閆 琨，劉 璟

慢性牙髓炎會引發(fā)自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和異常性疼痛［1］。牙髓損傷無法自我修復(fù)，如果不及時治療，牙髓最終會壞死。許多研究都強調(diào)了皮內(nèi)神經(jīng)對慢性牙髓炎反應(yīng)的形態(tài)學(xué)和神經(jīng)化學(xué)環(huán)境的變化。然而，已知內(nèi)層神經(jīng)的損傷會影響三叉神經(jīng)系統(tǒng)，慢性疼痛被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細胞的激活因子。通過評估激活的小膠質(zhì)細胞，神經(jīng)炎癥的標志物，可以追蹤三叉神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，在沒有初始刺激物的情況下，慢性牙髓炎甚至可能在損傷后加重［2，3］，因此，被認為是免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的事件。任何牙齒都可能受到影響，這種情況可能發(fā)生在任何年齡組［4］。收集筆者所在醫(yī)院2017年1月—2018年9月收治的慢性牙髓炎患者64例，采用不同次根管治療，比較其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者所在醫(yī)院2017年1月—2018年9月收治的慢性牙髓炎患者64例，隨機分為對照組和研究組，每組各32例。其中研究組男18例，女 14 例；年齡24～56 歲，平均（34.2±3.6）歲；患牙：18顆恒磨牙，9顆前磨牙，5顆前牙。對照組男17 例，女 15 例；年齡 25～57 歲，平均（34.5±3.4）歲；患牙：19顆恒磨牙，8顆前磨牙，5顆前牙。兩組患者在年齡、性別及病情等基本資料上沒有明顯差異（P＞0.05），兩組資料具有可比性。

1.2 方法對照組接受二次根管治療方法，待根管干燥后，操作者將慢失活劑樟腦粉液放置于根管內(nèi)，并做暫封。7 d后，患者來院復(fù)診并接受根管制備，操作者以冷側(cè)方加壓法將牙膠尖及根管糊劑給予患者充填根管。研究組接受一次性根管治療方法，借助X線片確定牙根管長度，并預(yù)備適合的根管階梯、清污成形；交替使用雙氧水（3%）與生理鹽水（0.9%）沖洗根管；待根管干燥后，使用碘化鉀消毒，操作者以冷側(cè)方加壓法將牙膠尖及根管糊劑給予患者充填根管。

1.3 血清指標檢測治療前及治療1周后采集所有患者空腹靜脈血5ml，經(jīng)離心機分離血清，測定血清中脂多糖信號受體（CD14）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-8（IL-8）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）方法檢測，嚴格按照試劑盒（購自上海瑞齊生物科技有限公司）說明書進行操作。

1.4 觀察指標對比分析2組1周后的疼痛評價及總有療效。檢測所有患者的血清 CD14、TNF-α及白細胞介素 8（IL-8）水平，并進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CD14和TNF-α水平比較治療后兩組患者血清CD14和TNF-α水平均明顯下降，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清CD14和TNF-α 水平比較（n=32，±s）

表1 兩組血清CD14和TNF-α 水平比較（n=32，±s）

組別 CD14（mg/L）TNF-α（mg/L）治療前 治療前 治療后研究組 2.86±0.38 91.68±10.29 16.58±2.41對照組 2.84±0.39 91.35±10.74 37.85±5.39 t值 7.963 8.932 1.796 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05治療后0.82±0.12 1.47±0.16 2.153＜0.05

2.2 兩組血清IL-8水平比較治療后，兩組患者血清IL-8水平均明顯降低，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清IL-8 水平比較（±s，pg/mL）

表2 兩組血清IL-8 水平比較（±s，pg/mL）

組別 n IL-8治療前 治療后研究組 32 27.79±3.42 8.25±1.76對照組 32 27.81±3.25 15.07±2.13 t值 8.953 2.137 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 比較兩組術(shù)后疼痛時間及用藥時間研究組術(shù)后疼痛時間、用藥時間分別為 （2.64±0.46）d和（2.65±0.52） d，與對照組比較均無差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 比較兩組術(shù)后疼痛時間及用藥時間（±s，d）

表3 比較兩組術(shù)后疼痛時間及用藥時間（±s，d）

組別 n 術(shù)后疼痛時間 用藥時間研究組 32 2.64±0.46 3.71±0.42對照組 32 2.65±0.52 3.64±0.49 t值 9.283 10.745 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

慢性牙髓炎細胞免疫的中心是T細胞活化，產(chǎn)生細胞因子。如果病原菌及其毒素未被非特異性免疫效應(yīng)清除［5］，它們將繼續(xù)刺激牙髓內(nèi)的抗原提呈細胞（antigen presenting cell，APC），即巨噬細胞和樹突細胞。由APC對LPS、多糖及脂類等抗原信號加以識別，并通過MHC-Ⅱ分子呈遞給牙髓淋巴細胞［6］。在此過程中，巨噬細胞還釋放大量TNF-α進一步活化樹突細胞，加速并擴增抗原呈遞效應(yīng)。正常牙髓內(nèi)的T細胞處于靜息狀態(tài)，TCR識別MH-Ⅱ/抗原肽復(fù)合物（第一信號）后，在APC表達的共刺激分子 （co-stimulatory molecules）CD80和 CD86提供的第二活化信號作用下，T細胞活化、增殖分化為效應(yīng)細胞和記憶細胞［7］。效應(yīng)細胞分泌各種細胞因子， 如 IL-2、IL-4、1L-6、IL-8、IL-10、INF-7 及TNF-α等［8］。它們進一步介導(dǎo)牙髓內(nèi)的特異性免疫，并增強非特異性免疫：（1）幫助B細胞活化；（2）促進其他淋巴細胞亞群增殖分化；（3）增強巨噬細胞吞噬功能和抗原呈遞能力；（4）趨化中性粒細胞、肥大細胞及嗜堿性粒細胞等。正常牙髓內(nèi)的淋巴細胞主要為T細胞，幾乎沒有B細胞［9］。在病原菌和毒素刺激下，活化的Th細胞產(chǎn)生的IL-8等細胞因子，能趨化B細胞由末梢血向牙髓轉(zhuǎn)移、擴增、分化，發(fā)育為漿細胞，后者產(chǎn)生并分泌IgG、IgA、IgM及IgE等。這些抗體在中和抗原的同時，IgG和IgM還能通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，攻擊殺滅病原菌。至此，牙髓的免疫反應(yīng)由最初的非特異性免疫反應(yīng)進展為既有細胞免疫又有體液免疫的特異性免疫過程［10］。牙髓的病理表現(xiàn)也從中性粒細胞浸潤為主的急性炎癥過渡至以淋巴細胞及漿細胞浸潤為主的慢性炎癥。

微生物尤其是細菌感染是使牙髓病發(fā)生發(fā)展的主要因素。能夠引發(fā)牙髓組織感染的細菌毒力因子相當(dāng)廣泛和復(fù)雜，目前被研究得較多的包括胞壁成分、可溶性因子以及毒素等。脂多糖（LPS）的生物活性廣泛，它所引起的細胞信號級聯(lián)反應(yīng)多樣而復(fù)雜。目前所知，LPS的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)首先通過與其受體（如CD14，β整合素等）結(jié)合，將信號轉(zhuǎn)導(dǎo)至細胞內(nèi)。產(chǎn)生的IL-8再趨化和激活外周血單核細胞，從而對炎癥反應(yīng)起到一種中繼和級聯(lián)放大效應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，同時單核巨噬細胞系統(tǒng)被激活，相應(yīng)增加分泌IL-1ra的量。通過該研究表明，治療后兩組患者血清CD14和TNF-α水平均明顯下降，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，兩組患者血清IL-8水平均明顯降低，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組術(shù)后疼痛時間、用藥時間與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，一次性根管治療方法治療能夠顯著降低慢性牙髓炎感染患者血清CD14、TNF-α及IL-8水平，減輕炎癥反應(yīng)，提高治療成功率，值得推廣應(yīng)用。