文/本刊記者 劉文生

可以把現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理解為一個打包了各項外部治理的平臺，期冀平臺上可以發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

第十屆醫(yī)院職業(yè)化管理研討會，邀請各級政府領(lǐng)導(dǎo)和全國各區(qū)域現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)試點醫(yī)院，就建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索與實踐進行研討。

在近日舉行的第十屆醫(yī)院職業(yè)化管理研討會上，國家衛(wèi)生健康委體改司司長梁萬年表示，公立醫(yī)院改革推開以后，面臨新的問題和挑戰(zhàn)。

如健康中國戰(zhàn)略的提出、分級診療推進中的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約、信息技術(shù)發(fā)展、老百姓對醫(yī)療健康需求的多樣化等，都對公立醫(yī)院提出了新的要求。

“所以，從這個層面講，公立醫(yī)院有必要打造成一個想象中和社會經(jīng)濟發(fā)展及老百姓健康需求相適應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)院?！绷喝f年說，過去是公立醫(yī)院改革、基層醫(yī)療系統(tǒng)改革，現(xiàn)在中央明確要求推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，這是改革走到今天的必然選擇。

毫無疑問，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)是當前醫(yī)改的核心。

此次，由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦、南京醫(yī)院協(xié)會和南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“鼓樓醫(yī)院”）聯(lián)合主辦的第十屆醫(yī)院職業(yè)化管理研討會，邀請各級政府領(lǐng)導(dǎo)和全國各區(qū)域現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)試點醫(yī)院，就建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索與實踐進行研討，正是為了呼應(yīng)時下的改革主題。

政策導(dǎo)向是什么，希望解決哪些問題？公立醫(yī)院實踐圍繞哪些點和面展開？會議無疑提供了可能的答案。

外部治理體系是關(guān)鍵

從2017年7月國辦發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》到2018年初中辦發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，再到2018年12月國家衛(wèi)生健康委等六部門印發(fā)的《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)政策脈絡(luò)清晰，層層演進。

最新的政策中，國家遴選確定了148家醫(yī)院作為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的試點醫(yī)院。制定醫(yī)院章程、完善醫(yī)院議事決策制度、發(fā)揮專家治院作用、落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等14項任務(wù)被列為重點任務(wù)。

本次會議中，醫(yī)院管理者的討論多圍繞醫(yī)院內(nèi)部管理改革進行，但梁萬年提醒，僅僅靠改變公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制來實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是遠遠不夠的。他認為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)應(yīng)圍繞三個維度進行。

一是領(lǐng)導(dǎo)體制改革。要加強黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)。核心有兩點：一是改變公立醫(yī)院推行的院所長負責(zé)制，變?yōu)辄h委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制；二是強化公立醫(yī)院黨的建設(shè)，發(fā)揮黨組織和黨員的作用。

二是外部治理體系建設(shè)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部管理的改革，關(guān)鍵之關(guān)鍵是外部政府的治理體系和治理機制建設(shè)。包括財政投入方式、價格、醫(yī)保、藥品招標采購、人事、薪酬、編制等。

◎加強黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，核心有兩點：一是改變公立醫(yī)院推行的院所長負責(zé)制，變?yōu)辄h委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制；二是強化公立醫(yī)院黨的建設(shè)，發(fā)揮黨組織和黨員的作用。

◎一系列政策的出臺實際上是為了向相關(guān)部門和社會說明，究竟什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

◎過去政府對公立醫(yī)院更多是微觀、直接的管理，今后要變成宏觀管理。政府要落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。

◎目前來看，績效工資總量突破在很多地方有了實踐。但收支結(jié)余主要用于人員獎勵，如何形成經(jīng)驗，還有待進一步創(chuàng)新和改革。

◎148家醫(yī)院如果能在外部治理上實現(xiàn)突破，加上內(nèi)部管理的完善，就是好的典型。

國家衛(wèi)生健康委體改司司長 梁萬年

三是醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)。醫(yī)院要理順管理體制，健全議事決策機制，發(fā)揮專家治院的作用。

梁萬年著重強調(diào)了外部治理體系建設(shè)的決定性作用，這要從公立醫(yī)院事業(yè)單位的屬性和身份說起。他表示，新中國成立以來，國家圍繞事業(yè)單位建立了一套完備的治理體系和機制，包括人事、編制、薪酬等。過去，政府對公立醫(yī)院實行全額預(yù)算，公立醫(yī)院運行沒有問題。20世紀80年代后，政府對醫(yī)院的投入逐漸減少。2009年，醫(yī)院收入中政府投入占比僅2%～3%。2018年，全國縣級及以上公立醫(yī)院，政府投入占醫(yī)院收入的比重為9%～10%，其中縣級醫(yī)院為12%，城市公立醫(yī)院為8%。醫(yī)院很大部分維持運營的費用要靠自身經(jīng)營獲得，這和傳統(tǒng)意義上事業(yè)單位的性質(zhì)很不一樣。所以，改革要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尤其是公立醫(yī)院的特殊性，從財政、人事、編制等相應(yīng)制度展開。

梁萬年認為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是政府外部治理?？梢园熏F(xiàn)代醫(yī)院管理制度理解為一個打包了各項外部治理的平臺，期冀平臺上可以發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，進而真正為公立醫(yī)院發(fā)展營造合理的制度體系和保障體系。

“一系列政策的出臺實際上是為了向相關(guān)部門和社會說明，究竟什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！绷喝f年指出，制度建設(shè)是要厘清政府及相關(guān)部門和醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)邊界。過去政府對公立醫(yī)院更多是微觀、直接的管理，今后要變成宏觀管理。政府要落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。

政策進一步明確了政府對公立醫(yī)院的六項保障責(zé)任，從實現(xiàn)情況看，全國真正落實的地方并不多。很多醫(yī)院蓋房子、買設(shè)備還是靠自己籌資，離退休人員經(jīng)費也由醫(yī)院承擔，這不符合要求。

梁萬年說，公立醫(yī)院是細胞，細胞外環(huán)境是政府的責(zé)任，以下幾個關(guān)鍵點必須要解決好。

一是價格。很多地方并沒有把2012版9360個項目的比價關(guān)系理清楚。極個別省份甚至沒有較好地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

二是醫(yī)保。如何讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益，支付方式必須發(fā)生變化，要逐漸從后付制變成為預(yù)付制，要激發(fā)醫(yī)院主動控費的內(nèi)在動力。

三是編制。編制部門對醫(yī)院核定的編制，十幾年、幾十年沒有變，全國公立醫(yī)院將近一半的人員是編外人員。編外人員有很多形式，同崗不同薪，造成一系列問題。要創(chuàng)新編制管理，安徽推行的編制周轉(zhuǎn)池是很好的經(jīng)驗。

四是薪酬。習(xí)近平總書記提出的兩個允許（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）是極大的利好。但兩個允許落地要突破兩個政策：一是事業(yè)單位崗位績效工資總額控制；二是財政部門下發(fā)的醫(yī)院會計制度和財務(wù)管理制度。目前來看，績效工資總量突破在很多地方有了實踐。但收支結(jié)余主要用于人員獎勵，如何形成經(jīng)驗，還有待進一步創(chuàng)新和改革。

“醫(yī)院管理者要把更多精力放在院墻外制度、機制的建設(shè)上，要形成一致的聲音，呼吁政府必須落實中央的政策和要求?！绷喝f年建議。

此外，梁萬年還提到了對公立醫(yī)院的考核。2019年初，國辦發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，其中的關(guān)鍵指標都要通過信息化手段提取，而后進行考評，排名。

“當前醫(yī)院考核中，很重要的一個指標就是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)?！绷喝f年說，各項改革中，醫(yī)院運行是否高效，就看收入結(jié)構(gòu)。2018年底，縣級及以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占總收入的比重為36.1%，改革前這一數(shù)字為28.1%，十年漲了8%，有進步但遠遠不夠。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均收入較改革前平均增長1.2～1.3倍，還遠遠不夠。2018年底，醫(yī)院人員費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重為35.9%，改革前為26%，有了大幅提高。

梁萬年透露，近期，國家衛(wèi)生健康委準備把148家試點醫(yī)院和所在地的發(fā)改、人社、財政、醫(yī)保聯(lián)合起來，舉行片區(qū)會議，一方面挖掘地方實踐亮點，另一方面督促外部治理政策落地?！?48家醫(yī)院如果能在外部治理上實現(xiàn)突破，加上內(nèi)部管理的完善，就是好的典型?！?/p>

政策導(dǎo)向是什么，希望解決哪些問題？公立醫(yī)院實踐圍繞哪些點和面展開？會議無疑提供了可能的答案。

黨建引領(lǐng)制度建設(shè)

在管理者看來，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出的14項重點任務(wù)，是公立醫(yī)院一直在實踐的內(nèi)容。今天，只須加以系統(tǒng)化和規(guī)范化。而作為管辦分開的典范，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“上海申康”）正在推動這一工作。

上海申康副主任陳睦介紹，上海申康在全面推進醫(yī)院專業(yè)化、精細化、規(guī)范化、信息化管理方面做了大量工作。如上海申康下放7項事權(quán)，落實所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離；以戰(zhàn)略規(guī)劃管理替代目標責(zé)任書，提升醫(yī)院核心競爭力；上海申康實行總會計師委派制，推行院長績效考核；開展培訓(xùn)，加強醫(yī)院各層次管理人才隊伍建設(shè)；建立醫(yī)聯(lián)-醫(yī)院運營監(jiān)管平臺，改善決策分析水平。

陳睦表示，質(zhì)量與價格決定醫(yī)院未來的服務(wù)能力。上海申康將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與醫(yī)療成本聯(lián)系，大力推進日間醫(yī)療，縮短患者入院前等候時間和住院天數(shù)，減輕其負擔。同時，推進臨床路徑試點工作，逐步形成醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率持續(xù)改進的機制。

加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)方面，上海申康明確了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子配備、黨務(wù)機構(gòu)設(shè)置、基層黨支部建設(shè)要求，完善新形勢下書記業(yè)績考核評價體系。同時，促進黨政溝通協(xié)同，將黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制貫徹落實到公立醫(yī)院治理的全過程和各方面。

上海申康加強醫(yī)院黨政班子建設(shè)，規(guī)范干部選任、實施任期制和輪崗制、能上能下、發(fā)揮后備干部“蓄水池”作用；建立了權(quán)力運行廉潔風(fēng)險防控平臺，運用“制度+科技”，重點監(jiān)控國有資產(chǎn)處置、大額資金使用、工程建設(shè)、職務(wù)權(quán)力行使；建立信訪工作責(zé)任制、治安反恐工作責(zé)任制、突發(fā)事件應(yīng)急處置機制、網(wǎng)站輿情應(yīng)對和緊急信息報送機制、信息安全和保密工作制等，推進平安醫(yī)院建設(shè)；黨建宣傳方面，拓展簡報、網(wǎng)站、中心組學(xué)習(xí)、重大主題學(xué)習(xí)教育活動等宣傳載體。

北京大學(xué)國際醫(yī)院是北京大學(xué)和方正集團共同舉辦的大型非營利性三級綜合醫(yī)院，由北京大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部及方正集團共同組成理事會，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。理事會決策事項包括醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)干部任命、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃論證與發(fā)展、大額資金使用與重要事項實施等。院領(lǐng)導(dǎo)成員來自北大醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院資深醫(yī)療專家和方正集團職業(yè)經(jīng)理人，根據(jù)醫(yī)院議事規(guī)定，對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”等重大事項進行決策。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙

該院院長陳仲強介紹，在加強醫(yī)院黨的建設(shè)背景下，醫(yī)院設(shè)立“核心小組”，體現(xiàn)“一崗雙責(zé)”管理職責(zé)，通過完善決策機制、健全操作流程、實現(xiàn)黨政領(lǐng)導(dǎo)共同管理的決策機制，促進醫(yī)院人才隊伍建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展，進一步優(yōu)化了醫(yī)院治理體系。

作為北京醫(yī)改首批試點單位之一，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院從2012年開始實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，積累了諸多經(jīng)驗。新形勢下，借助治理機制改革，醫(yī)院大力探索了管理現(xiàn)代化。該院黨委書記、理事長辛有清從醫(yī)院黨的建設(shè)、完善制度管理、疏解非首都功能等方面做了分享。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黨委書記駱騰介紹了醫(yī)院圍繞黨建+現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、健全民主決策機制、黨支部建設(shè)、培育“雙帶頭人”等重要舉措所推進的黨建工作。她還從醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)下沉、構(gòu)建管理制度體系、人才隊伍建設(shè)方面介紹了醫(yī)院有特色的管理體系。

上海市第十人民醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)中將醫(yī)生作為轉(zhuǎn)型發(fā)展主體，圍繞科室和醫(yī)生開展了一系列創(chuàng)新改革。醫(yī)院通過執(zhí)行病種效益制度、建立手術(shù)室二級庫管理平臺、開展手術(shù)成本結(jié)構(gòu)明細動因分析等，強化內(nèi)部管理，聚焦臨床能力及關(guān)鍵療效指標。

該院院長秦環(huán)龍介紹，醫(yī)院建立了以績效評價為導(dǎo)向的成本控制激勵機制，科學(xué)控制醫(yī)療費用不合理增長，促進學(xué)科加快醫(yī)療服務(wù)能力提高，激勵醫(yī)生從外源性增長到費用控制增長轉(zhuǎn)變的主觀能動性，提高醫(yī)院核心競爭力。

現(xiàn)代醫(yī)院管理鼓樓實踐

“公立醫(yī)院綜合改革進入了新階段?！痹诠臉轻t(yī)院院長韓光曙看來，當前，公立醫(yī)院已由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向質(zhì)量提升，由單項突破轉(zhuǎn)向綜合推進，由形成框架轉(zhuǎn)向制度建設(shè)。

作為148家試點醫(yī)院之一，鼓樓醫(yī)院于2019年初，根據(jù)國家、省、市相關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了鼓樓醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點工作方案。鼓樓醫(yī)院從加強醫(yī)院黨的建設(shè)、深化重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革、完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度方面，推開了一系列改革。

加強黨的建設(shè)方面，醫(yī)院明確黨委和行政分工，探索建立基層黨建工作“鼓樓模式”。

深化重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革方面，鼓樓醫(yī)院則在創(chuàng)新試行臨床科主任年薪制、推進分級診療體系建立、構(gòu)建醫(yī)保和藥品管理“鼓樓模式”、推進全流程SPD耗材管理等方面發(fā)力。

創(chuàng)新試行臨床科主任年薪制方面，鼓樓醫(yī)院將公益目標完成情況、工作量完成情況、科室影響力、醫(yī)療護理質(zhì)量、科研教學(xué)、服務(wù)水平、人才建設(shè)、行政管理、財務(wù)運營、醫(yī)保控費、黨建工作、患者滿意度等納入考核評價體系，并特別關(guān)注次均醫(yī)藥費用、藥占比、耗占比等，考核結(jié)果與科主任年薪、任免、獎懲等掛鉤。

韓光曙還介紹了醫(yī)院藥品管理模式。鼓樓醫(yī)院構(gòu)建了從藥品引進到臨床使用各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化、科學(xué)化、信息化管理示范體系，建立了藥品引進遴選評價規(guī)范、院內(nèi)藥品質(zhì)量管理規(guī)范、智能化藥品調(diào)劑管理規(guī)范、藥品臨床合理使用評價與干預(yù)規(guī)范等多項制度。在各項制度保障下，醫(yī)院建立了醫(yī)、護、藥一體的藥物治療體系。

完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度方面，鼓樓醫(yī)院制定和修訂了醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機制、創(chuàng)新人力資源管理、健全人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理制度和科研管理制度、落實全面質(zhì)量安全及經(jīng)營內(nèi)控管理。制度建設(shè)保障了“鼓樓急難危重救治中心”的形成。2018年，醫(yī)院三四級手術(shù)占比達到80.68%，其中四級手術(shù)占比達53.99%。