楊 珂，鄭 容，林巖松

1.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100021；

2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100730

核醫(yī)學以其獨特的放射性核素示蹤及靶向特征在甲狀腺癌診治中具有其獨特的地位及意義。甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）保留了部分甲狀腺組織的攝碘等碘代謝功能，為核醫(yī)學在其治療中的應用提供了分子生物學依據(jù)。自1946年第一次將131I應用于DTC的治療以來，核醫(yī)學已成為術后降低中高危DTC患者復發(fā)及死亡風險的重要手段。之前有關DTC的診治指南及其證據(jù)多側(cè)重于成人DTC（adult DTC，aDTC）的指導，但兒童DTC（children DTC，cDTC）的病理生理、臨床特征及遠期預后與成人均存在較大差異。用于指導成人的指南及治療策略可能會造成過度治療并增加長期不良反應的風險，因此其可能并不適用于指導死亡風險較低的cDTC的診治。有鑒于此，2014年由來自美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學Richmond兒童醫(yī)院的Francis教授牽頭的美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）兒童甲狀腺指南編寫工作組啟動了cDTC指南的編寫，歷時1年余成文并發(fā)表于Thyroid雜志。雖然該指南中有關cDTC的研究涵蓋多個年齡段，其中最大年齡為21歲，但考慮到大多數(shù)兒童患者在18歲前已發(fā)育完全，因此，為了更準確地評估發(fā)育過程中生理學的改變對腫瘤生物學行為的影響，該指南將兒童的年齡界定為≤18周歲。文中廣泛納入現(xiàn)有cDTC的研究證據(jù)，針對兒童DTC的病理及分子學特征、術后危險分層及術后評估、131I治療的指征、劑量選擇及不良反應、cDTC的隨訪等形成29條推薦意見，為cDTC的診治提供了指導依據(jù)。本文僅就cDTC的病理特征及核醫(yī)學診治加以解讀。

1 病理分類及病理分子特征

兒童甲狀腺癌的病理學分類與成年人同樣基于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）標準。與成年人相比，兒童DTC以兒童甲狀腺乳頭狀癌（children papillary thyroid cancer，cPTC）所占比例更高（90%以上）［1-6］，而兒童甲狀腺濾泡癌（children follicular thyroid cancer，cFTC）并不常見，兒童髓樣甲狀腺癌（children medullary thyroid cancer，cMTC）及低分化甲狀腺癌和未分化癌則較為罕見。有文獻報道［7］對于0～4歲的兒童，cMTC為主要的病理類型，但隨著年齡增加，cPTC及cFTC所占比例逐漸增高并占據(jù)主要病理類型。

cPTC包括以下亞型：經(jīng)典型、實體型、濾泡亞型、彌漫硬化型。與成年人相比，彌漫硬化亞型所占比例較高［8］。對于＜10歲的cPTC患者，并未呈現(xiàn)典型的乳頭狀形態(tài)學特征，腫瘤可表現(xiàn)為無包膜并且腺體內(nèi)外的廣泛侵犯，還會有濾泡狀和實體狀的結(jié)構、獨特的核型及伴隨大量砂粒體［9-10］。對于cPTC患者尤其是年齡＜5歲者，其誘發(fā)主要危險因素是甲狀腺的放射性暴露［11-12］。

cPTC與cFTC的臨床病理學特征存在較大差異。cPTC常表現(xiàn)為多灶及雙側(cè)分布，并且易出現(xiàn)區(qū)域性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1,5,10,13-21］；經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺的發(fā)生率可達25%［10，16，19，22-30］，通常僅發(fā)生于廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后［1，31］。典型的cFTC則多呈單一灶分布，初期就容易經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺和骨，而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不常見。cFTC的組織學變異包括Hurthle細胞亞型、透明細胞型和孤立型（低分化）。

與aPTC相比，cPTC分子病理學特征呈更高的基因重排率以及更低的原癌基因點突變率。BRAF基因突變?yōu)閍PTC最常見的基因事件，其突變率為36.0%～83.0%［32］。該指南中引用的文獻發(fā)現(xiàn)在cPTC尤其是年齡較小的患者，BRAF基因突變較為罕見（0.0%～3.2%)［33-34］。然而近期多篇研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變在cPTC并不少見，最高可達40.0%，尤其在經(jīng)典型PTC中更為常見［35-37］。這種差異可能與不同研究納入的樣本量不同有關。RAS基因突變?yōu)閍DTC常見的基因事件，其在FTC、濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)VPTC）和PTC的發(fā)生率分別為30.0%～55.0%、25.0%～45.0%及10.0%～15.0%［38-41］，但在cDTC中較為少見（文獻報道為2.5%～13.0%）［35，42］。由于RAS和BRAF的點突變可導致基因的不穩(wěn)定狀態(tài)及失分化，并表現(xiàn)為NIS的表達降低［43-44］，因此，cPTC較低的BRAF突變率從另一個角度解釋了131I治療cDTC有效及預后良好的機制，及其相對較低的疾病死亡率及罕見失分化特征。其他aDTC出現(xiàn)的基因點突變事件如TERT、PIK3CA、PTEN突變，在cDTC中則更為少見［42］。此外，盡管在該指南中未提及cPTC中NTRK基因融合的發(fā)生率及其對疾病預后的影響，但近期多項研究顯示NTRK基因融合在cPTC中的發(fā)生率較aPTC更高（5.0%～25.0%），并且在發(fā)生于輻射暴露導致的cPTC中更為常見，其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及更具侵犯性的臨床病理特征相關［45-47］。近期美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了拉洛替尼用于治療攜帶NTRK基因融合的局部晚期或轉(zhuǎn)移性實體瘤的成人及兒童實體瘤患者，這將為部分碘難治性或局部晚期并存在NTRK基因融合cPTC患者提供新的治療靶點。

2 cDTC危險分層系統(tǒng)及術后評估

目前最廣泛應用于描述成人的疾病侵犯性程度及判斷預后的分期系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期。但是由于cPTC極低的疾病特異性死亡率，以及所有＜45歲（AJCC第8版＜55歲）患者僅以遠處轉(zhuǎn)移界定的過于簡單的Ⅰ、Ⅱ期分期特征，使得TNM分期在預測cPTC預后方面存在局限性。但TNM分期系統(tǒng)在描述疾病侵犯情況及分層評價，特別是有關淋巴結(jié)累及情況方面，仍對兒童甲狀腺癌的風險分層有指導作用。有研究發(fā)現(xiàn)，與不伴可觸及的淋巴結(jié)患者相比，在診斷時伴有可觸及的腫大淋巴結(jié)的cPTC更易呈多灶性（89.0% vs 16.0%），同時呈現(xiàn)更高概率的肺轉(zhuǎn)移（20.0% vs 0.0%）、疾病持續(xù)狀態(tài)（30.0% vs 0.0%）和（或）復發(fā)率（53.0% vs 0.0%）［31，48］。

該指南參照aDTC術后復發(fā)危險評估系統(tǒng)，并基于TNM分期系統(tǒng)，特別是針對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的分期，制定了兒童版cDTC危險分層系統(tǒng)，與aDTC相近，該分層更側(cè)重于識別出患者存在的持續(xù)淋巴結(jié)病灶風險而非死亡風險，以協(xié)助制定長期隨訪方案。該分層將cDTC進行低中高危分層（表1）。

表 1 ATA甲狀腺癌兒童危險分層Tab. 1 ATA pediatric thyroid cancer risk level

可以看出，cDTC復發(fā)危險分層和aDTC（ATA指南2015版）存在較大差別，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病灶局部侵犯程度是其分層的主要依據(jù)，這可能與cDTC病例數(shù)量本身較少導致研究數(shù)據(jù)不足有關。另外從cDTC分層可以看出，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者復發(fā)風險有著較大影響，這方面亦與aDTC存在較大差異。其他影響cDTC復發(fā)危險分層的因素尚有待進一步研究。

關于術后的再評估，該指南推薦大多數(shù)患者在術后12周內(nèi)進行初步分期及風險評估，旨在評價其是否仍存在病灶及能否從后續(xù)131I治療中獲益。雖然目前在cPTC中基于危險分層制定診療策略及治療前評估的前瞻性研究較少，但指南仍推薦根據(jù)患者的復發(fā)危險分層來選擇合適的手段進行評估。

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對于cDTC低危分層患者，可僅監(jiān)測其抑制性甲狀腺球蛋白（thyrogloblin，Tg）并定期隨訪。而對cDTC中高危患者，則推薦行促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）刺激性Tg及診斷性131I（或123I）全身顯像（diagnostic whole body scan，DxWBS）等影像學檢查，以決策后續(xù)治療。指南推薦針對cDTC患者盡可能使用123I進行DxWBS顯像，以減少患者的輻射劑量。針對DxWBS所示甲狀腺床無攝碘或少量攝碘者，進一步采取刺激性Tg量化分層來決策131I（圖1）。針對甲狀腺床外的頸部攝碘灶，其他影像學檢查包括頸部超聲和單光子發(fā)射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT）/電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等有助于其更準確的定位，如經(jīng)外科會診對其可行手術切除者，建議手術。針對無需再次局部手術干預的遠處轉(zhuǎn)移患者，指南推薦行131I治療及治療性全身顯像（post-treatment whole body scan，RxWBS），這部分患者的后續(xù)治療及隨訪見后文及圖3。

圖 1 cDTC中、高危分層患者的術后評估Fig. 1 Initial postoperative staging for American Thyroid Association intermediate- and high-risk pediatric thyroid carcinoma

針對術后刺激性Tg預測疾病預后的研究在cDTC中仍較少。一項小樣本單中心研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5年隨訪后無病生存（disease-free survival，DFS）患者的術后刺激性Tg中位數(shù)為8.5 ng/mL，預測DFS的最佳cut-off值則為31.5 ng/mL，其靈敏度及特異度均為100%［49］。另一項研究則發(fā)現(xiàn)預測遠處轉(zhuǎn)移的術后刺激性Tg的cut-off值為154.0 ng/mL，靈敏度及特異度分別為87.5%及91.7%［50］?？梢钥闯?，上述cDTC的Tg界值點均高于aDTC的相應數(shù)據(jù)。

3 131I治療目標

自1946年首例伴有轉(zhuǎn)移灶的成年甲狀腺癌患者接受131I治療并證實有效后，131I被提議作為DTC特異性的治療方法，并被廣泛應用于aDTC的治療。盡管從文獻可知早在1947年就已嘗試用131I治療cDTC［51］，但相比aDTC，探索cDTC的131I治療潛在獲益的研究證據(jù)仍相對較少，這可能與cDTC樣本量較少，以及不論是否進行輔助131I治療其預后較好有關。目前多數(shù)研究顯示，具有攝碘功能的肺轉(zhuǎn)移cDTC患者可從131I治療中獲益，其中約47%的患者可達完全緩解，38%達到部分緩解，特別是那些微小和較小肺轉(zhuǎn)移患者［22，52-55］，不難看出，相較于肺轉(zhuǎn)移性aDTC患者，131I在肺轉(zhuǎn)移性cDTC的治療效果更佳，因此，對于肺轉(zhuǎn)移的cDTC131I具有其治療意義。而對于有殘留病灶的患者，部分研究發(fā)現(xiàn)131I治療可以降低疾病的復發(fā)風險［19，22，27，54］。131I可用于手術不可切除的攝碘性局部病灶、淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移灶的治療。

對于131I治療后仍存在持續(xù)病灶的cDTC患者，需結(jié)合臨床特征及前次治療后療效進行利弊權衡及個體化131I治療決策。

由于cDTC本身預后好于aDTC，加之近年來有關131I治療引起繼發(fā)腫瘤的相關報道，該指南對cDTC的131I治療指征把握也較前更為嚴格，例如，指南中并不推薦以清除殘余甲狀腺為目的的131I治療，這也與最新成人ATA指南的思路相近。

4 cDTC 131I劑量選擇

目前尚無標準化的cDTC131I治療劑量公式，以及有關cDTC給予不同劑量131I時的有效性、安全性和長期預后的研究。經(jīng)驗性治療劑量具有簡便易行的優(yōu)點，另外就是根據(jù)體質(zhì)量或體表面積折算［如兒童體質(zhì)量（kg）/70 kg］131I的劑量，這是基于治療相似病情成人的標準劑量來確定的［56-58］?？偟膩碚f，在病情相似的情況下，15歲的cDTC患者需給予成人劑量的5/6，10歲者給予成人劑量的1/2，5歲者則需要給與成人劑量的1/3［59］。

對于存在攝碘性彌漫性肺轉(zhuǎn)移灶或其他遠處轉(zhuǎn)移灶需要多次131I治療的cDTC患者，或經(jīng)過之前化療、放射性治療已經(jīng)達到骨髓劑量上限值者，應使用全身劑量學計算最大可給予的131I劑量，以確保血液的吸收劑量不超過200 cGy［60-62］。在廣泛肺轉(zhuǎn)移或存在其他遠處（例如骨）轉(zhuǎn)移瘤等腫瘤負荷較重時，也可以通過病灶的吸收劑量來確定131I有效的給予劑量［61,63-66］。由于兒童相比成人體質(zhì)量和碘清除率差異較大，指南建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來確定131I劑量。

5 cDTC的監(jiān)視與隨訪

該指南中對Tg、超聲、DxWBS在兒童PTC隨訪中的作用，以及Tg陽性DxWBS、頸部持續(xù)/復發(fā)疾病、肺轉(zhuǎn)移患者的診療分別進行了闡述。

5.1 Tg及甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）檢測

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，cDTC患者的Tg水平也許會稍高于病情程度類似的aDTC患者［53,74］。其原因尚不清楚，推測其部分可能源于cDTC的生物學行為及臨床病理特征與aDTC存在較大差異，因此，是否可將aDTC的有關Tg對疾病狀態(tài)預測的相關界值直接應用于cDTC仍有待進一步研究。

5.2 超聲診斷

指南推薦對cPTC采用頸部超聲進行隨訪，初次手術后治療至少6個月后行頸部超聲檢查，此后進行分層隨訪，低危者每12個月、中高危者每6～12個月行頸部超聲檢查。5年后則根據(jù)患者的復發(fā)風險進行個體化隨訪。

5.3 DxWBS

① 與在aDTC的應用相似，DxWBS可用于探測cDTC殘留病灶，并為再次131I治療及劑量決策提供依據(jù)。對于已行131I治療并經(jīng)評估提示無病的患者，DxWBS是證實已無攝碘灶、無需再次治療的重要證據(jù)。② 推薦已經(jīng)接受過131I治療的高?；颊?，或前次RxWBS提示存在攝碘轉(zhuǎn)移灶的患者行DxWBS，并且至少隨訪12個月后再行DxWBS檢查。③ 若DxWBS結(jié)果為陰性且患者無持續(xù)疾病的臨床證據(jù)，在之后的隨訪中不建議繼續(xù)常規(guī)采用DxWBS探查是否存在疾病復發(fā)。

5.4 Tg陽性但DxWBS或超聲陰性的cDTC處理

對于抑制性Tg陽性但頸部超聲和DxWBS陰性的cDTC患者，應當考慮行頸胸增強CT檢查。由于18FDG-PET/CT在cDTC應用較少，指南不常規(guī)推薦將18FDG-PET/CT用于持續(xù)疾病cDTC患者的隨訪。臨床處置方面亦不推薦對這類患者采用常規(guī)經(jīng)驗性131I治療及將RxWBS用于探查病灶，除非存在臨床疾病進展（如Tg升高等）和前次131I治療有效的證據(jù)［血清學如Tg/TgAb和（或）CT等影像學］，與aDTC相比，對cDTC的經(jīng)驗性治療指征顯然把握更加嚴格。

5.5 頸部持續(xù)/復發(fā)疾病的處理

對于已探查到的患者頸部病灶的處置，指南推薦根據(jù)患者年齡、初始的cDTC危險分層、是否存在遠處轉(zhuǎn)移灶、之前的診療史（包括之前治療的并發(fā)癥）等行個體化處理，同時將病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況納入考慮（圖2）。由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師對病灶＞1 cm的患者評估手術的可行性。對于存在攝碘性頸部病灶應根據(jù)患者的個體風險和是否存在遠處轉(zhuǎn)移灶進行個體化治療決策，若病灶在頸部，尤其是位于之前未行清掃的淋巴結(jié)區(qū)，則手術更為推薦。再次施行手術后的患者，應進行術后再分期來決定是否行131I治療?？梢钥闯?，兒童指南對于局部復發(fā)或疾病持續(xù)患者的處置原則與成人版也是大體一致的，即優(yōu)先根據(jù)患者的臨床特點評估是否可行手術，并建議術后再次評估能否從131I治療中獲益。

5.6 cDTC伴有肺轉(zhuǎn)移的治療

兒童發(fā)生DTC肺轉(zhuǎn)移的風險高于成人，但其長期預后（尤其在接受131I治療后）明顯好于成人。根據(jù)cDTC肺轉(zhuǎn)移的特點，該指南列舉了6個推薦條目：① 經(jīng)DxWBS證實的攝碘性肺轉(zhuǎn)移患者推薦行131I治療。② 針對不攝碘（DxWBS陰性）及對前次131I治療無反應者不推薦131I治療，這與aDTC的治療策略相近。③ 針對131I治療大于12個月且抑制性Tg呈上升趨勢者，以及131I治療后病情一度穩(wěn)定后抑制性Tg上升者或12個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進展者，需進一步行DxWBS和刺激性Tg檢查，依據(jù)病灶攝碘情況及對前次131I治療反應進行后續(xù)個體化131I治療決策（圖3）。④ 而對于攝碘但疾病仍持續(xù)進展的患者，由于需將其遠期不良反應等因素納入考慮，因此需多方面綜合判斷其獲益情況之后再決定是否繼續(xù)行131I治療。⑤該指南特別強調(diào)，需持續(xù)動態(tài)監(jiān)測Tg的變化（每3～6個月）直至其對前次治療達到完全的治療響應再考慮是否進行下一步治療。⑥ 對所有存在肺轉(zhuǎn)移的患者，尤其是計劃或接受多次131I治療者，應對其肺功能進行監(jiān)視及檢測。

5.7 對于不再攝取131I或131I治療無效的進展型甲狀腺癌兒童患者的處置原則

指南推薦大多數(shù)無癥狀及非進展型131I難治性cDTC患者，在TSH抑制治療下可安全地進行監(jiān)控及隨訪。關于兒童進展型131I難治性甲狀腺癌系統(tǒng)治療的相關研究較少，在一些無法進行系統(tǒng)治療的特殊病例，可選擇臨床試驗或考慮口服激酶抑制劑。

圖 2 存在已知或可疑殘留或復發(fā)疾病患者的處置（無確定的遠處轉(zhuǎn)移）Fig. 2 Management of pediatric patient with known or suspected residual/recurrent disease (no known distant metastases)

圖 3 伴有已知遠處轉(zhuǎn)移患兒的處置Fig. 3 Management of pediatric patient with known distant metastases

2015年針對aDTC的ATA指南正式引入動態(tài)風險評估系統(tǒng)以實時評估疾病的轉(zhuǎn)歸，而在該指南中由于缺乏相關研究的證據(jù)支持仍未納入該系統(tǒng)。在該指南發(fā)布后，近期有多項研究利用成人版動態(tài)風險評估系統(tǒng)來評價cDTC的療效，并認為該系統(tǒng)同樣可用于預測cDTC的疾病狀態(tài)并調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案［75-78］。其中一項研究預測治療滿意（excellent response，ER）的術后刺激性Tg的cut-off值為37.8 ng/mL，其靈敏度及特異度分別可達81%及100%［77］。因此相信在未來該指南的更新中，整合更多的研究數(shù)據(jù)后將會納入動態(tài)風險評估系統(tǒng)以更有效地指導cDTC的隨訪及治療。

6 cDTC 131I治療的急性和長期不良反應

針對131I治療可出現(xiàn)的急性和長期不良反應，該指南進行了闡述。大多數(shù)的作用機制與給藥方式以及藥物的吸收、分布、排泄途徑等有關。

急性不良反應主要包括一些可以攝取131I組織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、齲齒、胃炎、眼干、鼻淚管堵塞［79-80］。由于專門針對兒童的研究數(shù)據(jù)較少，因此急性不良反應的預防措施主要參考成人的指南，如131I治療后24 h給予酸性糖果或檸檬汁，并在3～5 d內(nèi)充分飲水。生殖系統(tǒng)的不良反應主要為性腺損傷［81-82］，女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及短期內(nèi)的生育問題，但需要注意的是對于131I累積劑量大于等于14.8 GBq的青春期后男性，應考慮預先儲存精子等問題［83］。

部分cDTC患者可出現(xiàn)急性的骨髓抑制，但一般131I治療后60 d內(nèi)血常規(guī)檢查一般會恢復至正常值。長期骨髓抑制較為罕見。指南推薦多次131I治療期間需留出一定時間待骨髓恢復至正常。對于存在肺轉(zhuǎn)移的cPTC患者，當滯留的131I劑量超過3.0 GBq時，131I引起肺纖維化的風險顯著增高［84-85］。因此，指南建議對于DxWBS觀察到轉(zhuǎn)移灶攝碘明顯的兒童患者，應根據(jù)劑量學確定131I劑量或相應地減少131I劑量。

關于131I治療與繼發(fā)腫瘤風險增高以及總死亡率升高的研究近年來已引起廣泛關注，尤其是2017年發(fā)表于Leukemia及2018年發(fā)表于Journal of Clinical Oncology上的兩篇重磅文章［86-87］，指出131I治療與血液系統(tǒng)腫瘤風險增加存在一定關系，因此引起了不少的議論。然而這兩篇文章并未將兒童單獨進行分組并加以分析，因此131I是否增加兒童血液系統(tǒng)腫瘤風險仍需進一步的研究。由于cDTC患者相對較少、兒童患者生存期較長等因素，目前有關其長期安全性研究的證據(jù)很少，因此，該指南未推薦出131I治療累積劑量限值，亦未明確131I治療與繼發(fā)腫瘤風險之間的聯(lián)系。由于兒童身體各部位及器官仍處于發(fā)育階段，相比成人器官的體積更小，細胞增殖潛能更大，這些因素使cDTC131I治療的安全性問題會被過度關注甚至引發(fā)恐慌，因此對于cDTC來說，面臨的挑戰(zhàn)是識別出哪些兒童患者可以從131I治療中獲益，哪些即使終止131I治療也不會影響其生存或疾病特異性死亡率。

綜上，該指南首次針對cDTC提出診療推薦。指南基于現(xiàn)有的研究證據(jù)及臨床經(jīng)驗，并根據(jù)兒童較為特殊的病理生理及臨床特征提出一系列建議及推薦，在131I治療評估及診治體系中，提出了cDTC術后風險分層及131I個體化治療理念；強調(diào)131I治療后動態(tài)評估在隨診中的作用和意義；強調(diào)131I治療效果的充分發(fā)揮，嚴格把握再次治療指征以避免過度治療，以達到cDTC131I治療獲益最大化為目的的治療原則。這些理念的更新將有助于核醫(yī)學科醫(yī)師針對cDTC 的131I治療決策及其規(guī)范化。應當指出的是，循證醫(yī)學證據(jù)相對較少、級別較低是該指南的不足。但可以看到，繼該指南發(fā)布后，后續(xù)的研究進展正不斷地填補著之前的不足及空白。