于興勝,祁 健,毛兆虎,劉 華,王志臣,顏丙祥,王平山
胸腰椎壓縮性骨折在臨床上是一種非常常見的脊柱損傷,隨著我國工業(yè)和建筑業(yè)的不斷發(fā)展以及意外事故的不斷發(fā)生,其發(fā)生率一直居高不下[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法主要是開放性手術(shù),但這會對患者造成較大的創(chuàng)傷,較多的失血量以及較長的恢復(fù)周期是最主要的問題[4-6]。近幾年來,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折在臨床上快速發(fā)展,并且取得了良好的效果[7,8]。 相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù),經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)口小、解剖結(jié)構(gòu)破壞少、失血量少以及恢復(fù)快等優(yōu)點[9-11]。因此,越來越多的開放手術(shù)被這種微創(chuàng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)所取代。但是,隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)膹V泛應(yīng)用,相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也逐漸被脊柱外科醫(yī)師意識到。目前,對于經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)報道還比較少[12-15]。所以,該文針對經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮骨折的價值進行回顧性總結(jié),現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料2016年8月—2018年3月,筆者所在醫(yī)院收治100例胸腰椎壓縮骨折患者,隨機分為觀察組及對照組,各50例。觀察組50例,男28例,女 22 例;年齡 30~65 歲,平均(46.2±9.5)歲;受傷機制:高空重物砸傷10例,機動車交通事故14例,高處墜落(離地面至少3 m)傷26例。對照組50例,男 29 例,女 21 例;年齡 28~65 歲,平均(44.3±8.9);受傷機制:高空重物砸傷9例,機動車交通事故17例,高處墜落(離地面至少3 m)傷24例。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。觀察組及對照組均自愿參與該研究并簽署知情同意書。
1.2 納入及排除標準納入者符合:(1)胸11-腰5單節(jié)段椎體壓縮性骨折(術(shù)前影像學(xué)檢查可以做出比較正確的判斷);(2)后方韌帶復(fù)合體完整;(3)無神經(jīng)損傷癥狀以及馬尾損傷癥狀;(4)年齡在65歲以下。排除具有以下一項或合并幾項者:(1)年齡>65歲者;(2)嚴重的骨質(zhì)疏松者;(3)脊髓腫瘤患者;(4)脊柱結(jié)核以及病理性骨折患者;(5)有嚴重心、腦、肺等嚴重疾病不能耐受手術(shù)者;(6)胸腰椎爆裂性骨折,伴有神經(jīng)損傷癥狀以及馬尾癥狀的患者。
1.3 手術(shù)過程觀察組經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折手術(shù)方式:麻醉成功后患者取俯臥位,胸部墊氣圈,雙髂部墊高,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌手術(shù)巾單,在C型臂透視下見胸腰椎體壓縮性骨折,尋找并定位病椎上下椎體雙側(cè)椎弓根,投影準確后,分別做一縱行的小切口,長約1.5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,在C型臂透視引導(dǎo)下于雙側(cè)椎弓根影處開始,安放導(dǎo)針、攻絲,在病椎上下椎體兩側(cè)椎弓根處植入4枚椎弓根螺釘,C型臂透視見椎弓根螺釘位置滿意后,置入預(yù)彎好的縱向連接棒,擰緊螺母,再于C型臂透視下見病椎復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置滿意后,固定牢固,擰斷螺尾,并取出,無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,徹底止血,清點紗布,器械確認無誤后,逐層縫合切口。對照組患者接受傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療:麻醉成功后患者取俯臥位,胸部墊氣圈,雙髂部墊高,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌手術(shù)巾單,切口以患椎為正中心,切口長度為8~11 cm,充分暴露患椎,在患椎上下兩椎骨間置入椎弓根釘,放置金屬連接棒,固定椎弓根與連接棒,糾正后將其撐開,恢復(fù)患椎高度,安放橫聯(lián),無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,徹底止血,清點紗布,器械無誤后,逐層縫合切口。
兩組均在術(shù)前1 h及術(shù)后1~2 d時給患者靜脈注射抗生素,術(shù)后第1天開始股四頭肌主動收縮訓(xùn)練,術(shù)后第3天復(fù)查腰椎正側(cè)位片,佩戴腰圍行行走練習(xí),術(shù)后第5天恢復(fù)正常的行走,術(shù)后第14天左右拆除手術(shù)切口縫線。
1.4 觀察指標觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、平均出血量等相關(guān)指標。手術(shù)3 d后復(fù)查患者矢狀位X線片,并記錄兩組患者椎體前緣高度比值、矢狀位指數(shù)及后凸Cobb’s角度,同時記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組手術(shù)時間和住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)
注:與對照組比較,*P<0.05。
組別 n 手術(shù)時間(min)住院時間(d) 術(shù)中出血量(ml)觀察組 50 43.2±10.5* 7.5±2.8* 15.3±5.6*對照組 50 50.8±13.7 12.6±4.3 75.5±20.4
2.2 影像學(xué)情況兩組患者術(shù)后椎體前緣高度比值、矢狀面指數(shù)、后凸Cobb’s角度指標比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表 2。
表2 兩組患者手術(shù)后影像學(xué)情況比較(±s)
表2 兩組患者手術(shù)后影像學(xué)情況比較(±s)
后凸 Cobb’s角(°)觀察組 50 89.6±6.2 90.3±8.1 8.6±2.7對照組 50 88.1±6.3 89.4±8.2 9.2±3.1組別 n 椎體前緣高度比值(%)矢狀面指數(shù)(%)
2.3 并發(fā)癥情況對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14%,其中切口感染4例,深靜脈血栓2例,神經(jīng)損傷1例;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%,發(fā)生內(nèi)固定松動1例,術(shù)后角度丟失1例,傷口感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
脊柱骨折最容易的受傷部位發(fā)生于胸腰段,胸腰段是脊柱傳導(dǎo)的移行處。胸腰段骨折會使脊柱生理曲度及其穩(wěn)定性發(fā)生變化,無神經(jīng)癥狀的胸腰椎會因非手術(shù)治療導(dǎo)致小骨塊移位進入椎管從而壓迫脊髓神經(jīng),從而導(dǎo)致患者生活治療降低。單節(jié)段胸腰椎骨折傳統(tǒng)方法是切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定,它被證實效果好、內(nèi)固定穩(wěn)定、安全有效,單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定,能夠?qū)ψ刁w產(chǎn)生良好復(fù)位,但是開放手術(shù)需要大量剝離軟組織,手術(shù)時間相對長,出血量相對多。鑒于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)精準,微創(chuàng)手術(shù)越來越多地應(yīng)用于骨科手術(shù)中,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱單節(jié)段骨折的新方法。采用C臂透視下實行經(jīng)皮螺釘椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù),定位確切,切口小,術(shù)中不需顯露大量肌肉組織及骨性結(jié)構(gòu),最大限度地保護了胸背部肌肉以及神經(jīng)根,減少了術(shù)后的胸腰背部疼痛以及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后能夠早期下地,提高了手術(shù)效果,微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要點C臂定位患椎,正位像棘突居中,椎體前后緣對齊,兩側(cè)椎弓根投影對稱,側(cè)位像椎體、椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根中心的外側(cè)緣,正位透視時,導(dǎo)針進入后其針頭距離上終板約1.0 cm,距棘突中線約1.0~1.5 cm,皮膚切口為椎弓根顯影外0.5 cm。側(cè)位透視時,導(dǎo)針針尖不超過同側(cè)椎弓根,側(cè)位像上應(yīng)在椎弓根中軸線上并與上終板平行,螺釘直徑選擇應(yīng)小于椎弓根橫徑0.5 mm,胸腰段椎弓根長度選取超過椎體2/3,經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定患者復(fù)位后壓縮的椎體都能恢復(fù)到正常高度的88% 以上。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證如下。適應(yīng)證:(1)脊柱骨折后壓縮性骨折,椎體高度小于原來的1/2;(2)損傷平面以下的無神經(jīng)功能損害及大小功能障礙;(3)椎管內(nèi)骨性占位能夠通過術(shù)中復(fù)位無須行椎管減壓。經(jīng)皮螺釘椎弓根內(nèi)固定術(shù)手術(shù)禁忌證是嚴重胸腰椎骨折伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害。后縱韌帶位于脊柱中央處最厚處,它是從中央向兩側(cè)變薄,胸腰段椎體水平寬于下腰段和胸段,所以胸腰段骨折間接復(fù)位優(yōu)于下腰椎和胸段。能使椎體后壁骨塊間接復(fù)位的另一部位是位于后縱韌帶深部的椎間盤與椎體后緣的連接,其作用相對于后縱韌帶更明顯。通過后方復(fù)合體的撐開力使椎管內(nèi)占位的骨塊閉合復(fù)位原理使損傷的椎體恢復(fù)椎體及椎間隙高度,恢復(fù)脊柱的生理曲度,維護節(jié)段完整性。此方法適用于前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位比較小、無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀比較輕、胸腰段單階段脊柱骨折。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的優(yōu)點:(1)對患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少(10~20 ml);(2)術(shù)中椎旁肌及軟組織剝離少,對后柱穩(wěn)定性損傷小;(3)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低;(4)能夠恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,減少復(fù)位丟失[12,16];(5)可降低椎體畸形的發(fā)生;(6)學(xué)習(xí)曲線低、上手快[1,16-18]。 在治療中,采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者,一般為單節(jié)段椎體壓縮性骨折,無神經(jīng)癥狀及椎管占位;對骨質(zhì)疏松者可以采用帶骨水泥經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定或者椎體成形術(shù),但是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的也有相應(yīng)缺點:(1)由于手術(shù)空間有限以及缺少解剖標志,增加了硬膜囊損傷的風(fēng)險[19];(2)神經(jīng)損傷以及脊髓損傷需要二次的開放修復(fù)手術(shù);(3)透視次數(shù)多,對醫(yī)師及患者遠期影響大;(4)神經(jīng)損傷以及脊髓損傷需要二次的開放修復(fù)手術(shù);對于年輕醫(yī)師來說,經(jīng)驗不足常導(dǎo)致螺帽錯位發(fā)生率增高[20,21],還有常暴露在大量輻射下以及學(xué)習(xí)曲線增長等問題[22,23]。
在該文中,回顧性分析了觀察組經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定患者的并發(fā)癥。1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動,可能是由于手術(shù)者在操作過程中,擰入螺釘固定時發(fā)生成角,導(dǎo)致螺釘固定不牢固,術(shù)后出現(xiàn)錯位[24]。1例患者出現(xiàn)角度丟失,可能是由于在操作過程中,透視位置不準確以及螺釘固定不緊造成的[25,26]。1例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口感染,可能是由于術(shù)中無菌操作不嚴格或者手術(shù)程序不規(guī)范造成[27]。以往的研究有報道經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)還會發(fā)生損傷神經(jīng)根、硬膜囊以及血管等并發(fā)癥,造成神經(jīng)癥狀,腦脊液漏以及大出血等[20,28],但是在該次研究的病例中并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。
綜上所述,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)口小、解剖結(jié)構(gòu)破壞少、失血少、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點,使患者能夠快速恢復(fù),越來越多的開放手術(shù)被這種微創(chuàng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)所取代。