程 華，鞠 輝，宋德順，李 偉

作者單位:266000山東省青島市第八人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心（程華，宋德順，李偉）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（鞠輝）

血管生成素樣蛋白2（angiopoietin-like protein 2，ANGPTL2）是一種與脂肪組織相關(guān)的蛋白，其在血管再生和組織修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[1-4]。高爾基體蛋白 73（Golgi protein 73，GP73）是一種磷酸化的膜整合蛋白，病變或受損細(xì)胞會(huì)釋放GP73蛋白到細(xì)胞外空隙而導(dǎo)致其血清水平升高[5]。本研究檢測(cè)了慢性乙型肝炎（CHB）患者血清ANGPTL2和GP73水平，并分析了其與肝纖維化程度的關(guān)系，以期為診斷肝纖維化程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2017年10月我院收治的CHB患者117例，男性86例，女性31例；年齡 42～73歲，平均年齡為（54.7±8.3）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并甲型或丙型肝炎病毒感染者；（3）肝硬化患者；（4）伴有惡性腫瘤患者。所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 肝活檢 在B超引導(dǎo)下行肝穿刺，取肝組織長(zhǎng)度＞1.0 cm，經(jīng)10%甲醛溶液固定，行常規(guī)病理學(xué)檢查。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中關(guān)于肝纖維化分期及肝組織炎癥壞死程度的標(biāo)準(zhǔn)將肝纖維化程度分為S0～S4，將肝組織炎癥程度分為G0～G4。

1.3 血液和血清學(xué)檢測(cè) 使用BC-6900型血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞公司）檢測(cè)外周血血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)；采集外周靜脈血4 ml，離心分離血清，使用ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)，西門子）檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清ANGPTL2水平（上海康朗生物科技有限公司）和GP73水平（北京熱景生物技術(shù)有限公司）。計(jì)算基于4因子的肝纖維化模型（FIB-4）評(píng)分[7]和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板指數(shù)（APRI）[8]。FIB-4=年齡×AST／[PLT×（ALT）1/2]，APRI=（AST測(cè)定值/AST正常值上限）×100/PLT測(cè)定值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分析血清ANGPTL2和GP73診斷肝纖維化的效能。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查情況 在117例臨床診斷為CHB的患者中，G0期 19例 （16.2%），G1期 30例（25.6%），G2期 28例（23.9），G3期 30例（25.6%），G4期10例（8.5%）；S0期24例（20.5%），S1期27例 （23.1%），S2期 30例 （25.6%），S3期 21例（17.9%），S4期15例（12.8%）。

2.2 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73水平比較 血清ANGPTL2在不同肝纖維化分期患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肝纖維化S3～S4期患者血清ANGPTL2水平顯著高于肝纖維化S1～S2期或無(wú)纖維化（S0）患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=5.567、q=9.339，均 P＜0.05），S1～S2 期顯著高于 S0 期（q=6.444，P＜0.05）；不同肝纖維化分期患者血清GP73水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），S3～S4期患者血清GP73水平顯著高于S1～S2期或S0期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=6.733、q=9.088，均P＜0.05），S1～S2 期顯著高于 S0 期（q=4.682，P＜0.05，表 1）。

表1 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73 水平（±s）比較

表1 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73 水平（±s）比較

與 S0 期比，①P＜0.05；與 S1～S3 期比，②P＜0.05

例數(shù) ANGPTL2（ng/ml） GP73（ng/ml）S0 24 4.4±1.4 53.7±14.3 S1～S2 78 6.7±2.3① 65.1±14.8①S3～S4 15 9.1±2.4①② 84.9±15.2①②

2.3 血清ANGPTL2和GP73診斷CHB患者嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的效能分析 以肝組織纖維化大于等于S3為嚴(yán)重肝纖維化，ANGPTL2診斷慢性乙型肝炎患者嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的AUC與GP73比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.872，P=0.061；Z=0.328，P=0.743）；ANGPTL2與GP73聯(lián)合診斷慢性乙型肝炎患者嚴(yán)重肝纖維化的回歸方程為F=-10.907+0.374×ANGPTL2+0.098×GP73，其診斷嚴(yán)重肝纖維化的效能顯著高于單指標(biāo)診斷，即AUC聯(lián)合檢測(cè)＞AUCANGPTL2（Z=3.310，P=0.001） 或 AUC 聯(lián)合檢測(cè)＞AUCGP73（Z=2.004，P=0.045）；血清 ANGPTL2 與GP73聯(lián)合診斷乙型肝炎肝硬化的回歸方程為F=-17.941+0.772×ANGPTL2+0.098×GP73，其診斷的效能與單指標(biāo)診斷的效能比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.471，P=0.141；Z=1.575，P=0.115，表 2、圖 1）。

2.4 ANGPTL2與GP73聯(lián)合診斷模型（模型1）、FIB-4和APRI診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的效能分析 模型1診斷肝纖維化的效能與FIB-4或APRI比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.869，P=0.386；Z=0.492，P=0.623）；模型1診斷肝硬化的效能與FIB-4或APRI比，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.834，P=0.067；Z=0.610，P=0.512，表 3、圖 2）。

表2 血清ANGPTL2和GP73診斷CHB患者嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的效能分析

圖1 血清ANGPTL2與GP73診斷CHB患者嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的ROC曲線

圖2 各模型診斷CHB患者嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的ROC曲線

表3 各模型診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的效能比較

3 討論

研究[9，10]顯示，肝纖維化的長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化和肝癌，故早期診斷肝纖維化有著重要的意義。近年來(lái)，非創(chuàng)傷性肝纖維化診斷方法因取材方便、易操作、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，已成為肝纖維化診斷的研究熱點(diǎn)[11]。但是，文獻(xiàn)報(bào)道的非創(chuàng)傷性肝纖維化診斷模型的臨床應(yīng)用價(jià)值褒貶不一。本研究通過(guò)檢測(cè)血清ANGPTL2和GP73水平，探討其變化規(guī)律和診斷肝纖維化分期的價(jià)值，以為臨床診斷肝纖維化提供新的檢測(cè)指標(biāo)。

在本組117例CHB患者中，有93例（79.5%）患者出現(xiàn)不同程度的肝纖維化改變，與近年來(lái)研究結(jié)果[12]相符。有研究[13，14]指出，血清 ANGPTL2 水平升高可能預(yù)示肝內(nèi)炎癥反應(yīng)。GP73是一種膜整合蛋白，在肝細(xì)胞中表達(dá)很少。本研究結(jié)果顯示，血清ANGPTL2和GP73水平隨著肝纖維化程度的加重而升高，提示它們的變化可反映肝內(nèi)炎癥和纖維化情況，可能原因是肝纖維化可導(dǎo)致細(xì)胞膜運(yùn)輸氧的能力降低，低氧能刺激細(xì)胞ANGPTL2的表達(dá)增高[15]。隨著肝炎患者病情加重，肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)成份異常堆積，使GP73從細(xì)胞膜上脫離，游離至細(xì)胞外間隙，使其血清水平升高[16，17]。通過(guò)ROC曲線分析顯示，單獨(dú)應(yīng)用血清ANGPTL2和GP73水平診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化也具有一定的效能，可作為診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的重要參考指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合應(yīng)用血清ANGPTL2和GP73診斷嚴(yán)重肝纖維化的效能顯著優(yōu)于單用血清ANGPTL2或GP73的診斷效能，其敏感度和特異性較好，提示應(yīng)用ANGPTL2和GP73聯(lián)合診斷模型可作為診斷肝纖維化分期的新方法。FIB-4指數(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的診斷肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)綜合模型，其應(yīng)用可減少慢性肝病患者肝穿刺活檢的需要[18，19]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用FIB-4和APRI指數(shù)診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的效能良好，其敏感度和特異性都比較高，與研究報(bào)道結(jié)果[20]相符。FIB-4和APRI指數(shù)作為診斷肝纖維化和肝硬化的指標(biāo)，是目前國(guó)際公認(rèn)的較為準(zhǔn)確的診斷模型。因此，我們應(yīng)用血清ANGPTL2和GP73聯(lián)合診斷模型與FIB-4或APRI模型進(jìn)行比較，結(jié)果顯示本研究聯(lián)合模型對(duì)嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的診斷效能與FIB-4或APRI模型類似，也具有較好的敏感度和特異性。