張?jiān)品?，魏璦琳，黃進(jìn)，周傳力

作者單位:610041成都市第七人民醫(yī)院肝膽外科（張?jiān)品?，黃進(jìn)，周傳力）；四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院胰腺外科（魏璦琳）

門(mén)脈高壓癥是指門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻而使壓力持續(xù)升高導(dǎo)致的臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為脾臟腫大、腹水和門(mén)脈高壓性胃腸病等[1]。目前，在臨床上常用脾切除聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)和改良的Sugiura術(shù)等來(lái)治療門(mén)脈高壓癥，其中改良的Sugiura術(shù)為臨床上治療肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥的主導(dǎo)方法[2]，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在可以很好地維持門(mén)靜脈的入肝血流，并且在術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低，直接處理胃底賁門(mén)側(cè)支血管曲張可能引起的破裂出血，可以及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行止血[3]。本研究采用改良的Sugiura術(shù)治療了肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥患者，觀察了其療效及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月～2015年5月我院診治的肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥患者56例，男35例，女 21 例；年齡 30～70 歲，平均年齡為（42.8±10.6）歲。在術(shù)前均進(jìn)行CT檢查和胃鏡檢查證實(shí)有中、重度食管胃底靜脈曲張，參考2000年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估食管下端靜脈曲張程度。其中乙型肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化16例。肝功能Child-Pugh A級(jí)24例，B級(jí)32例。本組患者26例有1次或1次以上消化道出血病史，近3周內(nèi)有消化道出血病史者6例。排除肝癌、肝功能Child-Pugh C級(jí)或存在門(mén)靜脈栓子患者?；颊呒捌浼覍偻饨邮躍ugiura術(shù)治療，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 術(shù)前采取內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到改善的前提條件下實(shí)施改良的Sugiura術(shù)。行氣管插管，全身麻醉。取左側(cè)肋緣下切口，實(shí)施脾臟切除，切斷胃短動(dòng)脈、結(jié)扎胃冠狀靜脈及其胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下靜脈，切斷食道下段約5～7 cm的血液供應(yīng)，之后在胃底部大彎側(cè)切開(kāi)胃壁約3 cm的切口，經(jīng)此切口放置25號(hào)或28號(hào)慣性胃腸吻合器，在賁門(mén)上5 cm處切斷食管，行食管胃底端側(cè)吻合，退出吻合器，用閉合器關(guān)閉胃底部的切口和賁門(mén)。在術(shù)后，給予患者預(yù)防感染、抑酸、止血和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，根據(jù)血漿蛋白和有無(wú)腹水情況，給予血漿或者白蛋白和利尿劑，防治肝性腦病。監(jiān)測(cè)血小板（PLT）變化，當(dāng)PLT計(jì)數(shù)≥600×109/L時(shí)，則給予潘生丁和阿司匹林抗凝治療，防止血栓形成,直至PLT計(jì)數(shù)降至正常范圍。

1.3 超聲檢查 使用LOGIQ9超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）測(cè)量門(mén)靜脈血流量（PVF）、肝動(dòng)脈血流（HAF）和肝總血流量（THF）。測(cè)量前，患者禁食6 h，患者取仰臥位，選擇吸氣初屏氣開(kāi)始檢測(cè)，仔細(xì)觀察門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈圖像的變化，使多普勒超聲診斷儀的探頭與血管血流夾角小于60°時(shí)取樣，獲得血管內(nèi)的血流頻譜，同時(shí)判定血液方向。獲得血流平均流速（V）及門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈內(nèi)徑（d），根據(jù)公式（πd2×V×15）計(jì)算出門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈每分鐘血流量，兩者之和即為T(mén)HF。

1.4 吲哚靛青綠 15 min儲(chǔ)留率（ICG-R15）和有效肝血流（EHBF）測(cè)定 患者經(jīng)過(guò)禁食12 h，于次日上午9：00空腹臥床檢測(cè)。給予吲哚靛青綠（日本第一制藥株式會(huì)社）0.5 mg·kg-1加入滅菌注射用水溶解，自肘正中靜脈注射，15 s內(nèi)完成，使用DDG-3300K型肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)儀檢測(cè)ICG-R15和EHBF。自由門(mén)靜脈壓（FPP）測(cè)量：采取玻璃管水柱法在腋中線平面為基線測(cè)量。取開(kāi)腹前和關(guān)腹后測(cè)量值的平均值作為最終測(cè)量值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用獨(dú)立樣本 x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)或獨(dú)立資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 經(jīng)過(guò)改良的Sugiura術(shù)治療，本組56例患者手術(shù)成功。10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染和胸腔積液4例，切口感染2例，門(mén)靜脈血栓形成5例，吻合口狹窄4例，胃瘺1例。經(jīng)充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、補(bǔ)充白蛋白或輸注血漿等對(duì)癥支持治療，病情逐步緩解或痊愈；3例患者死亡，分別在術(shù)后12個(gè)月、15個(gè)月和26個(gè)月死于肝功能衰竭。

2.2 手術(shù)前后患者 FPP、ICGR15和門(mén)脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較 術(shù)后患者FPP、EHBF、THF和PVF水平均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月患者THF水平顯著高于術(shù)后，術(shù)后HAF水平顯著高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后患者ICGR15水平變化的差異顯著（P＜0.05，表 1）。

表1 56例患者手術(shù)前后FPP、ICGR15和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）變化比較

表1 56例患者手術(shù)前后FPP、ICGR15和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）變化比較

與術(shù)前比，①P＜0.05；與術(shù)后比，②P＜0.05

FPP（cmH2O） ICGR15（%） EHBF（ml/min） 門(mén)靜脈內(nèi)徑（cm） THF（ml/min） PVF（ml/min） HAF（ml/min）術(shù)前 32.5±5.0 19.3±5.5 0.7±0.3 1.5±0.1 1891.0±392.1 1523.1±291.1 368.1±139.1術(shù)后 21.3±3.4① 22.7±7.9① 0.5±0.1① 1.4±0.2 1481.1±354.0① 1046.1±258.0① 435.0±142.1①術(shù)后 3 m - 18.5±4.6 0.5±0.3① 1.4±0.2 1574.1±326.0①② 1131.0±304.1① 443.0±183.1①

2.3 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化比較 在術(shù)后1 m和3 m，患者血清白蛋白水平大幅升高，與術(shù)前比，差異顯著（P＜0.05，表 2）。

表2 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)（±s）變化比較

表2 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)（±s）變化比較

與術(shù)前比，①P＜0.05；與術(shù)后 1 m比，②P＜0.05

TBIL（μmol/L） Alb（g/L） ALT（U/L）術(shù)前 23.5±14.7 31.8±1.7 59.4±21.0術(shù)后 1 m 21.4±9.5 35.2±2.3① 43.6±15.6①術(shù)后 3 m 18.8±5.1 36.8±1.7① 34.8±10.3①②

2.4 手術(shù)前后血常規(guī)變化情況 見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后血細(xì)胞和血紅蛋白水平（±s）變化比較

表3 手術(shù)前后血細(xì)胞和血紅蛋白水平（±s）變化比較

與術(shù)前比，①P＜0.05；與術(shù)后 1 m比，②P＜0.05

Hb（g/l） PLT（×109/l） WBC（×109/l）術(shù)前 108.5±10.2 75.3±6.7 3.4±0.3術(shù)后 1 m 110.3±8.9 144.5±7.2① 13.8±0.6①術(shù)后 3 m 115.5±11.3① 98.1±10.6①② 4.2±0.8①②

3 討論

門(mén)脈高壓癥是外科一種常見(jiàn)的臨床綜合征，其病因、病理生理和血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較復(fù)雜，上消化道出血是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有出血量大、不易止血和病死率高等特點(diǎn)。在綜合內(nèi)科保守治療后，即使出血被得到暫時(shí)的控制，在1年內(nèi)再次出血發(fā)生率高達(dá)70%，2年內(nèi)出血發(fā)生率幾近100%，同時(shí)出血后病死率也非常高[4]。深入研究肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制[5,6]、診斷[7,8]和治療方法[9,10]就顯得非常重要。

外科手術(shù)治療肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥主要的目的就是控制食管靜脈曲張破裂大出血[11,12]。改良的Sugiura術(shù)的適應(yīng)證包括門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管下端或胃底靜脈曲張破裂大出血和斷流術(shù)后再出血者。但手術(shù)受患者肝功能、有肝性腦病發(fā)作可能、血清白蛋白水平和凝血酶原時(shí)間等的影響。對(duì)不能耐受分流術(shù)或者分流術(shù)后可能會(huì)加重肝性腦病癥狀的患者，則需謹(jǐn)慎[13]。

肝硬化患者門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的顯著性特征是門(mén)靜脈高動(dòng)力循環(huán)，自由門(mén)靜脈壓水平顯著升高，這是因?yàn)楦斡不颊唛T(mén)靜脈血流阻力增加所致[14,15]。門(mén)靜脈血流阻力增加則源于肝竇纖維化、再生結(jié)節(jié)壓迫、血管收縮等共同作用的結(jié)果，是肝硬化病程發(fā)展的必然結(jié)局。傳統(tǒng)的斷流術(shù)比較強(qiáng)調(diào)“徹底斷流”，破壞了機(jī)體自發(fā)性的血液分流機(jī)制，從而導(dǎo)致自由門(mén)靜脈壓力調(diào)節(jié)作用降低，同時(shí)術(shù)后自由門(mén)靜脈壓力還會(huì)逐漸升高，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的再通和靜脈曲張復(fù)發(fā)[16]。

有學(xué)者認(rèn)為改良的Sugiura術(shù)具有手術(shù)技巧易于掌握，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，再出血發(fā)生率也低等特點(diǎn)[17,18]。改良的Sugiura術(shù)可以顯著改善門(mén)靜脈高壓患者肝臟血流，從而改善肝功能[19]。有研究指出，改良的Sugiura術(shù)對(duì)肝儲(chǔ)備功能無(wú)明顯影響，能夠維持肝臟血流供應(yīng)，保護(hù)肝功能[20]。有關(guān)血清學(xué)和非侵入性的檢查對(duì)肝硬化病情的判斷研究還需要進(jìn)一步證實(shí)[21-25]。

本研究表明，在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，患者FPP、EHBF、THF和PVF水平均顯著低于術(shù)前，并且術(shù)后3個(gè)月患者FPP和THF顯著高于術(shù)后1個(gè)月時(shí)的水平。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)HAF水平顯著高于術(shù)前，ICGR15變化差異顯著。經(jīng)過(guò)治療，術(shù)后患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)改良的Sugiura術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生肺部感染和胸腔積液4例，切口感染2例，門(mén)靜脈血栓形成1例，吻合口狹窄4例，胃瘺1例，但這些并發(fā)癥經(jīng)過(guò)臨床治療，都被控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。

綜上所述，采用改良的Sugiura術(shù)治療肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥患者，能夠改善患者的肝功能、血細(xì)胞和肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低門(mén)靜脈壓力，防止再出血發(fā)生。但本研究納入患者例數(shù)較少，隨訪和觀察時(shí)間較短，觀察指標(biāo)也不充分，其遠(yuǎn)期能否防止消化道再出血、肝性腦病、腹水和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還需要進(jìn)一步觀察和隨訪。