何懿

有人的地方就有江湖。近年來，隨著人們生活水平的提高，有一種叫“痛風”的病開始肆虐江湖，掀起血雨腥風，所到之處，讓人痛不欲生。終于有一天，一位白衣少俠，手握倚天屠龍，身懷九陰和九陽，幫助清除“痛風”，還江湖一個安寧……

痛風重男輕女

痛風，其實就是由高尿酸血癥引起的。大多數(shù)高尿酸血癥人群可終生無癥狀，只是在查體時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。少數(shù)出現(xiàn)癥狀的病人中絕大多數(shù)最早出現(xiàn)關節(jié)炎，而且發(fā)病非?？?，我們叫做急性痛風關節(jié)炎。這種關節(jié)炎90%以上表現(xiàn)為單個關節(jié)腫痛，大腳趾最常見。

一般來說，男性血清尿酸水平超過420μmol/L，女性血清尿酸水平超過380μmol/L，就是高尿酸血癥。血尿酸越高，痛風的發(fā)生率越高，大概有10%的患者會發(fā)生痛風。據(jù)統(tǒng)計，目前我國高尿酸血癥患者接近兩億人，痛風患者近2000萬?；颊叩钠骄挲g，男性為48歲，女性53歲，男：女為15：1。超過50%的痛風患者超重或肥胖。

高尿酸不僅引起痛風

高尿酸血癥的危害不僅引起痛風性關節(jié)炎，還能夠增加各種疾病的患病風險，比如高血壓、冠心病、腦卒中和腎臟疾病等。例如，高尿酸和高血壓存在獨立的相互關系，血尿酸每增加60μmol/L，發(fā)生高血壓的風險就增加15%～23%;腎結石在痛風患者中發(fā)病率近30%，高于一般人群。

急性期“想把關節(jié)砍了”

痛風急性期是指痛風性關節(jié)炎發(fā)作，主要為單個關節(jié)的紅腫熱痛。原因很簡單，就是長期的高尿酸血癥導致尿酸鹽在關節(jié)沉積，尿酸鹽的結晶幾乎都是針狀的，所以很容易破壞關節(jié)局部滑膜細胞、免疫細胞，引起關節(jié)炎癥，進而引起關節(jié)紅腫熱痛。

這種疼痛一般都很劇烈，哪怕一陣輕風撫過，都會引起揪心的疼痛，大概因此叫痛風。一些患者曾經對我說：“醫(yī)生，我真的想把這個關節(jié)給砍了，太痛了！”

間歇期表面似乎相安無事

痛風的間歇期一般沒有癥狀，所以很多患者“好了傷疤忘了痛”，又開始大吃大喝，然后疼痛再發(fā)作，如此往復循環(huán)。隨著病情進展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，疼痛癥狀持續(xù)時間延長，無癥狀間歇期逐漸縮短，且受累關節(jié)逐漸增多，出現(xiàn)痛風石以及腎臟改變。

痛風石就是在關節(jié)或者耳朵上出現(xiàn)軟軟的結石，然后慢慢變硬。痛風的腎臟病變主要是由于尿酸結晶沉積在腎臟導致的，如慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石、急性尿酸性腎病等。如果不及時治療，會導致腎功能不全，甚至是尿毒癥。

急性期重點在止痛

痛風急性期，主要是消腫止痛。常用的止痛藥有三類：

1.非甾體抗炎藥（環(huán)氧化酶抑制劑）

這一類藥的種類很多，包括西樂葆、依托考昔、尼美舒利、雙氯芬酸、布洛芬以及美洛昔康等，是痛風急性期首選藥。但是，這類藥物有明顯的副作用，容易引起胃腸道副作用（比如胃炎、胃潰瘍以及胃出血等）以及心血管事件風險增高。胃腸道損傷相對較少的止痛藥，是環(huán)氧化酶-2特異性抑制類，如依托考昔、西樂葆等，目前應用較廣。

2.秋水仙堿（老藥）

服用秋水仙堿的傳統(tǒng)方法是：一開始吃2～4片（0.5毫克/片），后每2小時加1片，以此類推，直到疼痛緩解為止，一天最多吃8～10片。近年來研究發(fā)現(xiàn)，低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d，3～4片/天）的止痛效果和高劑量秋水仙堿（即傳統(tǒng)方案）的止痛效果沒有太大差別，而副作用明顯減少。所以，建議大家服用秋水仙堿采用小劑量方案，每天吃3～4片，分兩次吃。

秋水仙堿的副作用以腹瀉最為常見，很多病人剛吃兩三片，痛還沒有緩解，腹瀉就開始了。出現(xiàn)腹瀉必須停用秋水仙堿。另外，長期服用秋水仙堿需要關注血常規(guī)的變化。切記：秋水仙堿不降尿酸，不能代替降尿酸治療。

3.激素

激素是一類非常好的快速止痛藥物，上述兩種藥止痛效果不好時，醫(yī)生一般會考慮給予口服或靜脈點滴激素。有研究表明：口服30毫克/天的激素，止痛效果好，短期使用，副作用也較小。關節(jié)腔局部注射激素也是一個很好的辦法，止痛效果快，副作用小。長期大劑量使用激素，會帶來不少副作用，應盡量避免。

其他輔助方法，例如外貼止痛膏藥或者中成藥膏等，也是一種止痛方法，但效果有限。減少關節(jié)活動、冰敷，也很有效。

間歇期要規(guī)律降尿酸

間歇期，需要規(guī)律地降尿酸治療。為什么呢？因為我們血清尿酸的飽和濃度是360μmol/L，超過360μmol/L就可能有尿酸結晶沉積了。沉積會誘發(fā)痛風急性發(fā)作、形成痛風石或者腎結石等一系列副作用。

所以，把血清尿酸降低到360μmol/L，沉積在身體的結晶就會從關節(jié)里再溶解出來，溶解完了，痛風石就消退了，痛風也就好了。

目前降尿酸的藥物有以下幾類：1.抑制尿酸生成的藥物，如非布司他、別嘌醇。2.促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。

別嘌醇

這是一個降尿酸老藥，用了40多年，目前仍是一線用藥。它通過抑制黃嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成。當然，副作用也不少，如藥物性皮疹、肝功能異常等。這其中，有個致命的副作用就是超敏反應綜合征（AHS），產生這個副作用，與被稱為HLA-B*5801的基因有關。研究報道：發(fā)生AHS的患者HLA-B*5801幾乎都是陽性;而這個基因在漢族人群陽性率很高。所以，在使用別嘌醇之前，檢查一下HLA-B*5801基因還是有必要的。

非布司他

它相對是一個比較新的降尿酸藥。非布司他和別嘌醇的作用機制相近，但非布司他是特異性抑制黃嘌呤氧化酶，別嘌醇除了抑制黃嘌呤氧化酶還可能抑制其他酶的活性，所以別嘌醇副作用多一點。非布司他發(fā)生AHS這樣嚴重藥物反應的幾率很小。還有，非布司他主要經過肝代謝，所以腎功能輕中度不全的患者，可以使用非布司他。但是，服用非布司他發(fā)生肝功能異常的比例也很高，所以在服藥期間，要監(jiān)測肝酶。

苯溴馬隆

這是促進尿酸排泄的藥物。作用機制是，減少尿酸在腎臟的重吸收，讓尿酸全部通過尿液排光。所以，它最適合尿酸排泄減少型的患者（24小時尿酸排泄小于700mg）。這個藥降尿酸效果非常好，缺點是，尿酸排泄增加了，腎結石的風險也隨之增加。所以，有腎結石的患者，尤其是尿酸鹽結石的患者需慎用。而且，在使用苯溴馬隆的時候注意一定要使用碳酸氫鈉等藥物，堿化尿液，讓尿的PH值>6，多喝水多排尿，這樣才不會發(fā)生結石，又能很好地降尿酸。

大家注意了，尿酸也不是降得越低越好，一般維持在300μmol/L的尿酸是比較理想的。尿酸太低（小于200μmol/L）會增加腎臟疾病以及腦卒中風險。

高尿酸血癥及痛風病人應該嚴格限制酒精攝入，尤其應避免喝啤酒。只有在生活調理、飲食控制和合理用藥的綜合治療下，病人的血尿酸才能長期保持理想水平，從而不犯病或盡量少犯病。