張?zhí)m華，邵 琴，夏振娟

作者單位:264200山東省威海市立醫(yī)院兒科（張?zhí)m華，邵琴）；濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院風濕免疫科（夏振娟）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種除酒精外，由其他損肝因素引發(fā)的肝細胞內(nèi)脂肪過度積聚所導致的肝臟疾病[1，2]。一般，NAFLD的發(fā)生與遺傳和胰島素抵抗相關(guān)，包括營養(yǎng)過剩、肥胖、糖尿病、高脂血癥等原因，也可由其他特殊原因引起的繼發(fā)性肝內(nèi)脂肪沉積，如營養(yǎng)不良、胃腸外營養(yǎng)等[3，4]。肥胖癥是多因素引起的一種慢性代謝性疾病，其典型的特點是人體內(nèi)脂肪細胞體積和數(shù)量增加，導致體脂占體質(zhì)量的百分比異常增大，出現(xiàn)局部組織大量的脂肪堆積[5，6]。目前，肥胖兒童患NAFLD的現(xiàn)象越來越常見，一般兒童NAFLD發(fā)病率約為2.6%～3.3%，但在肥胖兒童其發(fā)病率可以高達66.0%，嚴重威脅著患兒的身體健康[7]。雖然NAFLD具體的發(fā)病機制還未被明確闡明，但有研究表明其發(fā)生與機體代謝紊亂關(guān)系密切。血清25-（OH）D3是一種與維生素D相關(guān)的維生素，有學者認為其水平變化與肥胖及其相關(guān)代謝紊亂性疾病的發(fā)生有關(guān)，因為NAFLD患者血清25-（OH）D3水平明顯下降，其水平下降的程度與肝脂肪變性、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝炎的病情程度相關(guān)[8]。IL-17是引起炎癥反應(yīng)的炎癥細胞因子[9]，可能也參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展過程，有文獻報道NAFLD患者血清IL-17水平變化明顯[10]。我們檢測了肥胖NAFLD兒童血清25-（OH）D3和IL-17水平變化，并分析了它們與病情進展之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2017年12月我科收治的肥胖患兒62例，所有兒童均符合肥胖兒童診斷標準，并參照相關(guān)指南[11]診斷為單純性非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）患兒36例【男21例，女15例，年齡8～14歲，平均年齡為（11.2±2.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（27.2±3.6）kg/m2】，非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）患兒26例【男16例，女10例，年齡6～14歲，平均年齡為（9.8±3.4）歲，BMI為（28.3±1.8）kg/m2】。排除標準:①因內(nèi)分泌和遺傳代謝性疾病引起的繼發(fā)性肥胖；②藥物性肝損傷、酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病。另選擇同期在我院健康體檢兒童30例作為對照組【男18例，女12例，年齡 6～13歲，平均年齡為（9.9±3.4）歲，BMI為（17.2±2.6）kg/m2】。3組人群在年齡和性別方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核，患兒及其家長簽署書面知情同意書。

1.2 肝活檢組織學檢查 常規(guī)行肝穿刺活檢。根據(jù)肝組織炎癥、壞死、纖維化程度等診斷單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，即單純性脂肪肝:肝細胞內(nèi)存在大泡性肝細胞脂肪變，無小葉內(nèi)和匯管區(qū)炎癥；脂肪性肝炎:肝組織在脂肪變性的基礎(chǔ)上伴有肝細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤。

1.3 血清檢測 清晨空腹抽取靜脈血5 mL，置入膠硅化內(nèi)壁試管，放置于室溫下1 h，待血液凝固后，3000 r/m離心10 min，吸取上層血清，放置于Eppendorf管，-80℃條件下保存、待測。采用ELISA法檢測血清25-（OH）D3（德國羅氏診斷有限公司）和IL-17水平（美國PD公司），使用美國Thermo公司生產(chǎn)的MK3酶標儀測定450 nm處的A值。 使用全自動生化分析儀（美國BECKMAN公司）檢測血清ALT和AST水平。

1.4 肝臟B超檢查 所有患兒空腹，由一名專業(yè)兒科B超醫(yī)生進行腹部B超檢查。使用TOSHIBA公司生產(chǎn)的SSA-660A彩超診斷儀，探頭頻率為5～8 MHz，線陣探頭。超聲檢查診斷NAFLD的嚴重程度，其判斷標準為:①肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（比腎臟和脾臟強），遠場回聲逐漸減弱；②彩色多普勒血流顯像顯示肝內(nèi)彩色血流信號減少或者無顯示；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示模糊；④肝臟呈現(xiàn)輕度到中度腫大，邊緣角圓鈍；⑤肝右葉包膜和橫隔回聲顯示不清楚或者不完整。輕度脂肪肝:符合上述第一項和第2～4項中的任一項者；中度脂肪肝:符合上述第一項和第2～4項中的兩項者；重度脂肪肝:符合上述第一項、第2～4項中的兩項和第五項者。

1.5 BMI測定 專門人員測量身高和體質(zhì)量，根據(jù)公式計算 BMI，即BMI=體質(zhì)量 /身高 2（kg/m2）。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，血清 25-（OH）D3和 IL-17 水平等計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清25-（OH）D3和IL-17水平比較 結(jié)果顯示，NAFLD患兒血清25-（OH）D3水平顯著低于健康人（t=19.4，t=19.6，P 均＜0.05），而血清 IL-17水平顯著高于健康人，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.2，t=11.0，P 均＜0.05，表 1）。

表 1 各組血清 25-（OH）D3和 IL-17水平（±s）比較

表 1 各組血清 25-（OH）D3和 IL-17水平（±s）比較

與健康兒童比，①P＜0.05；與 NAFL患兒比，②P＜0.05

例數(shù)25-（OH）D3（ng/mL）IL-17（μg/L）健康兒 30 26.3±2.3 1.4±0.5 NAFL 36 15.2±2.1① 17.1±7.8①NASH 26 9.6±1.3①② 36.2±12.6①②

2.2 不同脂肪變程度NAFLD患兒血清ALT和AST水平比較 結(jié)果顯示，重度NALFD患兒血清ALT和AST水平顯著高于中度和輕度NAFLD患兒（P＜0.05），組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 不同脂肪變程度患兒血清ALT和AST水平（±s）比較

表2 不同脂肪變程度患兒血清ALT和AST水平（±s）比較

與輕度組患兒比，①P＜0.05；與中度組患兒比，②P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L）輕度 26 33.4±4.6 30.5±2.9中度 20 54.1±15.4① 46.5±12.6①重度 16 117.1±37.1①② 78.5±31.0①②

2.3 不同脂肪變程度的NAFLD患兒血清25-（OH）D3和IL-17水平比較 結(jié)果顯示，中度組和重度組NAFLD患兒血清25-（OH）D3水平顯著低于（P＜0.05），而血清IL-7水平顯著高于輕度組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重度與中度組比，兩指標也有顯著性差異（P＜0.05，表3）。

表3 不同脂肪變程度的NAFLD兒童血清25-（OH）D3和IL-17 水平（±s）比較

表3 不同脂肪變程度的NAFLD兒童血清25-（OH）D3和IL-17 水平（±s）比較

與輕度組比，①P＜0.05；與中度組比，②P＜0.05

例數(shù)25-（OH）D3（ng/ml）IL-17（μg/L）輕度 26 15.8±2.0 13.5±3.5中度 20 10.2±1.4① 22.2±6.3①重度 16 8.4±1.1①② 39.6±9.2①②

3 討論

隨著社會的不斷進步，人們的生活水平得到很大的提升，各式各樣的美食在生活中不斷涌現(xiàn)，特別對于兒童來說，更是抵不住誘惑，飲食上沒有得到很好的控制，加上缺乏規(guī)律的鍛煉，使得體內(nèi)脂肪合成增多、脂肪堆積過度，脂肪代謝紊亂，很容易患上肥胖癥。另外，先天性遺傳、神經(jīng)精神損壞、內(nèi)分泌失調(diào)等因素也能夠引發(fā)肥胖癥的發(fā)生[12，13]。目前，兒童肥胖流行的趨勢日益增加，而由肥胖引起的其它疾病也愈受到學者們的關(guān)注，特別是兒童肥胖并發(fā)的NAFL，但其中具體的發(fā)病機制還未闡明。

維生素D缺失將影響著糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征和肥胖等事件的發(fā)生，而血清25-（OH）D3是維生素D主要的表現(xiàn)形式[14]，肥胖和2型糖尿病等多種細胞組織功能受損性疾病患者，其血清水平可能降低，血清25-（OH）D3低水平與肥胖之間的關(guān)系正在成為國內(nèi)外學者們關(guān)注的熱點。研究表明，肥胖能引起體內(nèi)25-（OH）D3水平下降，25-（OH）D3低水平又會影響肥胖[15]，兩者之間互為因果，但血清25-（OH）D3過低水平還有可能增大多發(fā)性硬化癥的發(fā)生風險。大量文獻報道，肥胖者血清25-（OH）D3水平相對非肥胖者要低很多[16]。有關(guān)兒童這方面的報道還較少。本文檢測肥胖兒童血清25-（OH）D3水平發(fā)現(xiàn)，NAFLD肥胖兒童血清25-（OH）D3水平顯著低于健康兒童，患兒血清25-（OH）D3水平隨著脂肪肝病情的發(fā)展而大幅度降低，提示NAFLD的發(fā)病危險因素之一就是肥胖兒童血清25-（OH）D3低水平。對于肥胖兒童來說，是否通過增加身體鍛煉、合理補充維生素D，維持血清25-（OH）D3的正常水平，以預防肥胖等相關(guān)代謝異常性疾病的發(fā)生，值得進一步的研究證實。

IL-17作為活化的T細胞產(chǎn)生的致炎細胞因子，能促進T細胞的激活并刺激上皮細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞產(chǎn)生多種細胞因子，如白細胞介素-6、白細胞介素-8等等，加劇炎癥反應(yīng)。Th17細胞分泌釋放IL-17，能有效地介導中性粒細胞的動員興奮過程[17，18]。有報道指出，肥胖人群存在IL-17軸的激活。一旦IL-17軸被激活將加劇肝細胞損傷，引起脂肪變性，從而促進NAFLD的發(fā)展[19]。本研究結(jié)果顯示，肥胖兒童血清IL-17水平顯著高于健康兒童，NAFLD病情越嚴重，血清IL-17水平升高越明顯，提示炎癥因子IL-17可能影響到肥胖兒童NAFLD發(fā)病過程中的免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)，且與脂肪變性的嚴重程度相關(guān)。此外，還有研究表明[20，21]，血清25-（OH）D3與IL-17水平之間存在相互作用。本文研究結(jié)果顯示，NAFLD肥胖兒童血清25-（OH）D3與IL-17水平的變化趨勢相反，提示IL-17能夠抑制25-（OH）D3表達，從而加重NAFLD患兒的病情。

血清ALT和AST升高是肝細胞受損的敏感指標[22，23]。有研究顯示，血清ALT和AST可以作為診斷NAFLD肥胖兒童十分有價值的生化學指標[24，25]。本研究結(jié)果顯示，不同脂肪變的NAFLD患兒血清ALT和AST水平不同，重度NAFLD患兒血清ALT和AST水平顯著高于中度或輕度組，它們與血清25-（OH）D3和IL-17水平一起，可能作為評判肝脂肪變的有用指標。

綜上所述，NAFLD肥胖兒童血清25-（OH）D3水平降低，而血清IL-17水平升高，兩者是否存在內(nèi)在的關(guān)聯(lián)及其在疾病嚴重程度評判中的價值，值得進一步研究。下一步研究將動態(tài)隨訪NAFLD兒童血清兩種指標的變化規(guī)律及其在醫(yī)療干預過程中的變化特點，以提高其臨床應(yīng)用價值。