羅湘凡 曾 輝 王英莉 吳建軍 趙超占 余 佳

冠狀動(dòng)脈心臟疾病(coronary heart disease，CHD)嚴(yán)重威脅人類健康，已然成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)增厚和斑塊均與冠心病具有顯著相關(guān)性，引起國(guó)內(nèi)外研究者的重視，但頸動(dòng)脈斑塊IMT值更有價(jià)值[3-5]。Naqvi等[6]通過(guò)Meta分析顯示，頸總動(dòng)脈、膨大部、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究具有重要的意義[6]。

B型超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊因準(zhǔn)確性好、簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，適用于大規(guī)模的人口調(diào)查研究。目前，頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)與CHD的關(guān)系的研究已取得一些進(jìn)展，但關(guān)于頸動(dòng)脈不同部位斑塊與CHD關(guān)聯(lián)性的研究相對(duì)較少，且既往的研究中未闡明與CHD冠狀動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系[7]。本研究通過(guò)探討頸動(dòng)脈斑塊形成與CHD冠狀動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系，為進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈斑塊對(duì)CHD的影響提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年3月至2017年1月延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的130例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或血管內(nèi)超聲檢查確診為CHD的患者資料，并將其納入CHD組，將同期65名健康人納入對(duì)照組。CHD組中男性73例，女性57例；年齡49～77歲，平均年齡(65.1±10.0)歲，其中冠狀動(dòng)脈輕度狹窄30例、冠狀動(dòng)脈中度狹窄62例、冠狀動(dòng)脈重度狹窄38例。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù):單支病變34例、雙支病變59例、3支病變37例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.6±2.5)kg/m2。健康對(duì)照組中男性35名、女性25名；年齡45～79歲，平均年齡(63.8±12.0)歲，BMI(22.3±2.1)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病的診斷與治療指南2014年版》中的標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)1支冠狀動(dòng)脈的狹窄程度≥50%；③健康對(duì)照組為健康體檢自愿者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中病史；②重大開(kāi)顱手術(shù)、創(chuàng)傷；③甲狀腺功能疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤精神疾病、認(rèn)知功能障礙；⑥合并其他系統(tǒng)的重大疾病。

1.3 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)方法

使用PHILIPS iU22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為8 MHz，患者取仰臥位，下頜部略抬起，頭部偏向檢查對(duì)側(cè)。檢查左、右頸部動(dòng)脈，先從鎖骨的內(nèi)側(cè)橫掃頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)，然后將探頭沿其走行方向移向頭側(cè)，跨過(guò)分叉部，檢查頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)及頸外動(dòng)脈(external carotid artery，ECA)，盡可能顯示頸外段及頸內(nèi)段，然后將探頭移動(dòng)90°，沿血管走行縱切、逐段地從前斜位、側(cè)位及后斜位3個(gè)方位觀察兩側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈管壁內(nèi)膜情況及有無(wú)斑塊形成，并記錄斑塊位置、大小、數(shù)目、形態(tài)以及回聲強(qiáng)度，并進(jìn)行以所測(cè)最大內(nèi)中膜厚度、斑塊類型及斑塊發(fā)生率為觀察指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

CIMT范圍1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，如果CIMT＞1.5 mm則為斑塊形成。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse總積分等于兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的最大厚度之和。CIMT＜1.0 mm，判定為0分；CIMT≤1.2 mm，判定為1分；動(dòng)脈硬化斑塊出現(xiàn)且未造成明顯狹窄，判定為2分；20%≤管腔狹窄＜50%，判定為3分；50%≤管腔狹窄≤99%，判定為4分；血管完全閉塞則判定為5分。

1.5 Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈評(píng)分采用冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini評(píng)分。①根據(jù)狹窄程度評(píng)分:狹窄程度＜25%記為1分，25%～49%為2分，50%～74%為4分，75%～90%為8分，90%～99%為16分，100%為32分；②根據(jù)病變部位:左主干5分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支遠(yuǎn)段1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段1.0分，右冠狀動(dòng)脈1.0分，小分支0.5分；③兩類積分求和，即為總分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布表述采用(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CIMT測(cè)定值比較

CHD組患者的CIMT測(cè)定值(1.18±0.18)mm，顯著高于健康對(duì)照組的(0.91±0.10)mm，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.247，P＜0.05)。

2.2 CHD組不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的頸動(dòng)脈IMT、Crouse總積分及Gensini評(píng)分比較

(1)輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄的CHD組患者CIMT、Crouse總積分及Gensini評(píng)分組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.398，F(xiàn)=20.776，F(xiàn)=38.764；P＜0.05)，組間呈逐漸升高的趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。

表2 CHD組患者不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的頸動(dòng)脈斑塊檢出率比較[例(%)]

表1 CHD組患者不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的頸動(dòng)脈CIMT、Crouse總積分及Gensini評(píng)分比較(x-±s)

(2)CHD組患者的Crouse總積分與Gensini評(píng)分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.669，P=0.001)。

2.2 CHD組患者不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的頸動(dòng)脈斑塊檢出率比較

輕度狹窄的CHD組患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率、軟斑塊檢出率、混合斑塊檢出率和混合斑塊及軟斑塊患者檢出率均顯著的低于中度狹窄的CHD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.128，x2=7.658，x2=12.119，x2=19.234；P＜0.05)；重度狹窄的CHD組患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率、軟斑塊檢出率、混合斑塊檢出率和混合斑塊及軟斑塊患者檢出率均顯著的高于輕度狹窄和中度狹窄的CHD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=32.239，x2=6.538，x2=13.967，x2=17.331；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)與腦梗塞、心肌梗塞等血管相關(guān)事件之間的關(guān)系較為密切，是一種慢性、進(jìn)行性且影響多處血管床的全身性疾病，能夠用于預(yù)測(cè)血管事件。全身冠狀動(dòng)脈、各肌性動(dòng)脈如頸動(dòng)脈等易同時(shí)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，從而引起相應(yīng)的心臟和顱腦的缺血性病變[8]。隨著對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化研究的廣泛深入，通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)腦循環(huán)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化的損害在一定程度上具有相關(guān)性。頸動(dòng)脈是AS最常累及的部位，并且頸動(dòng)脈斑塊是AS的早期體征之一，作為血管疾病多重危險(xiǎn)因素的敏感性指標(biāo)受到廣泛關(guān)注[9-10]。斑塊形成早期，由于血管局部解剖異常和血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致血流對(duì)血管壁沖擊力增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)膜通透性增加，動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性、平滑性被破壞，同時(shí)脂類物質(zhì)在內(nèi)膜內(nèi)大量沉積，泡沫細(xì)胞增多，血栓形成后血小板可迅速粘附，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，激活平滑肌細(xì)胞，改變血流動(dòng)力學(xué)，加速斑塊破裂，通過(guò)多種因素的相互作用，導(dǎo)致AS斑塊的形成[11]。由于頸動(dòng)脈居于人體的表淺部位，易被體表超聲檢測(cè)，所以是超聲檢測(cè)體表AS最常采用的部位[12-13]。

近年來(lái)，隨著超聲設(shè)備成像質(zhì)量的快速提高，高分辨率超聲可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估，并可以進(jìn)一步評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性情況[14-15]。利用超聲影像定量測(cè)量技術(shù)，直接對(duì)動(dòng)脈血管壁病變進(jìn)行評(píng)估，適用于AS的所有階段，所以頸動(dòng)脈超聲在臨床診斷上不可或缺，并且其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好，能否用頸動(dòng)脈超聲作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的篩查方法，已成為當(dāng)今影像學(xué)研究的熱點(diǎn)[14-16]。

本研究顯示，對(duì)照組與CHD組之間頸動(dòng)脈斑塊面積、斑塊數(shù)目以及IMT相比較，CHD組明顯高于對(duì)照組，且隨著病變程度的增加，IMT均明顯增加；在CHD組中隨著狹窄程度加深，CIMT、Crouse總積分及Gensini評(píng)分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，組間呈逐漸升高的趨勢(shì)；CHD組患者隨著狹窄程度加深頸動(dòng)脈斑塊檢出率、軟斑塊檢出率、混合斑塊檢出率、混合斑塊及軟斑塊患者檢出率也隨之提高。

頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查及冠狀動(dòng)脈造影檢查，頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄程度均與冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)性，隨著頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)性也隨之增大，且嚴(yán)重程度也與之呈正相關(guān)性。臨床上應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查來(lái)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈情況，值得推廣及深入研究。