蔡鈺玫，黃丹敏，朱志宏，陳立曙

根據(jù)2015年國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)［1］，全球1型糖尿病（Type 1 diabetes，T1D）患兒的數(shù)量已超過了50萬，在全球約1.9億15歲以下的兒童中，T1D患者年增長(zhǎng)率為3%。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）Diamond 研究顯示［2］，我國兒童 T1D 的校正發(fā)病率為0.59/10萬·年，中國有3萬多1型糖尿病患兒，約占我國糖尿病總體人群的5%。目前T1D發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、胰島β細(xì)胞被攻擊破壞引發(fā)炎癥、最終導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足而引發(fā)的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。與2型糖尿?。═ype 2 Diabetes，T2D）相比，T1D 的典型臨床特點(diǎn)包括：發(fā)病年齡小，起病迅速，“三多一少”（即多飲、多食、多尿及體重減少）癥狀明顯，常有自發(fā)酮癥傾向，胰島素分泌顯著下降甚至缺失、需終身依靠胰島素治療維持生命。

免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）是血清中含量最高的免疫球蛋白，它是血液和細(xì)胞外液中的主要抗體成分，發(fā)揮重要的免疫學(xué)作用［3］。在人體中IgG可按重鏈氨基酸分為4種亞型，分別為IgG1、IgG2、IgG3及IgG4。 血清IgG4含量為4種亞型中最低，但近年來已被證實(shí)與許多自身免疫性疾病如自身免疫性胰腺炎［4］（autoimmune pancreatitis，AIP）、橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）［5］等存在相關(guān)性，并成為該類疾病良好的預(yù)測(cè)及評(píng)估指標(biāo)。筆者通過比較T1D、T2D患者及健康人血清中IgG4水平，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)評(píng)估T1D患者IgG4水平的高低在臨床上是否具有不同的特點(diǎn)，為T1D的病情評(píng)判、預(yù)后及指導(dǎo)治療提供一個(gè)新的客觀指標(biāo)，為T1D的分類提供一個(gè)新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）1型糖尿病組。選取在該院T1D患者關(guān)懷項(xiàng)目及2016年—2017年住院T1D患者48例作為試驗(yàn)組。1型糖尿病組內(nèi)再分組，按正常對(duì)照組IgG4水平的均數(shù)加1.96倍標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation，SD）將T1D組再分為IgG4組及非IgG4組二個(gè)亞組。（2）2型糖尿病組。選取同期住院的診斷明確且無合并慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者20例，以上兩組患者均符合WHO糖尿病專家委員會(huì)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）健康對(duì)照組。選取同期在該院體檢中心體檢的正常人20例，年齡及性別構(gòu)成比與研究組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除合并有感染性疾病、惡性腫瘤、心臟疾病（包括心力衰竭、冠心病、心律失常）、排除合并橋本甲狀腺炎、Grave’s病等其他自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、急慢性肝功能不全等。

1.3 研究方法人IgG4 ELISA試劑盒購自美國eBioscience公司（編號(hào)BMS2095）。生化指標(biāo)及血常規(guī)的測(cè)定：禁食8 h以上，于次日晨采外周靜脈空腹血，離心抽取上層血清，測(cè)定空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG）、肌酐（Creatinine，Cr）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin，HbA1c）、空腹 C肽（C-peptide，C-P）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇 （Total Cholesterol，TC）、尿酸 （Uric Acid，UA）等生化指標(biāo)，并同時(shí)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及血紅蛋白 （Hemoglobin，Hb）等血常規(guī)指標(biāo)。血清IgG4的測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （Enzymelinked Immune Sorbent Assay，ELISA），按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用EXCEL2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)驗(yàn)證是否滿足正態(tài)分布，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，偏態(tài)分布的采用中位數(shù)及P25-P75表示；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。正態(tài)、方差齊的計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較、率的比較采用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)少于5采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T1D組與健康對(duì)照組一般資料的比較T1D患者與健康對(duì)照組的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。T1D組患者的FPG、TG、TC 水平均顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05），而Cr、UA、WBC、Hb 指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 T1D組與健康對(duì)照組的一般資料（±s）

表1 T1D組與健康對(duì)照組的一般資料（±s）

T1D組 健康對(duì)照組 t/χ2 P值例數(shù) 48 20 - -性別（男/女）19/29 9/11 0.17 0.68年齡（歲）30.1±12.4 32.5±6.3 -1.06 0.29 FPG（mmol/L）10.0±5.8 5.0±0.4 4.98 0.00 UA（μmol/L）318.0±101.0 313.0±41.0 0.70 0.49 Cr（μmol/L）74.9±27.1 81.4±15.7 -0.97 0.33 TG（mmol/L）1.5±1.3 0.9±0.3 2.44 0.02 TC（mmol/L）5.1±1.4 4.3±0.5 2.78 0.01 WBC（109/L）7.0±2.7 6.6±1.1 0.79 0.43 Hb（g/L）127.4±15.4 134.5±16.5 -1.52 0.14

2.2 T1D組與健康對(duì)照組血清IgG4水平比較T1D 組血清 IgG4水平為（0.88±0.69）g/L，顯著高于健康對(duì)照組（0.34±0.15）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1，P＜0.01）。 見圖 1。

圖1 T1D組和健康對(duì)照組血清IgG4水平

2.3 T1D組與T2D組一般資料的比較T1D患者與 T2D 組 的 性 別 、FPG、UA、TC、WBC、HGB、Cr、HbA1c指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1D 組患者的年齡、TG、C-P低于T2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 T1D組與T2D組的一般資料（±s）

表2 T1D組與T2D組的一般資料（±s）

項(xiàng)目 T1D組 T2D組 t/χ2/Z P值例數(shù)（n）48 20 - -性別（男/女）19/29 6/14 0.68 0.46年齡（歲）30.1±12.4 46.0±12.0 -4.85 0.00 FPG（mmol/L）10.0±5.8 10.9±4.4 -0.64 0.52 UA（μmol/L）318.0±101.0 335.0±147.0 -0.45 0.66 Cr（μmol/L）74.9±27.1 84.0±19.7 -1.31 0.20 TG（mmol/L）1.5±1.3 2.4±1.7 -2.15 0.04 TC（mmol/L）5.1±1.4 5.7±1.3 -1.64 0.11 WBC（109/L）7.0±2.7 7.7±2.7 -0.66 0.51 HGB（g/L）133.2±18.6 135.0±16.8 -1.63 0.11 C-P（ng/ml）0.4（0.1，0.6）1.3（1.0，2.0）-5.6 0.00 HbA1c（%）10.3±2.9 11.7±1.8 -1.8 0.07

2.4 T1D組與T2D組血清IgG4水平比較T1D組血清IgG4水平高于T2D組（0.54±0.33）g/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.75，P=0.01）。見圖2。

圖2 T1D組和T2D組血清IgG4水平

2.5 T1D組中各組間臨床資料的比較為了探討IgG4與T1D的臨床特征之間的關(guān)系，筆者按正常對(duì)照IgG4+1.96SD將T1D組分為IgG4組（≥0.63 g/L）及非 IgG4組（＜0.63 g/L），進(jìn)一步分析了兩組在各項(xiàng)臨床資料中的差異。IgG4組患者年齡較非IgG4組小 （P=0.04）， 起病年齡亦小于非IgG4組 （P=0.03），尿蛋白陽性率高于非IgG4組（P=0.01）。IgG4組的空腹C肽（0.17 ng/ml）低于非IgG4組（0.20 ng/ml），空腹血糖及糖化血紅蛋白高于非IgG4組，但差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 IgG4組與非IgG4組的臨床資料（±s）

表3 IgG4組與非IgG4組的臨床資料（±s）

注：尿蛋白/肌酐＞200 mg/g，或者24h尿蛋白定量結(jié)果＞150 mg/L即為陽性。

項(xiàng)目 IgG4組 非IgG4組 P值例數(shù)（n）24 24 -性別（男/女）12/12 8/16 0.24年齡（歲）26.4±13.2 33.8±10.5 0.04起病年齡（歲）20.6±10.5 28.2±12.5 0.03 FPG（mmol/L）11.6±6.8 8.9±4.7 0.18 HbA1c（%）10.1±3.1 9.6±2.8 0.61尿蛋白陽性率（%）41.2（10/24）0（0/24）0.01

3 討論

1型糖尿病是糖尿病的一種分型，T1D根據(jù)病因可分為自身免疫性和特發(fā)性，但確切的病因目前尚未完全闡明，遺傳、環(huán)境、自身免疫等均可能參與了發(fā)病的過程，約95%的T1D患者血清中可檢測(cè)出多種特異性自身抗體，比較重要的有胰島細(xì)胞質(zhì)抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）等，它們?cè)谂R床上用于協(xié)助判斷糖尿病分型及指導(dǎo)治療，甚至可預(yù)測(cè)T1D的發(fā)病及確定高危人群［6］。IgG是血清中含量最高的免疫球蛋白，占血清中總免疫球蛋白的75%～80%，人體中IgG可按重鏈氨基酸分為4種亞型。血清IgG4的含量在4種亞型中最低（占1%～7%），但I(xiàn)gG4作為一個(gè)體液免疫指標(biāo)，已被證實(shí)與許多自身免疫性疾病如自身免疫性胰腺炎［4］、橋本甲狀腺炎（HT）［5］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡［7］、自身免疫性肝?。?］等存在相關(guān)性，并成為該類疾病良好的預(yù)測(cè)及評(píng)估指標(biāo)。而同樣具有自身免疫性疾病特點(diǎn)的T1D患者，IgG4是否參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，目前尚沒有相關(guān)研究證實(shí)。

該項(xiàng)研究對(duì)符合入組要求的T1D患者采用ELISA法檢測(cè)血清IgG4水平，同時(shí)選取無并發(fā)癥的T2D患者及健康人各20例作為對(duì)照組以比較三者間IgG4水平的差異并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，T1D組的血清IgG4水平明顯高于T2D組及健康對(duì)照組；T2D組的血清IgG4水平不高，因此，臨床上對(duì)于初發(fā)的、糖尿病分型尚不明確的患者，血清IgG4水平或可成為另一個(gè)協(xié)助判斷分型的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。為了進(jìn)一步探討IgG4與T1D的臨床特征之間的關(guān)系，按正常對(duì)照IgG4水平加1.96倍SD將T1D組分為IgG4組（≥0.63 g/L）及非IgG4組（＜0.63 g/L）兩個(gè)亞組。該研究顯示，IgG4升高的T1D患者年齡及起病年齡均低于IgG4正常者，這與IgG4相關(guān)性HT的年齡特點(diǎn)基本符合，推測(cè)高IgG4水平可能與傳統(tǒng)的糖尿病自身抗體一起協(xié)同作用，從而加快了對(duì)胰腺β細(xì)胞的破壞進(jìn)程，導(dǎo)致T1D發(fā)病年齡更為提前。T1D患者糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）發(fā)病率約為 33%～40%，該研究提示IgG4組尿蛋白陽性率高于非IgG4組，基本符合既往研究的結(jié)果［9，10］，因此對(duì)于血清 IgG4 水平升高的患者更應(yīng)注意定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢查，積極防治DN的發(fā)生。

總之，T1D是一種自身免疫性疾病，除了IAA、ICA、GAD等抗體對(duì)胰腺作用之外，IgG4陽性可能加速了T1D的進(jìn)程，且參與了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。此外，臨床上對(duì)于高IgG4水平的T1D患者應(yīng)同時(shí)注意密切追蹤是否有合并其他器官受累的癥狀及動(dòng)態(tài)追蹤血清IgG4水平是否持續(xù)升高，避免漏診誤診IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）。