金軍，宋震宇，劉吉祥

作者單位:636000四川省巴中市中心醫(yī)院消化內科（金軍，劉吉祥）；成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科（宋震宇）

早期診斷和正確評估肝硬化患者病情，對于改善其預后至關重要[1,2]。在慢性乙型肝炎進展過程中，肝纖維化貫穿始終[3，4]。白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）是具有多種效能的免疫調節(jié)因子[5，6]。細胞因子參與了肝炎肝硬化的發(fā)病過程，并在并發(fā)癥的發(fā)生過程中起重要作用。研究血清細胞因子的變化規(guī)律可能對肝炎肝硬化患者的病情判斷和治療效果觀察有幫助。本研究檢測了乙型肝炎肝硬化患者血清細胞因子的變化，以探討它們在肝硬化進展過程中的臨床意義，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月～2016年8月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者79例，男性49例，女性30例；年齡 23～64歲，平均年齡為（44.0±6.7）歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[7]，其中Child-Pugh A級31例，B級25例，C級23例。納入患者無其它肝臟疾病，無感染、結締組織病或腫瘤，入組前30天內未應用過任何甾體類藥物，依從性較好。另選同期在我院健康體檢的正常人23例作為對照組，男性13例，女性10例；年齡22～63歲，平均年齡為（45.0±7.1）歲。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予拉米夫定（湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103481）100 mg口服，1次/d，或阿德福韋酯（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080496）10 mg口服1次/d，或恩替韋卡（福建廣生堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20110172）0.5 mg口服，1次/d，或替比夫定（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20070028）600 mg口服，1次/d。給予肝硬化患者護肝、利尿、退黃和抗感染治療。

1.3 血清學檢測 使用全自動生化分析儀 (PUZS-300，中山新銳公司)檢測膽堿酯酶（ChE）；采用ELISA法檢測血清透明質酸（HA，上海酶聯(lián)生物科技有限公司）和血清IL-2、IL-6、IL-10和sICAM-1（上?；馍锟萍加邢薰荆?。采用FQ-PCR法檢測血清HBV DNA（北京索萊寶科技有限公司，使用美國應用生物系統(tǒng)公司提供的5700型實時熒光定量PCR儀）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化與健康人血清細胞因子水平比較 代償期肝硬化和失代償肝硬化患者血清IL-10水平顯著低于（P＜0.05），而血清 IL-2、IL-6 和 sICAM-1水平顯著高于健康人（P＜0.05，表1）。

表1 肝硬化與健康人血清細胞因子水平（±s）比較

表1 肝硬化與健康人血清細胞因子水平（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與代償期肝硬化組比，②P＜0.05

例數(shù) IL-2（g/L） IL-6（g/L） IL-10（g/L） sICAM-1（ng/mL）代償期肝硬化 31 148.1±21.3① 43.5±8.4① 118.2±13.9① 298.5±85.7①失代償期肝硬化 48 180.6±17.1②③ 55.8±6.1②③ 85.01±13.71②③ 685.4±164.8②③健康人 23 22.6±6.0 6.6±1.5 247.1±43.4 158.7±21.5

2.2 肝硬化與健康人血清膽堿酯酶和透明質酸水平比較 代償期肝硬化和失代償肝硬化患者血清ChE水平顯著降低（P＜0.05），而血清HA水平顯著升高（P＜0.05，表 2）。

表2 肝硬化與健康人血清膽堿酯酶和透明質酸水平（±s）比較

表2 肝硬化與健康人血清膽堿酯酶和透明質酸水平（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與代償期肝硬化組比，②P＜0.05

例數(shù) ChE(U/L) HA(μg/L）代償期肝硬化 31 2687.5±547.6① 678.5±114.4①失代償期肝硬化 48 2034.4±679.0②③ 798.4±141.3②③健康人 23 7986.7±1764.3 48.8±12.3

2.3 不同肝功能分級的肝硬化患者血清細胞因子水平比較 隨著肝功能分級變差，血清IL-10水平逐漸降低（P＜0.05），而血清 IL-2、IL-6和 sICAM-1水平逐漸升高（P＜0.05，表 3）。

2.4 不同肝功能分級的肝硬化患者血清膽堿酯酶和透明質酸水平比較 隨著肝功能分級變差，血清ChE逐漸降低（P＜0.05），而血清HA水平逐漸升高（P＜0.05，表 4）。

表3 不同肝硬化分期患者血清細胞因子水平（±s）比較

表3 不同肝硬化分期患者血清細胞因子水平（±s）比較

與 A級比，①P＜0.05；與 B級比，②P＜0.05

Child-Pugh 分級 例數(shù) IL-2（g/L） IL-6（g/L） IL-10（g/L） sICAM-1（ng/mL）A級 31 138.4±19.6 42.4±6.6 121.3±14.6 398.7±103.3 B 級 25 157.7±22.3① 49.9±6.2① 101.4±12.6① 509.6±122.9①C 級 23 182.7±31.4①② 57.3±7.3①② 84.3±11.4①② 665.0±135.5①②

表4 不同分級的肝硬化患者血清膽堿酯酶和透明質酸（±s）比較

表4 不同分級的肝硬化患者血清膽堿酯酶和透明質酸（±s）比較

與 A 級比，①P＜0.05；與 B 級比，②P＜0.05

Child-Pugh分級 例數(shù) ChE（U/L） HA(μg/L）A級 31 2678.4±449.3 635.8±87.6 B級 25 2346.2±357.3① 710.3±101.2①C級 23 1912.4±334.7①② 798.4±133.3①②

2.5 有無并發(fā)癥的失代償期肝硬化患者血清細胞因子水平比較 伴有并發(fā)癥的肝硬化患者血清IL-10水平顯著降低 （P＜0.05），而血清 IL-2、IL-6 和sICAM-1水平顯著升高（P＜0.05，表5）。

表5 有無并發(fā)癥的失代償期肝硬化患者血清細胞因子水平（±s）比較

表5 有無并發(fā)癥的失代償期肝硬化患者血清細胞因子水平（±s）比較

與對應的無并發(fā)癥組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-2（g/L） IL-6（pg/L） IL-10（g/L） sICAM-1（ng/mL）SBP 14 187.4±23.8① 58.1±7.5① 84.2±11.8① 688.4±170.4①無 SBP 34 160.8±15.2 41.2±4.7 121.5±16.5 540.5±145.5肝性腦病 23 181.4±21.0① 56.3±5.2① 86.3±12.3① 689.9±182.8①無肝性腦病 25 153.9±16.5 43.8±4.9 115.6±15.6 586.3±132.6消化道出血 20 184.7±33.0① 57.3±5.9① 84.3±11.5① 690.9±166.3①無消化道出血 28 140.5±19.8 46.6±3.3 118.6±15.7 554.3±122.9

3 討論

當肝細胞受損時，可激活肝星狀細胞，后者合成膠原組織增加，導致肝纖維化的發(fā)生，并可進展到LC。當肝功能失代償時，其發(fā)生肝細胞癌的風險就大大增加。對于失代償期LC患者來說，由于肝臟儲備功能大受影響，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，預后較差。因此，臨床上總是提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[8]。膽堿酯酶主要在肝臟合成，而血清膽堿酯酶水平降低則意味著肝臟功能低下，長時間血清膽堿酯酶低水平則提示肝臟相關疾病嚴重[9-11]。HA則是作為評估肝纖維化最有意義的血清標志物之一[12]，血清HA水平往往能反映肝組織纖維化程度。有報道認為，LC患者血清HA水平與肝組織纖維化和病情嚴重程度密切相關。另有研究指出，血清HA水平隨肝組織病理學炎癥分級和纖維化分期的嚴重而升高[13]。IL-2由Th1細胞分泌，而IL-10由Th2細胞分泌而來。IL-6則是機體促進急性蛋白合成的因子，在肝損傷嚴重的患者，由于免疫功能低下或炎癥反應強烈，血清IL-2和IL-6水平顯著升高，而IL-10水平顯著降低[14,15]。sICAM-1屬于免疫球蛋白，是ICAM-1的存在形式之一，主要由肝細胞和血管內皮細胞分泌。在正常人體，肝細胞很少表達sICAM-1，因此其血清水平也不高。當肝組織處于炎癥反應時，內皮細胞和已經(jīng)活化的淋巴細胞會產(chǎn)生大量的sICAM-1，導致其血清水平升高[16,17]。有學者認為，sICAM-1 mRNA和sICAM-1大量增高和表達將會促進T細胞極化、包漿突起和跨內皮遷移運動等[18]，從而發(fā)生肝組織大量T淋巴細胞浸潤。

本研究發(fā)現(xiàn)LC患者血清肝纖維化指標、IL-2、IL-6和sICAM-1水平均顯著高于正常人（P＜0.05），失代償期LC患者各指標水平也顯著高于代償期LC患者（P＜0.05）。在不同肝功能分期的LC患者，血清指標的變化也存在顯著性差異，以Child-Pugh C級患者變化最為顯著。目前，乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機制并不十分清楚，但免疫因素發(fā)揮了重要作用的推斷已達成共識。體內細胞因子網(wǎng)絡發(fā)生紊亂，導致免疫功能處于較為低下的狀態(tài)，可能與肝硬化患者各種并發(fā)癥的發(fā)生有直接或間接的聯(lián)系[19,20]，導致有害的炎癥因子不能徹底及時清除，而有益的細胞因子水平低下，不能發(fā)揮保護作用，使肝功能受損、炎癥因子升高和纖維化指標升高，肝病進行性進展。在失代償期肝硬化患者，機體的免疫屏障功能低下，清除炎癥因子的能力進一步下降，血清HA、IL-6和sICAM-1水平明顯升高，而膽堿酯酶和IL-10水平降低，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。目前，對于LC患者肝功能的評判還主要依賴于肝功能化驗、影像學檢查或組織病理學檢查，但在肝硬化患者，行肝穿刺檢查仍存在一定的風險，患者依從性也較差，因此需要尋求更為合適的或許是綜合性方法以準確地判斷疾病狀況和預后情況。本研究發(fā)現(xiàn)，不同肝功能分級的LC患者血清細胞因子水平存在顯著的差異，而且在出現(xiàn)并發(fā)癥時，它們的變化也非常明顯，或許可以納入對肝儲備功能的評判檢查中來。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者血清IL-6和sICAM-1升高，而IL-10降低。隨著肝儲備功能的下降和各組并發(fā)癥的發(fā)生，還會出現(xiàn)細胞因子網(wǎng)絡的進一步紊亂。了解這些變化，對于LC患者病情、肝儲備功能和預后可能具有一定的判斷價值，值得深入研究。本研究只檢測了患者血清細胞因子水平的變化，而在較長的標本收集過程中，可能會產(chǎn)生選擇偏倚，導致檢測結果不穩(wěn)定。這些均需要在以后的研究中予以避免。