魯春鶴 宋宏偉 崔 巖 孫 宇 鄒淑芳 許金劍

大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科(黑龍江大慶163001)

高血壓性腦出血中部分出血量較低的情況可采用內(nèi)科保守治療，大多數(shù)患者需要在全麻下采取開(kāi)顱手術(shù)治療[1]。但是由于高血壓性腦出血患者多為老年人，身體素質(zhì)較差，通常不耐受手術(shù)與麻醉，或者由于開(kāi)顱手術(shù)損傷較大，手術(shù)安全性不高。近些年微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)憑借損傷小、安全性高等得到了臨床廣泛推廣[2]。為此，本次研究選取2017年4月～2018年5月我方醫(yī)院收治的腦出血患者37例，同時(shí)選取另外37例患者應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)作為對(duì)照，比較兩種治療方式的具體優(yōu)勢(shì)以及應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床合理應(yīng)用微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血提供依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料 選取2017年4月-2018年5月我方醫(yī)院收治的腦出血患者74例。均為接受本研究并簽署知情協(xié)議書者。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采取隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫量＞3ml。(2)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)神志表現(xiàn)為嗜睡或者昏迷，符合手術(shù)指標(biāo)。(建議標(biāo)明是否有出現(xiàn)腦疝且出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大的患者，因?yàn)橹苯佑绊戭A(yù)后。)

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他因素導(dǎo)致的腦出血。(2)出現(xiàn)腦疝且出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者。

觀察組37例采用微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)。觀察組37例患者中男19例，女18例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)15例，優(yōu)勢(shì)半球出血11例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)11例，年齡最小的37歲，年齡最大77歲，平均年齡(51.29±4.24)歲；對(duì)照組37例采用開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)照組37例患者中男20例，女17例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)16例，優(yōu)勢(shì)半球出血9例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)12例，年齡最小的38歲，年齡最大76歲，平均年齡(51.72±4.57)歲。兩組患者資料無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組37例患者在全身麻醉下利用機(jī)械設(shè)備打開(kāi)顱骨然后進(jìn)行手術(shù)、引流。

觀察組37例患者進(jìn)行微創(chuàng)抽吸，使用CT尋找血腫部位，將血腫最大平面的中心點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。局部麻醉并采用YL-1穿刺針(福能源生物科技)進(jìn)行穿刺，用專用電鉆按穿刺方向鉆透顱骨和硬腦膜，用鈍圓針芯(上海芝能生物科技有限公司)保留于腔內(nèi)并連接引流管，將鈍圓針芯沿穿刺方向和深度緩慢刺入血腫中心。與引流管相連的20毫升注射器緩慢抽吸血腫，使用少量0.9%氯化鈉注射液(胡美兮生物科技有限公司)代替。第二日使用尿激酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H20044848；【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱：煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司)作溶栓治療，劑量為4-6V，溶解于血腫腔內(nèi)。待5h后開(kāi)放引流，持續(xù)3次，引流完畢后拔除穿刺針。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

(1)上門隨訪，于手術(shù)45d后采用上肢Fugl-Meyer分、下肢Fugl-Meyer分等評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能。

(2)于術(shù)前、手術(shù)30d、45d后運(yùn)用Barthel指數(shù)法評(píng)價(jià)兩組日常生活能力。

(3)于術(shù)前、手術(shù)30d、45d后采用DOAE(診斷性失語(yǔ)癥檢查法)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)(評(píng)分為1～35代表患者失語(yǔ))、Ⅱ級(jí)(評(píng)分為6～10，代表患者嚴(yán)重語(yǔ)言功能障礙)、Ⅲ級(jí)(評(píng)分為11～15，代表患者輕度語(yǔ)言功能障礙)、Ⅳ級(jí)(評(píng)分為16～20，代表患者無(wú)明顯語(yǔ)言功能障礙)以及Ⅴ級(jí)(評(píng)分為21～25，代表患者無(wú)語(yǔ)言功能障礙)。等級(jí)越高患者恢復(fù)情況越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 觀察組37例患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表1 兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 觀察組 對(duì)照組 t P上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 34.19±7.15 28.17±3.19 11.721 0.000下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 20.28±6.24 14.36±3.82 12.426 0.000

2.2 治療后兩組日常功能評(píng)分對(duì)比 觀察組37例患者日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組日常功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2 兩組日常功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 例數(shù) 30d后 45d后觀察組 37 61.42±13.39 72.62±15.35對(duì)照組 37 47.39±12.47 55.32±11.21 t 5.173 6.382 P 0.000 0.000

2.3 治療后兩組語(yǔ)言功能評(píng)分對(duì)比 觀察組37例患者語(yǔ)言功能優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組日常功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表3 兩組日常功能評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 例數(shù) 30d后 45d后觀察組 37 21.37±5.29 22.62±2.35對(duì)照組 37 17.28±0.31 18.32±0.97 t 11.731 14.734 P 0.000 0.000

3 討論

大腦是人體最為重要的身體部位之一。開(kāi)顱手術(shù)的諸多不完善性使其臨床應(yīng)用具有一定局限性，如何降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、避免術(shù)后殘疾是臨床重點(diǎn)關(guān)注的課題[4-5]。

與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)相比，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)會(huì)損傷斤腦等血腫近鄰組織，并且還可間接損傷局部腦組織，影響腦組織的血液循環(huán)[6-7]。有研究表明開(kāi)顱手術(shù)需要借助器械打開(kāi)大腦并尋找血腫部位，在此過(guò)程中會(huì)對(duì)重要功能區(qū)域造成損傷[8]。如傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)需要切開(kāi)顳中回等大腦區(qū)域以清除血腫，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)對(duì)腦壓板造成牽拉，影響顳中回或者顳上回等語(yǔ)言中樞，使得患者術(shù)后可能在語(yǔ)言功能上恢復(fù)較慢，加之高血壓性出血會(huì)由于血腫壓迫語(yǔ)言中樞，暫時(shí)影響患者的語(yǔ)言功能，如果語(yǔ)言神經(jīng)中樞大量神經(jīng)元壞死，患者再采取開(kāi)顱手術(shù)治療，患者的語(yǔ)言功能會(huì)不可避免的受到影響[9-10]。而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)其避免了對(duì)顳中回或者顳上回的負(fù)面影響，患者術(shù)后恢復(fù)理想[11]。本次研究中觀察組患者語(yǔ)言功能即明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明了微創(chuàng)穿刺引流術(shù)損傷范圍較小，相較于開(kāi)顱手術(shù)可降低對(duì)語(yǔ)言中樞的負(fù)面影響。微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)只需在CT定位的輔助下做微創(chuàng)切口，利用小孔抽吸血腫，憑借較低的手術(shù)損傷以及手術(shù)出血量等降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外本次研究中觀察組患者的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)治療的對(duì)照組，這提示在利用開(kāi)顱手術(shù)治療時(shí)可能會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)纖維，這是開(kāi)顱手術(shù)所用的設(shè)備與儀器無(wú)法避免的，相比之下微創(chuàng)穿刺手術(shù)可有效縮小對(duì)運(yùn)動(dòng)纖維的損傷范圍，有利于改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[12]。

綜上所述，采用微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)可有效治療高血壓性腦出血，對(duì)改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有重要的臨床意義，具有推廣和利用價(jià)值。