翟 勇 蔡菊芳 代玲玲

1.廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院(廣東深圳518104)；2.廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳518000)

宮腔粘連(IUA)是女性較常見(jiàn)的一種疾病，宮腔粘連稱(chēng)為Asherman綜合征，又稱(chēng)為子宮內(nèi)膜粘連綜合征[1-3]。宮腔粘連是指宮腔手術(shù)操作、放射或感染造成子宮內(nèi)膜破壞，子宮內(nèi)膜局部形成創(chuàng)面進(jìn)而出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性月經(jīng)量減少，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕不育。近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，宮腔粘連發(fā)病率亦出現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)[4-6]。臨床多采用子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查對(duì)宮腔粘連進(jìn)行診斷，但子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查均為有創(chuàng)性的檢查，經(jīng)陰道超聲檢查便捷無(wú)創(chuàng)，易為患者所接受[7、8]。三維超聲能進(jìn)行子宮內(nèi)膜的三維成像，能量多普勒(PDI)能測(cè)出內(nèi)膜及其血流變化。本研究采用陰道三維超聲(3D-TVS)聯(lián)合能量多普勒(PDI)對(duì)經(jīng)臨床診斷的可疑宮腔粘連患者和宮腔正常的育齡女性進(jìn)行子宮內(nèi)膜腔成像，比較出來(lái)兩者差異，探討經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)結(jié)合能量多普勒(PDI)在評(píng)價(jià)宮腔粘連方面的診斷價(jià)值。

l 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇2015年4月至2016年10月期間在深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院就診的可疑宮腔粘連患者作為研究對(duì)象(A組)；同時(shí)隨機(jī)選擇部分正常育齡期婦女作為對(duì)照(正常對(duì)照組，B組)。本研究方法已由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有指標(biāo)的測(cè)定都經(jīng)由超聲科專(zhuān)家雙盲法確診。A組患者45例，占42.01%，平均年齡(29.5±3.7)歲；B組患者62例，占57.99%，平均年齡(30.5±2.8)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，排空尿液后取膀胱截石位進(jìn)行檢查，探頭頻率為5～9 MHz，使用腔內(nèi)三維容積探頭，交代檢查者屏住呼吸，以免產(chǎn)生偽像，通過(guò)X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，獲取三維圖像，并啟動(dòng)三維能量彩色多普勒重建成像模式[1-2]，觀察兩組檢查者的子宮內(nèi)膜形態(tài)，內(nèi)膜厚度(d)、回聲強(qiáng)度(MG)、內(nèi)膜腔內(nèi)容積(V)以及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)，如子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)值、子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流綜合指數(shù)(VFI)等。

1.3 數(shù)據(jù)分析與處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。針對(duì)計(jì)數(shù)資料和組間對(duì)比分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))相關(guān)分析方法。界定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.3D-TVS聯(lián)合PDI對(duì)兩組檢查者子宮內(nèi)膜的相關(guān)指標(biāo)測(cè)定

表1 3D-TVS聯(lián)合PDI對(duì)兩組患者子宮內(nèi)膜的相關(guān)指標(biāo)測(cè)定

2.2.3 D-TVS聯(lián)合PDI對(duì)兩組檢查者子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 經(jīng)超聲儀自帶功能軟件計(jì)算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內(nèi)膜血流信號(hào)的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說(shuō)明宮腔粘連者的子宮內(nèi)膜中血流信號(hào)的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者 VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3D-TVS聯(lián)合PDI對(duì)兩組患者子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)測(cè)定

3 討論

宮腔粘連多發(fā)生于多次宮腔操作(如產(chǎn)后清宮、人工流產(chǎn)和診斷性刮宮術(shù)后)，因操作不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐勺訉m內(nèi)膜基底部的部分或全部損壞、缺失，引起宮腔部分粘連甚至出現(xiàn)宮腔閉鎖，宮腔的容受性減低，會(huì)引起患者月經(jīng)過(guò)少、反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)性閉經(jīng)，甚至影響受精卵著床[9]。宮腔粘連也是引起子宮性不孕的重要因素。少數(shù)宮腔粘連由于感染或非特異性炎癥，如子宮內(nèi)膜結(jié)核引起，婦科手術(shù)(如子宮粘膜下肌瘤切除術(shù))的損傷也能引起宮腔粘連[10]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，屬有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用相對(duì)較高，存在子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。陰道超聲由于無(wú)損傷且費(fèi)用較低，檢查方便且患者無(wú)痛苦被臨床醫(yī)生認(rèn)可而普遍運(yùn)用于宮腔粘連的診斷和篩查中，普通二維超聲由于無(wú)法切割顯示冠狀面的圖像，因此難以區(qū)分子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確位置及凸向?qū)m腔的微小病變，降低了其在官腔粘連中的應(yīng)用價(jià)值[11]。

經(jīng)陰道三維超聲由于具有良好的空間重建及計(jì)算能力，其在婦科疾病方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究對(duì)正常宮腔組和宮腔粘連組患者進(jìn)行對(duì)比性研究。正常宮腔組的子宮內(nèi)膜回聲均勻，其宮腔三維形態(tài)規(guī)則，多呈飽滿(mǎn)的倒三角形，邊界清楚，能量多普勒檢查顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)。宮腔粘連患者組的子宮體大小形態(tài)及肌層回聲無(wú)明顯變化，三維超聲圖像主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)厚薄不一或變??；內(nèi)膜回聲不均勻，局線(xiàn)呈現(xiàn)出點(diǎn)狀內(nèi)膜或者內(nèi)膜連續(xù)性中斷，提示子宮內(nèi)膜局部發(fā)生粘連，可同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜增殖不良或者生長(zhǎng)受限。子宮內(nèi)膜越薄，其粘連程度越嚴(yán)重，腔內(nèi)容積就越小，其內(nèi)膜容積的數(shù)值在一定程度上可反映出宮腔內(nèi)膜的粘連程度。宮腔容積減小而不規(guī)則，可見(jiàn)不規(guī)則的稍低回聲區(qū)，子宮內(nèi)膜回聲與肌層回聲分界欠清晰，宮腔三維形態(tài)常不規(guī)則，腔內(nèi)可有大小不等的積液，宮腔可見(jiàn)液性分離，呈現(xiàn)多個(gè)不規(guī)則低回聲區(qū)，則提示宮腔粘連程度相對(duì)較輕。能量多普勒顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)部血流信號(hào)稀少。從本研究結(jié)果可以看出，宮腔粘連者和正常宮腔者在內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜腔內(nèi)容積等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮腔粘連組的患者子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)值稍增高，能量多普勒顯示子宮內(nèi)膜的內(nèi)部血流信號(hào)稀少。血管指數(shù)(VI)為感興趣區(qū)域內(nèi)彩色編碼的像素元數(shù)與像素元總數(shù)的比值，它反映了血流信號(hào)的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比。從表2可以看出，經(jīng)超聲儀自帶功能軟件計(jì)算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內(nèi)膜血流信號(hào)的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血流指數(shù)(FI)為感興趣區(qū)域內(nèi)彩色像素元的強(qiáng)度平均值，即能量多普勒信號(hào)的強(qiáng)度值，以0-100之間的數(shù)字表示，反映了感興趣區(qū)內(nèi)血流的平均流速。從表2可以看出，宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說(shuō)明宮腔粘連者的子宮內(nèi)膜中血流信號(hào)的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管血流綜合指數(shù)(VFI)，為VI與FI的乘積，它反映感興趣區(qū)域內(nèi)的血流灌注情況。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者明顯高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于粘連處子宮內(nèi)膜血流信號(hào)降低，其內(nèi)部血液灌注也隨之減少，內(nèi)膜增殖不良，甚至機(jī)化形成致密的粘連帶。通過(guò)測(cè)定子宮內(nèi)膜的血管血流綜合指數(shù)，能夠?qū)m腔粘連患者的內(nèi)膜血供情況進(jìn)行定量的評(píng)價(jià)[12]。即3D-TVS聯(lián)合PDI對(duì)子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定比較客觀的反映了宮腔粘連者與宮腔正常者之間子宮內(nèi)膜血供的差異。由本研究可以看出，3D-TVS聯(lián)合PDI的圖像采集時(shí)間較短，可重復(fù)性高，雖不能直接顯示宮腔或內(nèi)膜的粘連處，但可以通過(guò)分析重建的三維子宮內(nèi)膜腔而間接反映內(nèi)膜的生長(zhǎng)狀況，對(duì)內(nèi)膜血流參數(shù)的定量分析也可提供內(nèi)膜整體的血供情況，為臨床醫(yī)師手術(shù)的開(kāi)展提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，為判斷宮腔粘連患者經(jīng)宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)的預(yù)后情況提供幫助，及對(duì)判斷由宮腔粘連所致的不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性十分重要[13]。

因此經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合能量多普勒對(duì)擬診宮腔粘連患者的診治工作具有一定的臨床診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。