劉文博，張建業(yè)，保積武，劉 震

作者單位:810000西寧市 青海省交通醫(yī)院普外科 (劉文博，張建業(yè)，保積武)；青海大學附屬醫(yī)院肝膽外科(劉震)

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，治療膽囊癌的主要手段為手術切除[2]。但是，由于對微小病灶的檢出很困難，往往導致術后患者預后較差。隨著精準治療時代的到來，在進行外科手術治療膽囊癌時，在保護肝臟的同時，發(fā)現(xiàn)微小病灶并徹底清除所有病灶為臨床醫(yī)師所追求的共同目標。因此，需要一種新的術中影像學檢測手段以準確地發(fā)現(xiàn)膽囊微小腫瘤病灶，指導醫(yī)師進行手術操作[3]。近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，術中超聲因其能夠準確定位腫瘤病灶、發(fā)現(xiàn)新病灶及準確地探查腫瘤與癌旁組織的關系而受到臨床醫(yī)師的廣泛應用。然而，超聲診斷技術對于直徑小于1 cm的腫瘤和深層病灶的檢出率較低，且在外科手術切除腫瘤過程中不能實時進行手術引導，對超聲診斷技術的應用造成了限制。吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長為840 nm左右的近紅外光[4]。由于其光學特性和生物安全性較好，已被臨床上逐漸應用于血管、淋巴系統(tǒng)、膽管造影和膽囊術中微小病灶的成像檢測[5，6]。相關研究結果顯示[7]，在癌癥患者術前靜脈注射吲哚菁綠，在手術中使用近紅外技術可以檢測到腫瘤細胞發(fā)出的熒光[8]。本研究前瞻性地收集了我院收治的行膽囊切除術治療的45例膽囊癌患者的臨床資料，探討了應用吲哚菁綠介導的近紅外光檢測技術在膽囊切除術中的應用，以期為臨床診治膽囊癌患者提供參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2016年1月～2018年1月我院收治的預行膽囊外科手術治療的45例膽囊癌患者作為研究對象。所有患者均經術后組織病理學檢查確診為膽囊癌，并符合《膽囊癌診斷和治療指南（2015年版）》的標準[9]。在45例膽囊癌患者中，男性33例（73.33%），女性12例（26.67%）；年齡36～65歲，平均年齡為（52.1±7.3）歲。BMI為（21.65±3.16）kg/m2。納入標準:（1）術前影像學檢查及病理學檢查診斷為膽囊癌；（2）患者腫瘤為單發(fā)，且未發(fā)生遠處轉移；（3）所有患者均接受吲哚菁綠熒光檢查；（4）符合腫瘤切除的手術指證。排除標準:（1）對吲哚菁綠或碘試劑過敏；（2）伴有甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥者；（3）近期應用影響吲哚菁綠攝取的藥物，如抗驚厥藥物、環(huán)丙烷等；（4）伴有其他部位惡性腫瘤者；（5）術前經化療、放療或其他治療者；（6）伴有精神疾病不能配合完成本研究者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 儀器與試劑 使用日本Olympus紅外相機作為熒光顯像設備，該設備配有便攜式手持手柄，手柄前端探頭整合了激發(fā)光源發(fā)射裝置和攝像裝置，并配備直徑10 mm的0°剛性腹腔鏡過濾器，可以從腹腔鏡的圖像切換呈近紅外成像，激發(fā)光源可發(fā)射高于800 nm的激發(fā)光，攝像裝置能夠接收吲哚菁綠分子受激發(fā)而發(fā)射的840 nm左右的近紅外光。通過數(shù)據(jù)線傳輸至制劑和電腦，通過軟件分析數(shù)據(jù)，獲取熒光圖像。用無菌袋套上探頭，關閉手術燈，保持探頭與膽囊表面30～50 cm，采集熒光信號。吲哚菁綠熒光顯像試劑為丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司產品。

1.3 手術和吲哚菁綠給藥方法 所有患者在全身麻醉下行膽囊切除術。于術前2～14 d，給予吲哚菁綠（0.5 mg·kg-1）靜脈注射，并行常規(guī)術前檢查、手術規(guī)劃及準備。手術時，（1）首先明確主要解剖標志之間關系，分離網膜粘連，確認膽總管、肝總管的走行，顯露Calot三角；（2）分離Calot三角，注意在膽囊頸下端與肝管之間的區(qū)域進行，遠離膽總管，切開入腹，離斷大囊管，進行腹腔探查；（2）根據(jù)術前影像學檢查和術中視觸診發(fā)現(xiàn)并確定膽囊解剖位置，分離膽囊管、膽囊血管，游離膽囊，采用熒光顯像技術對膽囊腫瘤部位進行實時可視化定位，觀察并記錄病灶在膽囊表面相應的區(qū)域是否有顯像；（3）在實施膽囊切除術過程中，對腫瘤病灶進行同步實時熒光顯像定位，引導術者切除膽囊腫瘤病灶；（4）將離體腫瘤病灶剖開并進行熒光實質成像及腫瘤周圍組織顯像；（5）將離體標本送檢，行常規(guī)病理學檢查。

1.4 隨訪 采用電話或復診方式對患者進行為期1年的隨訪觀察，常規(guī)行影像學檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，對服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前發(fā)現(xiàn)腫瘤的吲哚菁綠分子熒光影像學特征 在45例患者，術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)45個腫瘤，其中熒光顯像能夠在體表膽囊腫瘤相應投射區(qū)域顯示的腫瘤個數(shù)為37個（82.2%）；腫瘤深度為0.1～0.7 cm，平均為（0.4±0.2） cm；腫瘤直徑為 1.2～9.3 cm，平均為（6.3±2.1）cm；未顯現(xiàn)熒光的腫瘤8個，腫瘤深度為 0.9～2.8 cm，平均為（1.5±0.4） cm，腫瘤直徑為 1.4～7.6 cm，平均為（4.5±0.3）cm。顯現(xiàn)熒光與未顯現(xiàn)熒光的腫瘤深度（t=7.576，P＜0.001）和直徑（t=4.984，P＜0.001） 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） （圖 1）。

圖1 膽囊癌大體觀和熒光顯像檢查表現(xiàn)

2.2 離體膽囊癌組織ICG熒光顯像特點 將45例患者的離體腫瘤組織標本剖開，剖面均顯示出較強的熒光。其中23個高分化膽囊癌均為腫瘤實質顯像，14個中分化膽囊癌中有4個為腫瘤實質顯像，其余8個低分化膽囊癌均與腫瘤周圍組織顯像一致。

2.3 術后隨訪 術后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)死亡病例，其中7例（15.6%）患者腫瘤復發(fā)，復發(fā)時間為（9.4±1.3）個月，未復發(fā)患者38例（84.4%）。

3 討論

膽囊癌指發(fā)生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部和膽囊管)的惡性腫瘤，其預后較差，5 a生存率也較低，對患者健康構成威脅并嚴重影響患者的生活質量[10，11]。因此，早期診斷及早期根治性治療為決定治療效果和遠期預后的關鍵。在膽囊癌治療過程中，不斷進步的影像學技術在提高腫瘤的檢出率和切除率方面起到了重要作用。然而，影象學技術在發(fā)現(xiàn)及鑒別微小病灶方面存在不足，對深部病灶檢查較為困難。吲哚菁綠是一類近紅外染料，作為近紅外熒光染料在生命科學和生物醫(yī)學研究中具有重要的研究價值，是藥物研究中常用的熒光標記物[12]。吲哚菁綠作為醫(yī)學影像顯影劑應用于人體已經有50多年的歷史。吲哚菁綠經靜脈注射進入機體后迅速被肝臟攝取，數(shù)小時后幾乎全部代謝入膽道，因此當膽道部位出現(xiàn)病變時，相對于周圍正常組織，病灶處大量吲哚菁綠滯留而持續(xù)呈現(xiàn)熒光，進而可用于鑒別病灶組織。目前，針對吲哚菁綠介導的近紅外光檢測技術來檢測患者病灶及復發(fā)情況的研究相對較少[13]。因此，我們收集了45例預行膽囊外科手術治療的膽囊癌患者的臨床資料，分析了應用吲哚菁綠介導的近紅外光檢測技術在膽囊外科手術治療中的應用。

有研究結果表明[14]，吲哚菁綠熒光僅能穿透淺表的腫瘤組織，認為吲哚菁綠熒光僅能穿透5～10 mm的組織。本研究結果顯示，吲哚菁綠分子熒光顯像系統(tǒng)能顯示距肝表面較近的淺表腫瘤，而探測不到位置較深的腫瘤。因此，我們在應用時聯(lián)合光學技術在一定程度上增加了探測深度，但仍未達到理想的效果。因此，需進一步探索提高吲哚菁綠敏感度的方法。同時，該技術在膽囊表面能夠顯示大部分病灶，手術者可根據(jù)顯像范圍確定腫瘤位置及其切除范圍，表明熒光顯像技術在膽囊腫瘤切除術中確實能夠很好地使腫瘤可視化而幫助術者調整手術方式[15，16]。本研究結果表明利用吲哚菁綠引導手術切除后，癌腫組織已被完整切除，表明吲哚菁綠熒光顯像技術除了準確地顯示已知病灶在膽囊的位置，輔助判斷腫瘤與周圍膽囊組織的界線，還可以發(fā)現(xiàn)微小病灶，降低腫瘤漏檢率，提高完全切除腫瘤的機率[17]。以往研究顯示[18，19]，高分化和中分化膽囊癌細胞具有吲哚菁綠攝取功能，但由于組織內部結構紊亂或排泄通道蛋白表達異常而導致吲哚菁綠排泄障礙，影響了對吲哚菁綠的吸收。對于吲哚菁綠在癌旁組織的沉積，文獻未見明確解釋，但其沉積可能受到腫瘤膨脹性生長、壓迫周圍組織導致膽管堵塞進而引起染料滯留。本研究對離體腫瘤組織吲哚菁綠熒光顯像分析顯示，高分化和部分中分化癌腫剖面呈現(xiàn)腫瘤實質顯像，而大部分中分化和低分化癌腫則呈現(xiàn)腫瘤周邊組織的環(huán)狀顯像特點，與以往文獻報道一致[20]。同時，本研究對患者進行為期1年的隨訪觀察，研究結果顯示，未發(fā)現(xiàn)死亡病例，其中腫瘤復發(fā)率為15.6%。

綜上所述，吲哚菁綠介導的近紅外光顯像技術能夠顯示腫瘤位置，可探測到常規(guī)影響檢查而遺漏的病灶，有助于對病灶的清除。由于本研究樣本量相對較小，研究結果在一定程度上可能存在誤差。因此，下一步將加大樣本量，并進行多中心研究，進一步闡明吲哚菁綠介導的近紅外光檢測技術在膽囊切除術中的應用價值，還需要觀察吲哚菁綠引導下治療膽囊癌患者的預后情況，以深入分析應用吲哚菁綠指導手術的臨床應用價值。