文/中日醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科主任醫(yī)師 徐 遠(yuǎn) 圖片提供/壹 圖

糖尿病腎病( 簡稱糖腎)是糖尿病的并發(fā)癥之一，在我國發(fā)病率逐年上升，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因。一旦發(fā)展到終末期腎臟病，后果非常嚴(yán)重，因此及時(shí)防治對于延緩糖尿病腎病進(jìn)展有重要意義。

什么是MAlb和ACR

什么是MAlb

MAlb即尿微量白蛋白檢測。健康人尿液中白蛋白極少，因?yàn)榘椎鞍椎姆肿恿看?，很難越過腎小球基底膜。糖尿病腎病患者腎臟損傷、結(jié)構(gòu)改變，引起腎小球基底膜通透性增高，使得白蛋白漏出。當(dāng)尿蛋白量在20～200μg(微克)/分鐘，或30～300mg(毫克)/24小時(shí)的范圍時(shí)，稱作微量白蛋白尿，這是糖尿病腎?、笃诿舾星铱煽康闹笜?biāo)及診斷依據(jù)之一。其不僅對腎臟至關(guān)重要，也是心血管疾病發(fā)生、腎臟病預(yù)后及死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。2型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿的比例隨著病程的延長而增加，因此提倡每年動(dòng)態(tài)監(jiān)測MAlb。

檢測MAlb時(shí)，一般情況下，患者早晨到醫(yī)院后，可以隨機(jī)留取尿液，若留取晨起第一次尿液更好。該尿檢方法簡單易行，需注意兩個(gè)問題：其一，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長時(shí)間站立后留取尿液，這些情況可引起尿白蛋白測定值的升高，影響指標(biāo)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性；其二，要排除下列因素引起的尿白蛋白排泄一過性增加，如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、血尿、高血壓、心力衰竭、全身感染、發(fā)熱、妊娠等。

什么是ACR

ACR即尿白蛋白與肌酐比值，ACR＞3mg/mmol(毫克/毫摩爾)或＞30μg/mg(微克/毫克)者為異常，是臨床上理想的診斷蛋白尿的指標(biāo)。雖然24小時(shí)尿白蛋白定量是檢測蛋白尿的最佳方法，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且尿液留取及尿量測量的準(zhǔn)確性難以保障，限制了其臨床應(yīng)用。首次晨尿ACR檢查快速、簡便、精確，不受患者飲水量及排尿量的影響，指標(biāo)有著很好的穩(wěn)定性，是監(jiān)測尿蛋白排出情況的一種可靠方法，可以替代24小時(shí)尿蛋白定量。

疏于監(jiān)測導(dǎo)致腎衰的慘痛病例

糖尿病腎病患者是終身與自己的腎臟相互依存，還是會(huì)發(fā)展到以透析治療或腎臟移植來替代自身的腎臟以維持生命，取決于醫(yī)生與患者如何對待疾病。一些糖友雖年過90歲，仍有著較好的生活質(zhì)量，往往是從發(fā)現(xiàn)糖尿病起就認(rèn)真監(jiān)測指標(biāo)，積極治療，合理用藥；反之則結(jié)局悲慘。記得有一位男患者，68歲，患糖尿病29年，以頭暈、心慌、乏力、嘔吐、雙眼瞼及雙下肢水腫、胸悶喘憋來住院。經(jīng)檢查診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病V期，慢性腎功能衰竭，腎性貧血，電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥)，高血壓極高危，ⅠⅠ度心衰等。追問病史，該患者20余年沒有規(guī)律治療，從未做過尿MAlb及ACR等檢查，直至無法正常生活才來住院。雖經(jīng)1年左右反復(fù)門診或住院治療，但效果不佳，最終靠血液透析存活。此案例有兩點(diǎn)教訓(xùn)，希望對廣大糖友有所啟迪，并引以為戒。

1很少監(jiān)測血糖，僅憑感覺服藥這位患者自認(rèn)為沒有“三多一少”就不用吃降糖藥。住院后查糖化血紅蛋白(HbA1c)＞14%，提示其血糖控制極差。眾所周知，血糖理想達(dá)標(biāo)是延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵。如果血糖長期控制不良，不僅會(huì)加重糖尿病腎病，同時(shí)也會(huì)增加心腦血管、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥機(jī)會(huì)，危害身體健康。因此，患者一定要定期檢測指尖血糖及HbA1c，并請醫(yī)生根據(jù)具體情況給出恰當(dāng)?shù)慕堤欠桨?，力爭血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

2忽略重要的尿液檢查糖尿病腎病早期，尿常規(guī)檢查尿蛋白常為陰性，因此必須定期進(jìn)行MAlb及ACR檢測！這位患者因?yàn)闆]有相關(guān)知識(shí)，從未進(jìn)行這些檢查，待大量蛋白尿及腎衰出現(xiàn)，則為時(shí)過晚，難以拯救。為了防微杜漸，提醒所有2型糖尿病患者，要在初次確診糖尿病時(shí)就查尿MAlb，每年至少檢查2次。發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿者，應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)再檢測，若2次以上尿檢符合微量白蛋白尿值，則需考慮糖尿病腎?、瘼瘼衿诘脑\斷，宜在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受正規(guī)治療，使腎臟少受損害。

糖尿病腎病分期

糖尿病腎病分為5期。

Ⅰ期也稱腎小球高濾過期：以腎小球?yàn)V過率高于150ml/min(毫升/分鐘)為特征，腎臟可以增大，此期沒有病理組織學(xué)損傷，積極控制血糖等可以適當(dāng)恢復(fù)。

ⅠⅠ期也稱間歇性微量白蛋白尿期：病理表現(xiàn)為系膜輕度增寬及腎小球基底膜輕度增厚等早期改變。尿白蛋白排泄率正常或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)尿微量白蛋白，休息后可以恢復(fù)正常。此期患者尚無特殊臨床表現(xiàn)，故容易漏診。

ⅠⅠⅠ期也稱持續(xù)性微量白蛋白尿期：病理表現(xiàn)為腎小球基質(zhì)增寬及基底膜增厚更明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣變、小動(dòng)脈玻璃樣變。微量白蛋白尿持續(xù)存在，波動(dòng)于20～200μg/分鐘，或30～300mg/24小時(shí)之間，患者可有血壓輕度升高等表現(xiàn)。專業(yè)醫(yī)生非常注重MAlb及ACR的測定，借此篩查出糖尿病腎?、瘼瘼衿诘幕颊?，并積極予以治療。也提醒糖友不要忽視這兩項(xiàng)檢查，一旦出現(xiàn)異常，一定要盡早在醫(yī)生指導(dǎo)下全程管理及調(diào)治，延緩糖尿病腎病向ⅠV期進(jìn)展。

ⅠV期也稱臨床糖尿病腎病期或顯性蛋白尿期：病理表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。此期特點(diǎn)為尿蛋白大量漏出，蛋白量大于500mg/天，尿常規(guī)檢查尿蛋白從(＋)～(＋＋＋＋)不等，可以伴有水腫和高血壓等。目前此期治療尚沒有突破，病情難以控制，往往進(jìn)行性發(fā)展，蛋白會(huì)越漏越多，腎小球?yàn)V過率(清除代謝廢物的能力)逐漸下降。

V期也稱終末性腎功能衰竭期：病理表現(xiàn)為多數(shù)腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮，腎間質(zhì)廣泛纖維化。此時(shí)患者蛋白尿、水腫、高血壓進(jìn)一步加重，腎小球?yàn)V過率明顯下降，血肌酐和尿素氮水平明顯升高，腎功能衰竭逐漸加重，直至出現(xiàn)尿毒癥。患者可有頭暈、心慌、乏力等腎性貧血癥狀；可有錯(cuò)綜復(fù)雜的電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)；可有惡心嘔吐等酸中毒表現(xiàn)；可有骨骼疼痛、骨質(zhì)疏松等腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)。患者非常痛苦，這也是糖尿病死亡的重要原因之一，患者需靠透析治療維持生命。

糖尿病腎?、瘼瘼衿凇刈o(hù)腎臟的關(guān)鍵防線

臨床實(shí)踐證實(shí)，減少尿蛋白的漏出，對于延緩糖尿病腎病的進(jìn)展至關(guān)重要，可謂“減得一分蛋白，便留得一分生機(jī)”！近年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎?、瘼瘼衿诘奈⒘堪椎鞍啄?，經(jīng)過恰當(dāng)、細(xì)致的調(diào)治尚有轉(zhuǎn)機(jī)，一部分患者尿中的微量白蛋白可以減少甚至消失。因此，醫(yī)生和患者都一定要重視MAlb及ACR的篩查，守護(hù)好糖尿病腎?、瘼瘼衿谶@道防線，力保腎臟！

臨床上患者常期盼有降低尿蛋白的特效藥，殊不知導(dǎo)致糖尿病腎病漏蛋白的因素很多，治療上也需全面調(diào)控，非一方一藥能行。醫(yī)生常需在如下五個(gè)方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，確定各項(xiàng)指標(biāo)的控制范圍，并因人而異地為患者擬訂治療方案與調(diào)護(hù)指導(dǎo)。希望糖友們認(rèn)真遵從醫(yī)生囑咐，從一點(diǎn)一滴做起，減少尿蛋白的漏出。

1.有效控制血壓平穩(wěn)

目前最常用的藥物是血管緊張素ⅠⅠ受體阻斷劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，合理應(yīng)用此類降壓藥，能通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)，達(dá)到穩(wěn)定血壓、減少蛋白尿和保護(hù)腎功能的目的。

2.積極控制血糖達(dá)標(biāo)

降糖藥的使用因人而異，要請醫(yī)生確定并在動(dòng)態(tài)監(jiān)測中調(diào)整適合種類及劑量的胰島素或口服降糖藥。對血糖既要“壓高”又要“防低”，保障療效與用藥安全。做好飲食管理及血糖監(jiān)測，在醫(yī)生指導(dǎo)下，堅(jiān)持使HbA1c長期達(dá)標(biāo)。

3.維持血脂長期平衡

2型糖尿病患者很多都伴有血脂異常。糖尿病腎病患者，尤其應(yīng)請醫(yī)生至少每年進(jìn)行一次完整脂質(zhì)譜(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯)的評(píng)估。在啟動(dòng)他汀類藥物治療之前和開始后3個(gè)月以及以后的每一年，都要定期測定肝功能，有肌肉疼痛者，需要測定血清肌酸激酶，遵醫(yī)囑調(diào)藥。

無論血壓、血糖、血脂，均需持之以恒管理，維持指標(biāo)長期平衡。藥物名稱及劑量不贅述，因人而異，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

4.限蛋白少油鹽飲食

糖尿病腎病患者的飲食既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制蛋白質(zhì)的過多攝入。高蛋白膳食加重腎臟負(fù)擔(dān)，增加體內(nèi)代謝廢物的產(chǎn)生和潴留，從而導(dǎo)致腎臟的進(jìn)一步損害。一些患者誤認(rèn)為，以素食為主就是低蛋白飲食，其實(shí)素食中植物蛋白含有的必需氨基酸較少，不能滿足人體的需要。我們主張適量選用優(yōu)質(zhì)蛋白膳食，一般肉類每日2～3兩、奶制品1份、雞蛋一枚，特殊情況請醫(yī)生個(gè)體化指導(dǎo)。有條件者可以在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整一日三餐。糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期(微量白蛋白尿)或ⅠV期(大量白蛋白尿)的患者，堅(jiān)持飲食治療原則，掌握好每日蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)和量，也是延緩腎衰的重要措施之一。超重、肥胖或血脂異常者，還需選擇少油的清淡食品。菜肴烹調(diào)可用清炒、蒸、煮、涼拌、涮、燉等方式，烹調(diào)油每人每天控制在25～30克，盡量減少赴宴，避免過于油膩或蛋白質(zhì)超量。每日食用鹽在3～5克為好。鹽攝入過多，可以導(dǎo)致血壓居高不下，加重腎臟負(fù)擔(dān)，還可以引起水腫，甚至造成心衰；但也不能過少，低鈉低氯會(huì)對健康造成嚴(yán)重威脅。必要時(shí)抽血查電解質(zhì)，根據(jù)具體情況調(diào)整鹽的攝入量。

5.適時(shí)恰當(dāng)應(yīng)用中藥

糖尿病腎病的治療，中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)為好。中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿?qū)儆诰⑽镔|(zhì)異常漏泄，為“本虛標(biāo)實(shí)”之證。“本虛”以脾腎兩虛、精微失于固攝封藏為主。腎者主蟄，封藏之本，“腎司二便”，腎虛則腎精不固、精微下泄。另外，脾不升清、脾失統(tǒng)攝，也可致精微下泄?！皹?biāo)實(shí)”以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻腎絡(luò)為主。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾土，精微不升而隨小便外泄。另外“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，腎絡(luò)痹阻，可使精氣壅而外溢下泄。

臨床上宜根據(jù)虛實(shí)之不同，辨證論治，常用方法簡介如下：①健脾益氣，固攝精微。常用方劑有四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等加減。藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、白扁豆、山藥、陳皮、升麻等。②滋補(bǔ)腎精，固攝精微。常用方劑有六味地黃丸、參芪地黃湯、五子衍宗丸、水陸二仙丹等加減。藥用熟地、山萸肉、山藥、茯苓、枸杞子、五味子、菟絲子、金櫻子、芡實(shí)、太子參、黃芪等。③清熱化濕，健脾固精。常用方劑有四妙丸、五苓散等加減。藥用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、豬苓、白術(shù)、土茯苓、車前草、蒲公英、白花蛇舌草、金櫻子、芡實(shí)等。④活血通絡(luò)，益腎固精。常用方劑有血府逐淤湯、當(dāng)歸芍藥散、水陸二仙丹等加減。藥用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、生地、丹皮、丹參、金櫻子、芡實(shí)等。

上述方劑和某些中成藥，需在醫(yī)生把握病機(jī)、掌握分寸的情況下運(yùn)用，患者不可簡單對號(hào)入座。另外，治療宜早不宜晚，否則療效不佳。

值得一提的是，糖尿病腎病患者尚需戒煙、戒酒，超重或肥胖者宜逐步減輕體重，避免熬夜及過于勞累，凡此種種對于改善糖尿病腎病均很重要。總之，希望廣大糖友在醫(yī)生的指導(dǎo)下，做好生活方式的管理，做好指標(biāo)的監(jiān)測，合理用藥，保護(hù)好腎臟！