余英芳，溫生寶

作者單位:810001西寧市 青海省第四人民醫(yī)院放射科（余英芳）；青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像科（溫生寶）

肝纖維化的實(shí)質(zhì)就是機(jī)體對(duì)于肝損傷進(jìn)行的一種修復(fù)反應(yīng)[1，2]。在慢性病毒性肝炎進(jìn)展為肝硬化和肝癌的過程中，肝組織纖維化貫穿始終[3]。臨床上能夠及早診斷纖維化，對(duì)于患者預(yù)后有重要的影響[4]。目前，對(duì)于CHB患者肝纖維化程度的診斷主要依賴于肝臟穿刺活檢術(shù)[5]，但是肝活檢屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且不宜反復(fù)操作，不利于動(dòng)態(tài)觀察和隨訪病情[6]。我們采用磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）技術(shù)檢測(cè)了 CHB患者肝纖維化情況，試圖通過各種參數(shù)的組合找到判斷肝纖維化程度的方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2017年9月我院收治的CHB患者77例，男性40例，女性37例；年齡為21～57歲，平均年齡為（37.5±9.9）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷。排除合并腫瘤、其他肝炎、精神疾病和妊娠期或哺乳期女性。另選同期在我院檢查正常的20例健康人作為對(duì)照，男性12例，女性8例；年齡22～58歲，平均年齡為（38.0±9.7）歲。受試者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查 使用3.0 T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像設(shè)備（Signa EXCITE 3.0T，GE Medical Systems），受試者接受屏氣訓(xùn)練，經(jīng)4 h禁食禁水，先行常規(guī)的MRI檢查，橫斷位SE T1WI序列的TR為180 ms、TE為2.1 ms，橫斷位FSE T2WI序列的TR 為4800 ms、TE為76 ms。采用自旋回波-平面回波成像（SE-EPI），選擇12 個(gè) b 值，分別為 0.5、100、150、200、300、500、800、1000、1300、1500、1700 和 2000 s/mm2，單層屏氣時(shí)間持續(xù)16 s，其具體參數(shù)為:層厚選擇5 mm、層間距選擇1 mm、視野調(diào)整為380 mm×360 mm、矩陣128×128，TR為9230 ms、TE 為minimum。將所得圖像和原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)教幚砉ぷ髡荆℅E Medical Systems），得各模型的偽彩圖，由兩名放射科醫(yī)生評(píng)判。在多b值下獲得的DWI圖像上選取合適的三個(gè)層面，并在每一層肝右葉選定3個(gè)感興趣區(qū)（共9個(gè)興趣區(qū)），測(cè)量各參數(shù)，取平均值。單指數(shù)模型Sb/S0=exp（b×ADC），雙指數(shù)模型 Sb/S0=（1-f）×exp（-b×Dt）+f×exp（-b×Dp），拉伸指數(shù)模型 Sb/S0=exp（-b×DDC）α；其中Sb給予擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度，S0是不給予擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度，ADCst為表面擴(kuò)散系數(shù)，Dt為真實(shí)擴(kuò)散系數(shù)，Dp為假性擴(kuò)散系數(shù)，f為灌注相關(guān)體積分?jǐn)?shù)，DDC為擴(kuò)散分布指數(shù)，α為水分子擴(kuò)散異質(zhì)性指數(shù)。

1.3 肝活檢 所用患者在進(jìn)行MRI檢查14 d內(nèi)行肝活檢，在B超引導(dǎo)下行肝穿刺，采用Scheuer標(biāo)準(zhǔn)[8]行肝纖維化評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝組織病理學(xué)診斷情況 在77例CHB患者中，經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查，診斷為S0期12例，S1期13例，S2期14例，S3期15例，S4期23例。其中S0和S1期為無顯著肝纖維化組，S2和S3期為顯著纖維化組，S4期為肝硬化組。

2.2 典型病例MRI檢查表現(xiàn) 見圖1。

圖1 CHB患者腹部MRI表現(xiàn)

2.3 CHB患者與正常人肝臟MRI各模型參數(shù)比較 CHB患者ADCst、Dt、f和DDC與健康人比，差異顯著（P＜0.05，表 1）。

2.4 不同肝纖維化CHB患者各模型參數(shù)比較 不同分期肝纖維化患者ADCst、Dt、f和DDC顯著差異（P＜0.05，表 2）。

表 1 兩組各模型參數(shù)（×10-3mm2/s±s）比較

表 1 兩組各模型參數(shù)（×10-3mm2/s±s）比較

與健康人比，①P＜0.05

例數(shù) ADCst Dt Dp f DDC α CHB 77 0.90±0.08① 0.59±0.09① 48.02±26.90 32.37±7.47① 1.10±0.26① 0.59±0.08健康人 20 0.99±0.10 0.70±0.07 54.91±24.27 39.69±5.87 1.39±0.24 0.58±0.07

2.5 各模型參數(shù)診斷肝纖維化ROC曲線分析 對(duì)不同肝纖維化CHB患者各模型參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Dt診斷的曲線下面積最大，而f診斷的曲線下面積最?。▓D1、表3）。

表2 不同分期CHB患者各模型參數(shù)（×10-3mm2/s，±s）比較

表2 不同分期CHB患者各模型參數(shù)（×10-3mm2/s，±s）比較

與無顯著纖維化組比，①P＜0.05；與顯著纖維化組比，②P＜0.05

例數(shù) ADCst Dt Dp f DDC α無顯著纖維化 25 0.95±0.09 0.66±0.08 57.71±35.99 37.11±8.29 1.33±0.28 0.60±0.06顯著纖維化 29 0.89±0.07 0.57±0.06① 51.30±25.17 30.48±6.14① 1.02±0.21① 0.58±0.09肝硬化 23 0.83±0.02①② 0.49±0.08①② 47.21±27.81 28.20±7.91① 0.90±0.13①② 0.59±0.10

圖1 不同肝纖維化分期CHB患者各模型參數(shù)ROC曲線比較

表3 CHB患者不同模型參數(shù)曲線下面積比較

3 討論

目前，DWI是無創(chuàng)評(píng)估體內(nèi)分子彌散運(yùn)動(dòng)的一種技術(shù)。通過組織前后信號(hào)強(qiáng)度的變化，DWI能觀察水分子的自由度和方向，而水分子的擴(kuò)散狀態(tài)則可以反映組織的微觀狀態(tài)和結(jié)構(gòu)[9-11]。臨床上，常用的核磁共振成像技術(shù)（MRI）診斷肝纖維化是通過T1WI和T2WI兩種方式[12]，從形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)患者肝纖維化程度和肝硬化進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估。但是，采用常規(guī)檢查診斷的肝纖維化已屬于晚期，可能已存在肝硬化，失去了診斷的意義。隨著技術(shù)的發(fā)展，在MRI模式下，逐漸引入新的診斷方法，而DWI技術(shù)就是其中的一種。就DWI技術(shù)而言，檢測(cè)CHB患者肝內(nèi)信號(hào)的強(qiáng)弱與水分子的狀態(tài)有關(guān)[13]。具體來說，在CHB患者，當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化時(shí)，由于纖維組織的主要成分是膠原，而膠原的一大特點(diǎn)就是分子結(jié)合較為緊密[14]，就導(dǎo)致了肝纖維化部分的水分子布朗運(yùn)動(dòng)受到極大的限制，而病變的部位與正常肝組織之間就形成了界限清楚的圖像。及時(shí)發(fā)現(xiàn)CHB患者肝纖維化對(duì)于病情的控制和治療具有很重要的意義，主要是因?yàn)樵缙诟卫w維化過程是可以減輕和逆轉(zhuǎn)的，也就是說，能夠盡早地對(duì)患者肝纖維化進(jìn)行診斷和干預(yù)可以在很大程度上改善其預(yù)后。

目前，對(duì)于DWI診斷模型選擇方面存在較大的爭(zhēng)議。DWI檢查有單指數(shù)、雙指數(shù)和拉伸指數(shù)模型。單指數(shù)模型主要是根據(jù)肝臟纖維組織增生等原因?qū)е碌乃肿舆\(yùn)動(dòng)受阻和血液灌注下降而建立的診斷[15]。依照此理論，與正常人肝臟擴(kuò)散系數(shù)相比，肝纖維化患者肝臟會(huì)有一定程度的下降；雙指數(shù)模型又稱為體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)技術(shù)[16]，能夠反映水分子和血流信息；拉伸指數(shù)模型是為了較好的描述復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)之間的水分子布朗運(yùn)動(dòng)不均勻而設(shè)計(jì)的檢查技術(shù)[17]，在實(shí)際運(yùn)用中需要較高的和范圍較廣的b值。由于拉伸模型為多指數(shù)模型衰減的結(jié)果，因此更真實(shí)地反映了機(jī)體內(nèi)水分子的狀態(tài)。由于人體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)還受到毛細(xì)血管等運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞膜透過性、溫度變化和體液流動(dòng)等的影響[17]，而采集的信號(hào)并不能很好地反映布朗運(yùn)動(dòng)狀況，因此常用表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）來代替真正的彌散系數(shù)。也就是說，在b值大的組織中，其信號(hào)就比較弱，而相應(yīng)的ADC值較低；在b值小的組織中，其信號(hào)較強(qiáng)，而ADC值就表現(xiàn)為較高[18]。在本研究，就不同指數(shù)模型對(duì)肝纖維化患者與正常人進(jìn)行比較，結(jié)果兩組單指數(shù)模型ADCst差異顯著（P＜0.05），與以往多個(gè)研究結(jié)果相符[19，20]。而在雙指數(shù)模型，兩組Dt差異顯著（P＜0.05），而Dp無顯著差異。就Dp來說，有學(xué)者認(rèn)為在b值選擇較小時(shí)，其ADC值會(huì)受血流灌注的影響，而Dp值穩(wěn)定性不夠強(qiáng)且重復(fù)性較差。因此，在本研究，兩組Dp值并無顯著性差異。DDC和α是拉伸模型獲取的兩個(gè)參數(shù)，DDC能夠反映體素內(nèi)水分子的平均擴(kuò)散速度，而α能夠體現(xiàn)水分子的不均勻性。雖然拉伸模型更真實(shí)地反映體素內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的情況，但目前少有文獻(xiàn)應(yīng)用的報(bào)道。有學(xué)者指出，在肝纖維化患者，其DDC值會(huì)顯著下降。本研究發(fā)現(xiàn)CHB組DDC值顯著低于健康人（P＜0.05）。就三種模型影響ADC值來說，單指數(shù)模型體素內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)受到多方面的影響，其ADCst也受到較大的影響，導(dǎo)致其診斷意義較差，但雙指數(shù)模型的Dt可以基本消除肝組織血流的影響，而拉伸指數(shù)模型 的DDC則是基于體素內(nèi)各個(gè)因素獲得的ADC值，因此相對(duì)于單指數(shù)模型，后兩種模型能夠更好地診斷肝纖維化。DWI能夠通過改變信號(hào)的強(qiáng)度，從而得到不同的ADC值，而根據(jù)不同的ADC值能夠判斷水分子的運(yùn)動(dòng)。由于肝纖維化程度越嚴(yán)重，其組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)受阻越明顯，不同肝纖維化程度的CHB患者ADCst、Dt、f和DDC均有顯著性差異，且Dt和f隨著纖維化程度的加重而下降，可能是因?yàn)樵诟卫w維化發(fā)展過程中，肝動(dòng)脈血流灌注無法彌補(bǔ)靜脈回流減少的血流量，使得肝臟血液灌注發(fā)生變化，動(dòng)脈血量的減少則會(huì)導(dǎo)致Dt和f值的下降。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Dt和DDC診斷肝纖維化的曲線下面積較大，也就是說這兩項(xiàng)參數(shù)診斷的敏感度和特異度均較為優(yōu)越。

綜上所述，應(yīng)用磁共振DWI技術(shù)診斷CHB患者肝纖維化程度，可采用雙指數(shù)模型和拉伸指數(shù)模型，技術(shù)要求比較高，結(jié)果解讀還需要研究，其臨床意義也需要擴(kuò)大驗(yàn)證。