李 彥 王 坤 姜思奇 王 璐

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其病理特點為不可逆的氣道慢性炎癥性疾病，患者病程漫長且進展緩慢，最終多以呼吸衰竭以及多重并發(fā)癥為結(jié)局[1]。肺部感染是老年COPD患者常見的并發(fā)癥之一，由于患者呼吸功能以及氣道結(jié)構(gòu)隨著病情變化出現(xiàn)不可逆性病變，一旦并發(fā)肺部感染則進一步加重患者病情，導致肺功能損傷加劇、預后惡化以及生存質(zhì)量的降低，而老年COPD患者一旦并發(fā)肺部感染，其臨床治療難度加大，因此及早、及時和有效的治療老年COPD并肺部感染具有重要的臨床意義[2-3]。本研究通過對100例老年COPD合并肺部感染患者進行對照研究，探討基于電子支氣管鏡的鹽酸氨溴索肺泡灌洗療法聯(lián)合自擬活血祛濕化痰方治療老年COPD并肺部感染的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年1月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的100例老年COPD并肺部感染患者，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性21例，女性29例；年齡65～88歲，平均年齡(69.5±3.4)歲；平均病程(5.8±1.5)年；高血壓10例，糖尿病6例，冠心病25例。對照組中男性22例，女性28例；年齡65～90歲，平均年齡(69.2±3.8)歲；平均病程(5.6±1.2)年；高血壓12例，糖尿病5例，冠心病29例。兩組基礎資料比較無顯著差異，具有可比性。所有患者及其家屬對本研究內(nèi)容及風險完全知情同意，并已通過醫(yī)院倫理道德委員會審核。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①均經(jīng)臨床癥狀及肺功能測定確診為COPD，滿足《內(nèi)科學》(第8版)中相關診斷標準[4]；②經(jīng)影像學檢查以及血生化檢測明確存在肺部炎癥性病變。

(2)排除標準:①嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能不全；②冠心病、高血壓等其他疾病導致的心力衰竭；③左心室射血分數(shù)水平＜50%，有出血或出血傾向、氣胸、肺栓塞等并發(fā)癥；④藥物過敏；⑤存在無創(chuàng)通氣治療禁忌癥；⑥患有精神疾病。

1.3 儀器與材料

采用BF-1TQ170型電子支氣管鏡(日本奧林巴斯公司)；ST-150型肺功能檢測儀(日本福田公司)。

鹽酸氨溴索為鹽酸氨溴索注射液，規(guī)格為4 ml:30 mg，國藥準字H20051604(天津藥物研究院藥業(yè)公司)。

1.4 治療方法

(1)觀察組予以經(jīng)電子支氣管鏡鹽酸氨溴索支氣管肺泡灌洗聯(lián)合自擬活血祛濕化痰方治療:①檢查電子支氣管鏡功能是否正常，并備好急救藥品以及相應的器械；②在霧化局部麻醉下置入電子支氣管鏡；③清除患者氣道分泌物并應用配置好的沖洗液(37 ℃生理鹽水100 ml混合90 mg鹽酸氨溴索)進行灌洗，每次灌洗量≤20 ml，充分吸凈患者氣道內(nèi)的分泌物；④操作期間密切關注患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等生命體征參數(shù)，一旦出現(xiàn)不適癥狀或血氧降低則立即停止灌洗并予以吸氧；⑤根據(jù)患者病情選擇每日或隔日灌洗1次；⑥應用自擬中藥方劑活血祛濕化痰方，每日1劑，早晚兩次溫水送服，連續(xù)服用14 d。

(2)對照組入院后予以常規(guī)對癥基礎治療，其中包括抗炎、吸氧、平喘等COPD基礎治療方法。

1.5 觀察與評價指標

(1)主要癥狀積分:評估患者治療前及治療后14d的主要癥狀積分、次要癥狀積分、體征積分以及COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)積分，其中主要癥狀為咳嗽、胸悶及氣短等；次要癥狀為便秘、惡心嘔吐、腹痛等消化道癥狀；體征積分則為肺部干濕羅音、發(fā)紺及肢體腫脹等癥狀，分別對應無(0分)、輕(3分)、中(6分)和重度(9分)4個級別；計算患者治療前后各項癥狀CAT積分情況。

(2)治療前后動脈血氣分析:①觀察患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，并檢測患者血漿pH值；②采用肺功能儀進行肺功能測定，主要觀察呼氣峰值流速(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)，并測量患者肺動脈壓水平；③于治療前后采集患者外周靜脈血進行血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)，氧化氮(nitric oxide，NO)、一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase，NOS)和白細胞介素8(interleukin-8，IL-8)水平檢測。

治療總有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析。癥狀積分、血生化指標等計量資料結(jié)果以均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀與體征及CAT積分比較

治療前兩組主要癥狀積分、體征積分和CAT積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.206，t=1.257，t=1.662；P＞0.05)；治療后兩組主要癥狀積分、體征積分和CAT積分比較均較治療前明顯改善，但觀察組治療后各項積分明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.320，t=5.947，t=6.803；P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前后血氣分析指標和pH值比較

治療前兩組PaO2、PaCO2和pH值比較無顯著差異；治療后兩組PaO2、PaCO2和pH值較治療前明顯改善，但觀察組患者改善效果較對照組更為顯著，其差異有統(tǒng)計學意義(t=14.302，t=12.925，t=8.098；P＜0.05)，見表2。

2.3 治療前后肺功能指標比較

治療前兩組PEF、FEV1和肺動脈壓比較無顯著差異；治療后兩組PEF、FEV1和肺動脈壓較治療前明顯改善，但觀察組患者改善效果較對照組更為顯著，其差異有統(tǒng)計學意義(t=9.540，t=8.623，t=3.864；P＜0.05)，見表3。

2.4 治療前后血清SOD、GSH-Px和MDA指標比較

治療前兩組SOD、GSH-Px和MDA比較無顯著差異；治療后兩組SOD、GSH-Px和MDA較治療前明顯改善，且觀察組患者治療后SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=22.731，t=25.413；P＜0.05)，而兩組治療后MDA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.569，P＞0.05)，見表4。

2.5 治療前后血清NO、NOS和IL-8指標比較

治療前兩組血清NO、NOS和IL-8指標比較無顯著差異；治療后兩組血清NO、NOS和IL-8較治療前明顯改善，且觀察組血清NO、NOS水平明顯高于對照組，而IL-8水平明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=14.996，t=15.602，t=-14.922；P＜0.05)，見表5。

表1 治療前后兩組臨床癥狀與體征及CAT積分比較(x-±s)

表2 治療前后兩組血氣分析指標及pH值比較(x-±s)

表3 治療前后兩組肺功能指標及肺動脈壓水平比較(x-±s)

2.6 治療后不良反應發(fā)生情況和治療總有效率比較

(1)兩組患者治療過程中均未發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、視力改變、肝腎損害以及血細胞減少等不良反應，治療前后肝腎功能檢查正常。

(2)觀察組治療總有效率為92.00%(46/50)，明顯高于對照組的74.00%(37/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.995，P＜0.05)。

3 討論

COPD合并肺部感染臨床治療難度較大，通過吸氧、抗炎等治療后能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀與體征，減輕肺部炎癥，但由于患者支氣管纖毛運動能力的降低導致肺部無法自主排出分泌物[4-5]。因此，傳統(tǒng)COPD合并肺部感染的常規(guī)治療效果并不理想，不能夠有效改善患者肺功能，并且傳統(tǒng)靜脈給藥或霧化吸入的方式無法對深部感染病灶產(chǎn)生作用，因此患者近遠期預后均未得到顯著改善，且治療時間較長、效果較差，長期應用抗生素易產(chǎn)生耐藥性[6]。

電子支氣管鏡下的肺泡灌洗術是近年來臨床應用治療重度肺部感染的常用方法，其可直接、有效的對肺泡進行灌洗，達到良好抗炎、避免肺內(nèi)分泌物堆積的效果，但其在COPD合并肺部感染患者中的應用較為少見[7]。本研究聯(lián)合應用中藥方劑治療，從中醫(yī)學角度認為COPD急性加重期為“喘癥”“肺脹”，病因為正虛邪侵、血瘀痰阻水停，其正虛邪盛表現(xiàn)為本虛標實之證，因而COPD急性加重期患者主為標實，痰瘀阻遏肺氣，因此在治療中需以清肺化痰、活血利水為主。采用的自擬活血祛濕化痰方中炙麻黃作為君藥為治肺氣壅遏喘咳，浙貝母、紫蘇子、桑白皮、瓜蔞具有清熱化痰、祛濕的功效，丹參可發(fā)揮活血化瘀、改善微循環(huán)以及抗血栓的作用?，F(xiàn)代藥理學研究證實黃芪具有良好的抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)功能，川芎具有擴張肺動脈、降低肺動脈高壓狀態(tài)以及抑制紅細胞聚集的作用，這也是導致患者SOD、GSHPx、NO及NOS等指標變化的主要原因。因而本方劑中諸藥合用共奏活血化瘀、氣血調(diào)和、祛濕化痰和本固邪散之功效。

本研究結(jié)果表明，采用經(jīng)電子支氣管鏡鹽酸氨溴索氣管肺泡灌洗治療聯(lián)合應用自擬活血祛濕化痰方的觀察組治療后主要癥狀積分、體征積分和CAT積分均明顯低于對照組，且治療后觀察組呼吸功能、炎性因子水平均明顯優(yōu)于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，表明經(jīng)電子支氣管鏡鹽酸氨溴索氣管肺泡灌洗治療老年COPD并肺部感染療效可靠；而兩組均未發(fā)生不良反應或并發(fā)癥，表明經(jīng)電子支氣管鏡鹽酸氨溴索氣管肺泡灌洗治療具有較高的安全性與可行性。

電子支氣管鏡是由特殊的軟質(zhì)纖維材料組成，具有可視性操作、管腔柔軟的特點，在進入氣管、支氣管及肺泡后能夠為操作醫(yī)師提供清晰和完整的視野，能夠準確觀察患者氣管的開口以及局部黏膜狀況，有助于輔助標本采集以及相關治療操作；電子支氣管鏡下的肺泡灌洗術能夠?qū)Ψ尾可钐庍M行充分的灌洗，可有效清除肺部堆積的分泌物，進而改善肺泡、支氣管及氣管的局部炎癥狀態(tài)，對改善患者肺通氣功能具有積極作用[8-11]。同時，鹽酸氨溴索能夠有效促進患者肺部分泌物的稀釋與溶解，進一步加速肺部頑固堆積分泌物的排出，改善患者肺通氣功能，避免COPD患者肺通氣功能下降以及炎癥反應造成肺功能降低的惡性循環(huán)[12-14]。

基于電子支氣管鏡的鹽酸氨溴索肺泡灌洗療法聯(lián)合自擬活血祛濕化痰方治療老年COPD并肺部感染療效可靠且安全性較高，能夠有效改善患者呼吸功能以及體內(nèi)炎性反應，具有一定的臨床應用價值。但本組研究仍存在樣本容量過小，可能導致結(jié)果、結(jié)論客觀性不足，且本組研究并未針對患者遠期預后及不同COPD分期的療效差異性進行研究，這些將有待于進一步臨床研究證實。