宋巧炎

上消化道黏膜下腫瘤是指來自上消化道壁非上皮性間葉組織的一類腫瘤，以食管和胃多見［1］。普通胃鏡僅能發(fā)現(xiàn)管腔隆起型病變，不能明確其所達管壁層次及性質(zhì)［2］。而超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確地顯示病變在消化道壁的層次或與消化道壁的關(guān)系，目前已成為消化道隆起型病變的主要檢查手段，尤其對上消化道黏膜下腫瘤的鑒別診斷有重要意義，同時還能為患者治療方案的選擇提供可靠依據(jù)［3］。因此，該研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院進行超聲內(nèi)鏡診斷及手術(shù)病理檢查的上消化道黏膜下腫瘤患者的臨床資料，旨在探討超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下腫瘤中的診治效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者所在醫(yī)院2016年8月—2017年8月收治的經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤的患者140例，其中男62例，女78例；年齡 26～78 歲，平均（51.47±7.36）歲。 臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，反酸、納差等。140例患者共151處病變，其中4例在食管和胃各有1處病變，3例在食管有2處病變，2例在胃有3處病變。151處病變中，食管、胃、十二指腸各有76處、73 處、2 處。 病變范圍 0.2～5.9 cm，平均（2.79±0.86）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行超聲內(nèi)鏡檢查及治療者。

1.2 方法采用富士進口的SU-9000超聲內(nèi)鏡，內(nèi)鏡檢查操作方法：采用達克羅寧膠漿進行局麻，患者取左側(cè)臥位，超聲探頭采用浸泡法，確定超聲內(nèi)鏡下病變部位、大小、性狀、回聲特點及起源層次，紀(jì)錄超聲內(nèi)鏡下診斷結(jié)果。內(nèi)鏡下手術(shù)治療：根據(jù)超聲內(nèi)鏡下診斷的腫瘤特性及起源層次選擇手術(shù)方式，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（ESE）、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù) （STER）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）等，術(shù)后病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷病變性質(zhì)與病理檢查結(jié)果比較分析超聲內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤42例，誤診為間質(zhì)瘤5例、類癌3例；診斷為間質(zhì)瘤55例，誤診為平滑肌瘤3例；診斷為脂肪瘤13例，誤診為平滑肌瘤2例；診斷為異位胰腺11例，誤診為平滑肌瘤1例、間質(zhì)瘤1例；診斷為囊腫6例，誤診為平滑肌瘤1例；診斷為血管瘤5例，誤診為囊腫2例；診斷為類癌1例，無誤診。超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致的有133例，診斷符合率為88.08%（133/151）。其中超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫、血管瘤和類癌的準(zhǔn)確率依次為90.07% （136/151）、94.04% （142/151）、98.68% （149/151）、98.68% （149/151）、98.01% （148/151）、98.68%（149/151）、98.01%（148/151）； 靈敏度依次為 85.71%（42/49）、90.16% （55/61）、100% （13/13）、100% （11/11）、75.00%（6/8）、100%（5/5）、25.00%（1/4）；特異度依 次 為 92.16% （94/102）、96.67% （87/90）、98.55%（136/138）、98.57% （138/140）、99.30% （142/143）、98.63%（144/146）、100%（147/147）； 陽性預(yù)測值依次 為 84.00% （42/50）、94.83% （55/58）、86.67% （13/15）、84.62% （11/13）、85.71% （6/7）、71.43% （5/7）、100%（1/1）。

2.2 超聲內(nèi)鏡診斷病變起源與病理檢查結(jié)果比較分析超聲內(nèi)鏡診斷診斷為黏膜肌層72例，誤診為固有肌層1例；診斷為黏膜下層21例，誤診為固有肌層2例；診斷為固有肌層55例，無誤診。超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤的起源層次與病理診斷符合率為98.01%（148/151），超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤層次較病理診斷層次淺。

2.3 超聲內(nèi)鏡下手術(shù)治療結(jié)果根據(jù)上消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及初步診斷分別給予不同的微創(chuàng)手術(shù)治療，起源于黏膜下層及固有肌層的腫瘤予以ESD/ESE或EFR，食管給予 STER，個別腫瘤直徑較大的起源于黏膜肌層的腫瘤也可給予ESD/ESE，大部分黏膜肌層的腫瘤給予EMR，僅有1例間質(zhì)瘤予以EMBM。見表1。

表1 上消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡治療

2.4 預(yù)后及隨訪術(shù)后均未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪2年，140例患者151處病變處創(chuàng)面均愈合良好，無復(fù)發(fā)及管腔狹窄。

3 討論

黏膜下腫瘤是指表面覆蓋有正常黏膜的隆起性病變，普通胃鏡無法準(zhǔn)確區(qū)分表面覆蓋的正常黏膜［4］。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已成為診斷隆起性病變的主要檢查手段［5］。超聲內(nèi)鏡不僅可觀察到腫瘤的一般形態(tài)，還可通過消化道腔壁的各層判斷腫瘤起源層次，根據(jù)回聲高低及是否均勻判斷腫瘤性質(zhì)，根據(jù)腔壁結(jié)構(gòu)是否完整及有無淋巴結(jié)增大、腫瘤浸潤深度等判斷腫瘤良惡性［6］。

該組患者中超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷總符合率為88.08%，其中超聲內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤的準(zhǔn)確率為90.07%，靈敏度為85.71%，特異度為92.16%，陽性預(yù)測值為84.00%，與以往的研究［7］結(jié)果接近。上消化道黏膜下間質(zhì)瘤常表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲均質(zhì)圓形或梭形團塊，該研究中61例間質(zhì)瘤有35例起源于黏膜肌層、25例起源于固有肌層，僅有1例起源于黏膜下層，與以往研究［8］結(jié)果基本相符。該研究中予以內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的間質(zhì)瘤術(shù)前根據(jù)普通胃鏡及超聲胃鏡特點評估均為良性，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)惡性或惡性傾向較高的情況。平滑肌瘤發(fā)生于食管者居多，在超聲內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與良性間質(zhì)瘤較相似，易混淆［8］。該研究中49例平滑肌瘤，61例間質(zhì)瘤在超聲內(nèi)鏡下有5例間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤，3例平滑肌瘤誤診為間質(zhì)瘤。脂肪瘤由成熟的脂肪組織組成，回聲最高，常表現(xiàn)為起源于黏膜下層的高回聲光團，其后方可見衰減，邊緣清晰。該研究中脂肪瘤多發(fā)生于胃，且多位于胃竇部，大多為高回聲光團，也有少部分表現(xiàn)為低回聲。該研究中異位胰腺主要發(fā)生于胃，表現(xiàn)為臍樣隆起，中央見一凹陷，為均質(zhì)或不均質(zhì)的高、低或混合回聲光團，其中9例起源于黏膜下層，2例起源于黏膜肌層，超聲內(nèi)鏡診斷的靈敏度為100%。該研究8例囊腫均起源于黏膜肌層，6例行EMR，2例因與黏膜下層關(guān)系密切行ESD治療。囊腫有時與血管瘤不易區(qū)別，該研究8例囊腫在超聲內(nèi)鏡下有2例誤診為血管瘤。

該研究中超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫瘤的起源層次診斷中有3例與病理診斷不符，1例起源于固有肌層的平滑肌瘤誤診為起源于黏膜肌層，1例起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤誤診為起源于黏膜下層，1例起源于固有肌層的胃異位胰腺誤診為起源于黏膜下層，誤診層次均較實際層次淺。該研究中超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤的起源層次符合率為98.01%，診斷性質(zhì)符合率為88.08%，與以往研究［9］結(jié)果接近。近年來超聲內(nèi)鏡下治療黏膜下病變逐漸在臨床應(yīng)用，目前，EMR及ESD應(yīng)用較多，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，避免了外科手術(shù)的痛苦。該研究中48例腫瘤直徑小于2 cm，采用EMR，78例腫瘤直徑較大的患者采用ESD切除，出血和穿孔是內(nèi)鏡下治療黏膜下腫瘤的常見并發(fā)癥，該研究中患者術(shù)后均未發(fā)生出血和穿孔情況，隨訪期間，所有患者均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫瘤具有較高的診斷價值，且在內(nèi)鏡下對腫瘤予以手術(shù)治療，療效好，不易復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。