曹來震 魏鶴新 張衛(wèi)超 何達(dá)

腰椎滑脫是臨床常見的疾病，重度腰椎滑脫是MeyerdingⅡ度及以上的滑脫。對于重度腰椎滑脫的手術(shù)治療目前主要以后路減壓內(nèi)固定術(shù)為主。老年患者往往伴有骨質(zhì)疏松、慢性病，且自身對手術(shù)的耐受力較差，導(dǎo)致治療極為困難。因此，對于患有重度腰椎滑脫的老年患者，手術(shù)失敗的概率往往很高[1-2]，且術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。本研究主要探討骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合椎間融合復(fù)位技術(shù)治療老年重度腰椎滑脫的療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Meyerding分級，所有患者均達(dá)到Ⅱ度以上滑脫；年齡>60歲；經(jīng)骨密度檢查證實(shí)存在骨量減少或骨質(zhì)疏松。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎外傷史；合并椎管內(nèi)腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱感染疾?。淮嬖谙忍煨泽y關(guān)節(jié)發(fā)育不良、先天性下肢畸形。

2.病例來源：回顧分析2012年1月至2017年12月廊坊市第四人民醫(yī)院骨科收治的112例老年重度腰椎滑脫患者的病歷資料。術(shù)前影像學(xué)檢查：L4/5滑脫20例，L5/S1滑脫92例；Ⅱ度滑脫74例，Ⅲ度滑脫37例，Ⅳ度滑脫1例。病程(8.00±3.59)(1.00～15.00)年。腰痛112例，下肢疼痛84例，下肢麻術(shù)66例，出現(xiàn)大小便障礙10例。根據(jù)患者意愿將患者分為椎弓根螺釘組(51例)和骨水泥強(qiáng)化組(61例)。椎弓根螺釘組：男21例，女30例，年齡(64.42±9.72)(61～72)歲。骨水泥強(qiáng)化組：男22例，女39例，年齡(69.71±11.65)(64～76)歲。兩組患者的年齡、性別等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用全身麻醉，患者取俯臥位，通過 “C”型臂X線機(jī)定位。確認(rèn)病變節(jié)段后，以病變節(jié)段為中心依次切開皮膚及皮下組織，剝離雙側(cè)椎旁肌直至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣。在上關(guān)節(jié)突下緣或附突開路，用椎弓根探子制備椎弓根通路，透視位置準(zhǔn)確無誤，以4.5 mm攻絲改錐擴(kuò)大進(jìn)針通道。在 “C”型臂X線機(jī)透視下于每個椎弓根通道內(nèi)放置1.5 ml骨水泥，之后放置椎弓根螺釘。椎弓根螺釘組攻絲改錐擴(kuò)大后直接放置椎弓根螺釘。上一椎體使用長尾釘，以便復(fù)位，骨水泥凝固后，去除椎板，切除部分上關(guān)節(jié)突，充分顯露該節(jié)段的出口根和行走根。去除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切開椎間盤，取出部分間盤和髓核組織，逐級撐開，注意避免撐破終板。待椎間完全松解后，取出松動的間盤及髓核，進(jìn)一步處理骨性終板植骨床，放置椎間融合器，透視確認(rèn)融合器位置良好，以連桿固定，嘗試復(fù)位。放置引流管，逐層縫合傷口。

2.評價(jià)指標(biāo)：所有患者入院后完善腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI檢查。隨訪期間復(fù)查腰椎X線及CT。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后的腰椎X線片測量腰椎滑脫程度。比較術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)腰椎X線片上椎弓根螺釘和相應(yīng)節(jié)段上椎板的角度，相差5°以上則認(rèn)為存在螺釘松動，或末次隨訪時(shí)在腰椎CT影像上觀察到存在椎弓根周圍透光影則認(rèn)為存在螺釘松動。末次隨訪時(shí)，在腰椎CT影像上觀察椎間融合情況，存在椎間連續(xù)的骨性結(jié)構(gòu)則認(rèn)為獲得椎間融合。采用雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)測定雙側(cè)股骨近端密度，以T≤-2.5為診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰腿痛評分評價(jià)兩組患者的臨床癥狀。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料均符合正態(tài)性檢驗(yàn)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，組間等級數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

112例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(25.81±12.14)個月。3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏到椎體外側(cè)，但未進(jìn)入椎管，均無明顯臨床癥狀。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，術(shù)前兩組腰椎滑脫等級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后骨水泥強(qiáng)化組滑脫復(fù)位情況優(yōu)于椎弓根螺釘組(P<0.05)，見表1。骨水泥強(qiáng)化組椎間融合58例(95.1%)、不融合3例(4.91%)，椎弓根螺釘組椎間融合42例(82.4%)、不融合9例(17.6%)，骨水泥強(qiáng)化組椎間融合率高于椎弓根螺釘組(χ2=4.705，P<0.05)。骨水泥強(qiáng)化組骨質(zhì)疏松42例(68.9%)、無骨質(zhì)疏松19例(31.1%)，椎弓根螺釘組骨質(zhì)疏松31例(60.8%)、無骨質(zhì)疏松20例(39.2%)，兩組骨質(zhì)疏松情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.797，P=0.428)。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組JOA評分和ODI評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。椎弓根螺釘組螺釘松動4例，無螺釘斷裂情況；骨水泥強(qiáng)化組螺釘斷裂1例，無螺釘松動情況。典型病例見圖1。

討 論

腰椎滑脫是上位椎體相對于下位椎體向前滑移。腰椎滑脫患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，有時(shí)還伴有坐骨神經(jīng)受壓或馬尾神經(jīng)受壓癥狀[4]。其病理過程包括3個階段，即腰椎前凸增加、骨盆后傾、脊柱矢狀面失衡，個別患者會出現(xiàn)屈髖屈膝代償失衡[5]?；颊咭坏┌l(fā)生腰椎滑脫，脊柱力線將向前移，在站立行走時(shí)，腰椎生理性前凸代償性增大，導(dǎo)致身體上半部的重量集中在滑脫節(jié)段下位椎體前緣。為順利完成力線傳導(dǎo)，骨盆會出現(xiàn)代償性前傾角減小。這時(shí)，在滑脫節(jié)段出現(xiàn)應(yīng)力集中點(diǎn)，有時(shí)還會出現(xiàn)外觀上的滑脫節(jié)段后凸表現(xiàn)[6]。病變節(jié)段周圍的韌帶在異常應(yīng)力的刺激下增生肥厚，鄰近肌肉也會代償性呈痙攣狀態(tài)。因此，維持脊柱矢狀面的平衡尤為重要。如果滑脫程度進(jìn)一步加重或者肌肉萎縮破壞了目前的平衡狀態(tài)，患者在直立行走時(shí)，為了維持脊柱的矢狀面平衡，會出現(xiàn)屈髖屈膝步態(tài)。

老年重度腰椎滑脫一直是脊柱外科領(lǐng)域的一大難題[7]。老年患者往往伴有骨質(zhì)疏松，在漫長的病史形成過程中，脊柱整體的外平衡結(jié)構(gòu)如肌肉、韌帶等已經(jīng)適應(yīng)了這種狀態(tài)，接受單純的滑脫手術(shù)后這一節(jié)段依然是整個脊柱的應(yīng)力集中點(diǎn)，并未得到有效改善。在椎間融合前，患者在行走時(shí)，身體應(yīng)力都會集中在椎弓根螺釘上。如果老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，椎弓根螺釘?shù)陌殉至黠@下降，術(shù)后會出現(xiàn)螺釘松動甚至退釘現(xiàn)象，導(dǎo)致椎弓根螺釘失效，甚至需要翻修[8]。骨質(zhì)疏松對于腰椎滑脫手術(shù)的影響還表現(xiàn)在滑脫復(fù)位時(shí)提拉釘承受很大的把持力，可能會導(dǎo)致術(shù)中脫釘。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后腰椎滑脫等級情況(例)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后ODI評分和JOA評分比較分)

圖1患者男，67歲，因腰部疼痛伴間歇跛行1年加重2個月入院A，B術(shù)前正側(cè)位X線示腰椎滑脫等級為Ⅲ度，予以腰椎后路椎板減壓椎弓根螺釘固定+骨水泥強(qiáng)化椎間植骨內(nèi)固定術(shù)C，D術(shù)后正側(cè)位X線示腰椎滑脫等級為Ⅰ度

腰椎滑脫手術(shù)是否需要復(fù)位是目前的研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，滑脫手術(shù)應(yīng)該予以復(fù)位，但是不強(qiáng)調(diào)必須復(fù)位，復(fù)位后可以重建脊柱矢狀面平衡，改善臨床癥狀，利于神經(jīng)恢復(fù)[9]。有學(xué)者則認(rèn)為，對于重度腰椎滑脫患者，復(fù)位和不復(fù)位術(shù)后臨床癥狀改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。有學(xué)者指出，滑脫超過下位椎體1/3時(shí)需要復(fù)位，不超過1/3時(shí)不需復(fù)位[11]。腰椎滑脫手術(shù)的關(guān)鍵是腰椎充分減壓、椎間融合以及穩(wěn)定的固定，其中獲得椎間融合是預(yù)后良好的有效保障[12]。由于老年骨質(zhì)疏松患者存在局部節(jié)段僵硬、活動度差、復(fù)位困難、椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ蛔阋蕴崂瓘?fù)位等因素，使得在復(fù)位過程中可能會出現(xiàn)椎弓根螺釘在椎體內(nèi)的位置發(fā)生變化。

內(nèi)固定失效會導(dǎo)致椎間融合失敗，局部形成假關(guān)節(jié)。堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根螺釘固定是腰椎滑脫手術(shù)術(shù)后椎間融合的基本保障，獲得椎間融合是評價(jià)手術(shù)成功的重要因素[13]。增加椎弓根螺釘把持力的方法有3種：(1)膨脹螺釘；(2)經(jīng)椎弓根螺釘注射骨水泥；(3)在椎體內(nèi)放置骨水泥后，在骨水泥凝固前放置椎弓根螺釘。由于前兩種方法需要特殊椎弓根螺釘，因此其應(yīng)用受到限制。目前，臨床多采用第3種方法治療老年重度腰椎滑脫，常規(guī)螺釘即可獲得良好的滑脫復(fù)位效果，手術(shù)失敗率明顯降低。雖然骨水泥椎弓根螺釘治療老年重度腰椎滑脫的臨床效果顯著，但是對椎弓根螺釘植入技術(shù)要求較高，因此，本研究在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，有3例骨水泥滲漏到椎體外側(cè)，無進(jìn)入椎管現(xiàn)象，均無明顯臨床癥狀。骨水泥滲漏只局限于單側(cè)，對腰椎穩(wěn)定性影響不大。本研究骨水泥強(qiáng)化組有1例術(shù)后6個月出現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘斷裂，考慮因患者骨盆入射角大以及肥胖導(dǎo)致椎弓根螺釘承受的剪切力太大所致。

綜上所述，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合椎間融合復(fù)位技術(shù)治療老年重度腰椎滑脫的療效優(yōu)于單純使用椎弓根螺釘治療。但本研究為單中心回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，今后將通過多中心、大樣本的研究予以證實(shí)。