徐 濤 董來君 李 瑤 呂永鋒 王 玨 冷曉妍 王永海 王宏橋

下肢周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常見并發(fā)癥，可見單側(cè)或雙側(cè)下肢[1]?；颊甙Y狀以下肢麻木、蟻?zhàn)?、發(fā)熱等感覺異常為主，嚴(yán)重者將合并下肢關(guān)節(jié)病變及潰瘍，患者下肢會(huì)出現(xiàn)灼痛、鉆鑿?fù)吹忍弁锤衃2]。由于下肢周圍神經(jīng)病變是一個(gè)隱秘的漸進(jìn)過程，早期檢測并預(yù)防對(duì)糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變、改善患者生存狀況，降低截肢率具有重要意義[3]。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測是糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的常用診斷技術(shù)，但該檢測方案對(duì)細(xì)小、無髓鞘的外周神經(jīng)纖維靈敏度較低，容易誤漏診。為此，本研究擬選用高頻超聲對(duì)T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變進(jìn)行診斷，旨在分析這一檢測方案在T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月在青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院治療的130例T2DM患者，根據(jù)患者病情將糖尿病合并下肢周圍神經(jīng)病變患者納入病變組(50例)，將無下肢周圍神經(jīng)病變患者納入無病變組(80例)；同時(shí)選取100名健康志愿者納入健康對(duì)照組。病變組中男性30例，女性20例；年齡47～73歲，平均年齡(60.03±8.46)歲；無病變組中男性42例，女性38例；年齡44～71歲，平均年齡(59.45±9.03)歲。健康對(duì)照組中男性60名，女性40名；年齡41～74歲，平均年齡(59.68±8.70)歲。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的標(biāo)準(zhǔn)；②下肢周圍神經(jīng)病變診斷符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有腰椎疾病史及外傷史；②合并有腦血栓、腦出血等腦血管疾??；③神經(jīng)毒性藥物、尿毒癥等導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變。

1.3 儀器設(shè)備

采用Logic E9型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

選用Logic E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為9～15 MHz，囑患者俯臥，將探頭沿大腿后側(cè)顯示坐股神經(jīng)，向下掃查獲得腓總神經(jīng)橫切面圖像，明確神經(jīng)外膜、神經(jīng)束回聲以及神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)。同時(shí)于腘窩處至腓骨小頭下方再次掃查，獲得腓總神經(jīng)時(shí)停幀，于腓骨小頭下方2 cm處放大局部后檢測其前后徑、橫徑和橫截面積，分別測量3次，以平均值作為最后結(jié)果。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用密歇根篩查量表(Michigan neuropathy screening instrument，MNSI)對(duì)病變組患者周圍神經(jīng)病變癥狀進(jìn)行評(píng)分，該量表對(duì)足部外觀、踝反射及振動(dòng)覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，患者周圍神經(jīng)病變癥狀越嚴(yán)重。采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行MNSI評(píng)分與腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和橫截面積的相關(guān)性分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組腓總神經(jīng)超聲測量參數(shù)比較

病變組腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和截面積分別為(4.07±0.18)mm、(6.20±0.27)mm和(19.70±1.40)mm2，明顯高于無病變組的(3.89±0.20)mm、(5.90±0.30)mm和(18.15±1.51)mm2，且高于健康對(duì)照組的(3.50±0.19)mm、(5.01±0.28)mm和(14.21±1.36)mm2，病變組與無病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.292，F(xiàn)=5.011，F(xiàn)=7.201；P＜0.05)，病變組與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.662，F(xiàn)=7.921，F(xiàn)=8.011；P＜0.05)；無病變組腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和橫截面積明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.112，F(xiàn)=3.212，F(xiàn)=3.892；P＜0.05)；3組腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和橫截面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.644，F(xiàn)=22.103，F(xiàn)=40.103；P＜0.05)，見表1。

表1 各組腓總神經(jīng)超聲測量參數(shù)比較(x-±s)

2.2 病變組與無病變組腓總神經(jīng)超聲聲像圖異常比較

病變組腓總神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)束回聲減低、“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)模糊、外膜不均勻增厚以及與毗鄰組織分界不清的比例分別為82.00%、90.00%、92.00%和44.00%，且明顯高于無病變組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=38.335，x2=31.855，x2=66.289，x2=18.173；P＜0.05)，見表2和圖1。

表2 病變組與無病變組腓總神經(jīng)超聲聲像圖異常比較[例(%)]

圖1 病變組患者超聲聲像圖

2.3 相關(guān)性分析

病變組MNSI評(píng)分為(4.20±0.89)分，MNSI評(píng)分與腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和橫截面積呈正相關(guān)(r=0.564，r=0.622，r=0.603；P＜0.05)。

3 討論

高血糖是T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變的主要誘因，其具體的作用機(jī)制臨床尚無確切結(jié)論，但可能與代謝紊亂、細(xì)胞因子異常、氧化反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏以及血管損傷等有關(guān)[4-5]。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測是T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，其檢測敏感性、可靠性均較高[6]。但該檢測方案需要專業(yè)醫(yī)生操作，且檢測耗時(shí)長、成本高，加之其對(duì)細(xì)小、無髓鞘的外周神經(jīng)纖維診斷敏感性不足，因此，該檢測方案無法用于早期T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變篩查工作中[7]。

高頻超聲可清晰顯示周圍神經(jīng)情況，為臨床診治工作提供準(zhǔn)確和清晰的周圍神經(jīng)走行、分布、回聲以及與周圍組織解剖關(guān)系等影像學(xué)資料[8-9]。目前，高頻超聲已被廣泛用于周圍神經(jīng)損傷、炎癥以及腫瘤等疾病診斷工作中[10]。但對(duì)于高頻超聲在T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變中的診斷價(jià)值，臨床研究較少。

糖尿病誘導(dǎo)的神經(jīng)纖維、神經(jīng)膜鞘以及血管結(jié)構(gòu)變化，將引發(fā)神經(jīng)軸突營養(yǎng)不良，并導(dǎo)致其變性，神經(jīng)纖維大量丟失，而局部毛細(xì)血管病變將促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚，最后發(fā)展為神經(jīng)直徑增大[11]。本研究中，病變組腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和截面積明顯高于無病變組和健康對(duì)照組，這與糖尿病誘導(dǎo)的神經(jīng)纖維、神經(jīng)膜鞘以及血管結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。患者下肢神經(jīng)可見軸索變性，也可見節(jié)段性脫髓鞘混合性變性，其神經(jīng)纖維也存在受累情況。同時(shí)患者神經(jīng)膜細(xì)胞內(nèi)類脂小體含量上升，存在神經(jīng)束膜及基底膜增厚情況[12-13]?；颊咦灾魃窠?jīng)可被累及，并導(dǎo)致其交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，髓纖維量降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，病變組腓總神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)束回聲減低、“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)模糊及外膜不均勻增厚，與毗鄰組織分界不清的比例明顯高于無病變組，表明T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變患者高頻超聲成像特征明顯，可為臨床診斷提供有效參數(shù)。

路杰等[14]研究顯示，糖尿病家兔坐骨神經(jīng)高頻超聲可見明顯神經(jīng)纖維粗大，結(jié)構(gòu)排列疏松，軸索水腫情況，并且因此呈現(xiàn)神經(jīng)增粗，回聲降低且分布不均等影像學(xué)特征。本研究在相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MNSI評(píng)分與腓總神經(jīng)前后徑、橫徑和截面積呈正相關(guān)，表明高頻超聲成像結(jié)果與MNSI評(píng)分正相關(guān)，提示高頻超聲是一種有效的T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變診斷技術(shù)。對(duì)比其他檢測技術(shù)，高頻超聲T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變檢測具有無創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，檢測可重復(fù)性強(qiáng)，相關(guān)的費(fèi)用支出較低，有利于大范圍早期篩查工作的順利進(jìn)行[15]。為此，臨床需鼓勵(lì)高血糖人群定期進(jìn)行高頻超聲篩查，對(duì)下肢周圍神經(jīng)病變早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。

本研究通過分組試驗(yàn)，選用高頻超聲在T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變中檢測效能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)高頻超聲可為T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變診斷提供影像依據(jù)。但由于本研究選入的樣本數(shù)量較小，且來源地域單一，研究還存在一定不足，這有待隨后的大數(shù)據(jù)、跨地域研究。

高頻超聲可為T2DM伴下肢周圍神經(jīng)病變診斷提供影像依據(jù)，其檢測具有無創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確以及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，值得臨床使用。