèi)用的個(gè)人支出部分提高到30%[7]。

2.專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍縮減

據(jù)日本《平成28年度介護(hù)從事者待遇狀況調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，2016年日本全職介護(hù)職員人數(shù)從2015年的1977人，下降到2016年的1842人，逐年減少的趨勢意味著每名護(hù)理職員對應(yīng)服務(wù)7-8名老人，強(qiáng)大的工作強(qiáng)度以及較低的工資水平促使介護(hù)職員的高離職率[10]。雖然為了改善長期護(hù)理行業(yè)低迷的狀況，日本政府在2008年分別和菲律賓、印度尼西亞簽訂了國家間引進(jìn)護(hù)士協(xié)議，希望以此增加日本介護(hù)護(hù)理人員數(shù)量，并于2009年將護(hù)理人員的報(bào)酬提高了3%，但依然改變不了護(hù)理人員嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀。而護(hù)理人員的不足則直接阻礙了日本長期護(hù)理事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展[7]。

四、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度對我國養(yǎng)老保險(xiǎn)的啟示

（一）建立具有法律保障的老年護(hù)理體系

目前我國人口老齡化不斷加重、經(jīng)濟(jì)增長速度減緩、社會(huì)保險(xiǎn)體系不斷完善中的狀況與20世紀(jì)70年代至80年代的日本很相似[6]，而我國特有的“老少城鄉(xiāng)分離”以及人均收入水平較低的困難，更需要政府盡快推出老年護(hù)理保險(xiǎn)法律法規(guī)為長期護(hù)理制度的制定及實(shí)施提供法律依據(jù)[10]。2011年7月1日我國推出《社會(huì)保險(xiǎn)法》，以及2015年1月印發(fā)的《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，進(jìn)一步完善了我國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，形成了覆蓋全社會(huì)的養(yǎng)老保障體系，但是面對老齡化現(xiàn)象日趨顯著，養(yǎng)老保險(xiǎn)對于老年人，特別是失能老人的長期護(hù)理方面仍存在缺口。因此，像日本制定《介護(hù)保險(xiǎn)法》和不斷改革完善保證護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，我國需要制定長期護(hù)理保險(xiǎn)法，將老年人納入?yún)⒈Ｕ叻懂爟?nèi)，并確定護(hù)理服務(wù)的申請及審核流程，再結(jié)合我國國情對長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌措進(jìn)行具體規(guī)劃，保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施和可持續(xù)性發(fā)展[5]。

（二）建立多方籌資運(yùn)作機(jī)制

老齡化人口數(shù)量持續(xù)快速上漲的另一影響就是老年人對于養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求也將隨之快速增長，這也勢必會(huì)出現(xiàn)人口老齡化越高時(shí)期政府財(cái)政的財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)越重，如若我國無法像日本一樣強(qiáng)制居民購買介護(hù)保險(xiǎn)，那么可以換一個(gè)角度鼓勵(lì)居民自由繳納社會(huì)福祉稅、提高養(yǎng)老保險(xiǎn)額度或提高自付比例，實(shí)行多繳納多享受政策，一方面提高國家財(cái)政收入，緩解財(cái)政壓力；另一方面逐漸將長期護(hù)理理念深入人心，避免護(hù)理服務(wù)的濫用和浪費(fèi)。

（三）多方合作，建立更全面的服務(wù)體系

目前我國長期護(hù)理服務(wù)的提供方主要是 “以疾病為中心”醫(yī)院護(hù)理部和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（如療養(yǎng)院、護(hù)理所等機(jī)構(gòu)），并且商業(yè)保險(xiǎn)目前占我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要地位，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病需要長期護(hù)理時(shí)，保險(xiǎn)公司以定期領(lǐng)取護(hù)理保險(xiǎn)金模式給付投保人或被保險(xiǎn)人，不僅護(hù)理保險(xiǎn)金給付條件嚴(yán)苛，而且實(shí)際實(shí)施長期護(hù)理的困難并未解決。為迎接“以人的全面健康為中心”時(shí)代的到來，我國應(yīng)著手將政府、第三方醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合起來，協(xié)同合作，擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面，分?jǐn)傎Y金風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)質(zhì)量不高的難題，并引進(jìn)競爭激勵(lì)機(jī)制使各機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)者提供集資金、醫(yī)療、護(hù)理為一體的更優(yōu)質(zhì)的綜合性老年保障。

（四）增加社區(qū)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，重視預(yù)防服務(wù)

我國目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革根據(jù) “低水平，廣覆蓋”原則將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大，并使低收入人群也能享受基本醫(yī)療服務(wù)，但由于我國80%的醫(yī)療資源集中在20%的大城市，為解決以此產(chǎn)生的“看病難，看病貴”問題，我國推動(dòng)了城市社區(qū)醫(yī)療改革。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，全國只有部分城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[9]。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系雖在積極宣傳預(yù)防慢性疾病的項(xiàng)目，但收效甚微，大部分老年人將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)做日常體檢服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，我國可參考日本介護(hù)保險(xiǎn)制度中依托社區(qū)實(shí)施多樣化護(hù)理項(xiàng)目，不僅深入居民家庭提供預(yù)防服務(wù)，減輕醫(yī)療體系重負(fù)，緩解入住護(hù)理機(jī)構(gòu)給老人及其家屬帶來的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又為老年人，特別是與子女城鄉(xiāng)分離的空巢老人提供了精神慰藉，提升老年人晚年生活的幸福感。

（五）提高老年護(hù)理隊(duì)伍質(zhì)量

2011年底我國頒布了 《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》，并實(shí)行養(yǎng)老護(hù)理員執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證制度，但至今養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員不足100萬，持證上崗人數(shù)不足2萬，目前國內(nèi)專業(yè)老年護(hù)理人員缺口在千萬以上，尤其是針對失能老人的專業(yè)護(hù)理員更是稀缺。因此為有效緩解老年護(hù)理供需矛盾，必須大力發(fā)展專業(yè)化老年護(hù)理隊(duì)伍。一是與有著成熟經(jīng)驗(yàn)的老齡化發(fā)達(dá)國家合作，聯(lián)合開展長期護(hù)理人員的學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、職業(yè)教育的培訓(xùn)。二是在大中專院校增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，通過系統(tǒng)理論教學(xué)，和老年護(hù)理崗位實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)高質(zhì)量老年護(hù)理工作者[8]。三是通過提升護(hù)理人員的社會(huì)地位及工薪水平，尊重護(hù)理工作，關(guān)愛護(hù)理人員，形成社會(huì)認(rèn)同感，使廣大護(hù)理人員能安心工作，樂于奉獻(xiàn)。

五、結(jié)語

介護(hù)保險(xiǎn)制度作為日本社會(huì)保障體系的重要組成部分，不僅為老年人提供了多樣化的護(hù)理服務(wù)、減少了醫(yī)療資源的過度消耗、緩解了老齡化危機(jī)的同時(shí)，也為我國提供了寶貴的制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。目前，我國可以通過建立長期護(hù)理保險(xiǎn)法律法規(guī)，將長期護(hù)理保險(xiǎn)納入到社會(huì)保險(xiǎn)體系中來，社區(qū)護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合助推居家養(yǎng)老，同時(shí)提高居民預(yù)防慢性疾病的意識(shí)，重視專業(yè)護(hù)理人員的培養(yǎng)，相信未來長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同協(xié)作下完善起來，解決人口老齡化背景下老年人護(hù)理的難題。