張 駿 廖凱兵* 劉紅翠 嚴小蘭 周 婷 邵夢平 陳馳華

肝硬化是消化內(nèi)科常見的一種疾病，且在肝硬化的基礎(chǔ)之上患者出現(xiàn)肝癌的風(fēng)險較大，因此較早發(fā)現(xiàn)及實施早期的治療是提升肝癌患者生存概率的重要意義所在[1-3]。本研究回顧性分析30例患者乙肝肝硬化背景之下的小肝細胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)T2加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及核磁共振(magnetic resonance，MR)動態(tài)增強掃描結(jié)果特征，旨在對SHCC患者的影像特征進行總結(jié)，進而明顯提升對于病灶定性診斷的正確率，為臨床診斷提供更加科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年9月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的30例乙肝肝硬化患者，其中男性21例，女性9例；年齡39～65歲，平均年齡(51±1.45)歲。所有患者均得到相關(guān)的病例證實，30例乙肝肝硬化患者中共顯現(xiàn)出30個SHCC病灶。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，并允許實施。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①患有乙肝肝硬化發(fā)病史；②MRI檢測之前未接受過肝臟、脾臟手術(shù)或者是相關(guān)的介入治療；③患者的臨床以及影像資料較為完全，T2WI、DWI以及動態(tài)增強圖像的質(zhì)量較好；④SHCC的相關(guān)診斷標準與病理的選擇根據(jù)上海肝癌病理協(xié)作組的診斷標準得到確定，單個癌結(jié)節(jié)的最大直徑≤3 cm，癌結(jié)節(jié)的數(shù)目＞2個，把多個癌結(jié)節(jié)的直徑相加在一起的總和＜3 cm，且經(jīng)過病理證實確診為SHCC。

(2)排除標準:①合并其他器官或系統(tǒng)的惡性腫瘤；②MRI檢測之前有過肝臟、脾臟手術(shù)或相關(guān)介入治療；③臨床或影像資料不完整，T2WI、DWI以及動態(tài)增強圖像的質(zhì)量不好；④非SHCC患者；⑤妊娠及哺乳期患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用1.5 T HDe型磁共振掃描儀(美國GE公司)進行掃描檢查。

1.4 掃描方法

(1)MRI掃描。掃描參數(shù):視野(field of view，F(xiàn)OV)為40 cm×30 cm，矩陣320×224，激勵次數(shù)(number of excitations，NEX)2.00；軸位呼吸觸發(fā)快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI+FS，重復(fù)時間(repetition time，TR)為2～3個呼吸周期，回波時間(echo time，TE)為80 ms，層厚為6 mm，層間距為1.5 mm，單次激發(fā)SE-EPIDWI，TR為5000 ms，TE為75.40 ms，層厚為6 mm，層間距為1.5 mm，F(xiàn)OV為40 cm×40 cm，矩陣128×128，NEX為8.00，b值為500～600 s/mm2。

(2)肝臟快速容積采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)動態(tài)掃描。LAVA動態(tài)增強掃描參數(shù):動脈期為18～22 s，門脈期為1 min，延遲期為3 min，F(xiàn)OV為40 cm×36 cm，矩陣288×192；TR為5.14 ms，TE為2.30 ms，層厚為5 mm，層間距為2.50 mm，根據(jù)肝臟大小，約15～18 s完成單期全肝實施掃描。

1.5 觀察指標

觀察動態(tài)增強SHCC的強化特征以及包膜的顯示；分析T2WI、DWI、T1WI SHCC的信號特征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，針對計數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用x2檢驗，計量數(shù)據(jù)以(x-±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)增強SHCC的強化特征以及包膜顯示

高分化SHCC有5例，中分化SHCC有17例，中低分化SHCC有6例，低分化SHCC有2例。動態(tài)增強SHCC的強化特征以及具體包膜顯示情況見表1。

表1 動態(tài)增強SHCC的強化特征以及包膜顯示(例)

2.2 T2WI、DWI及T1WI的SHCC信號特征

在30例患者中，T2WI檢測SHCC有28例，2例未檢測出；DWI檢測30例，T2WI及DWI對于SHCC的檢出率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2＝1.115，P＞0.05)，見表2。

表2 T2WI、DWI及T1WI的SHCC信號特征(例)

2.3 典型患者的影像學(xué)圖像分析

(1)典型患者經(jīng)MRI掃描后動態(tài)增強SHCC的強化特征顯示，其肝S7段肝包膜下結(jié)節(jié)樣雙回波，呈現(xiàn)T1W1低信號(圖1)。

圖1 動態(tài)增強SHCC的強化特征MRI影像

(2)病變T2WI Flair呈稍高信號(圖2)，而DWI呈明顯高信號(圖3a、3b)，而時間-信號曲線呈現(xiàn)出 “快進快出型”(圖4a～4e)。

圖2 病灶T2WI Flair呈稍高信號

圖3 a、3b 病灶DWI呈明顯高信號

圖4 a～4e 時間-信號曲線顯示病灶呈“快進快出”型強化

3 討論

肝癌指出現(xiàn)在肝臟中的癌癥，由肝臟內(nèi)部的細胞所導(dǎo)致發(fā)生的癌病，稱其為“原發(fā)性肝癌”；從人體其他器官的癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟而發(fā)生的肝臟惡性腫瘤，稱其為繼發(fā)性肝癌，也稱之為“轉(zhuǎn)移性肝癌”。各種種類的中胚葉腫瘤侵潤到人的肝臟，通常稱之為肉瘤肝臟侵潤，不包括在繼發(fā)性肝癌之中。原發(fā)性肝癌依據(jù)組織學(xué)分類為肝細胞型、膽管細胞型以及混合型。原發(fā)性肝癌中有85.5%屬于肝細胞癌?；颊叩脑缙诎Y狀以及體征不顯著或者是缺乏特異性，有的患者在發(fā)病時特的征為肝區(qū)脹痛，也有的呈現(xiàn)出急腹痛，或者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為最早的表現(xiàn)。對于患者的診斷除了依據(jù)臨床的特征外，尚需要依靠肝功能試驗、特殊的酶學(xué)檢測等，除了活組織檢測之外，以甲胎蛋白診斷的準確率最高。目前，肝癌的手術(shù)治療以及中西醫(yī)綜合治療其存活率有所上升。

世界各地的肝癌發(fā)病率常以非洲撒哈拉沙漠以南以及亞洲沿海地區(qū)發(fā)病率較高，歐、美則會較少。此病癥可發(fā)生在2個月嬰兒到80歲的老年群體當中，發(fā)病率最高的年齡在40～49歲[4-5]。男性較為多發(fā)，男女之比為6∶1。由于此病癥的惡性度較高、病情進展較快，患者早期一般不會出現(xiàn)較大的不適現(xiàn)象，然而一旦發(fā)生癥狀則會及時就診，但常常已經(jīng)到了中晚期，因此治療的難度較大、且療效較差，一般發(fā)病之后生存的時間僅為6個月，人稱其為“癌中之王”[6-7]。我國是乙肝發(fā)病的大國，發(fā)病患者大約占到全球的半數(shù)以上。肝癌大多是由乙肝肝硬化的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來，由于丙肝患者在漸漸增加，繼乙肝之后也大概率會發(fā)展成為肝癌。

肝硬化患者出現(xiàn)肝癌的風(fēng)險概率很大，而血清AFP對于早期小肝癌的特異性也較小，故尋找一種無創(chuàng)的SHCC影像檢測意義較為重大，將對肝癌患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。目前，MRI已經(jīng)成為在乙肝肝硬化背景下SHCC篩查以及早期檢測的重要方式。癌組織的相關(guān)分化程度，是否發(fā)生相應(yīng)的脂肪變性，細胞發(fā)生壞死以及出現(xiàn)微量金屬元素的沉積等等，都會對小肝癌患者的信號強度的檢測產(chǎn)生影響[8-10]。小肝癌在臨床上表現(xiàn)特征也存在一定的多樣性，然而T2WI的病灶則主要顯示出較高或者稍高的信號，T1WI的相關(guān)信號則主要是低或者是呈現(xiàn)出稍低，DWI主要是高信號[11-13]。本研究對象當中，28個病灶T2WI呈現(xiàn)出高或是稍高的信號，2個病灶呈現(xiàn)出低信號，30個病灶的DWI均呈現(xiàn)出高信號或是稍高的信號，與相關(guān)的文獻研究的結(jié)果相一致[14-15]。徐萍等[16]和石峰等[17]研究表明，對于部分分化情況較好的小肝癌患者，部分T2WI呈現(xiàn)出較低信號，而本研究中有2個病灶產(chǎn)生出T2WI低信號；24個病灶T1WI產(chǎn)生低信號，6個病灶呈現(xiàn)出稍高的信號。

T1WI較高信號出現(xiàn)的因素主要是:脂肪出現(xiàn)沉積、患者的結(jié)締組織降低、瘤內(nèi)的血管竇加多且患者的細胞密度加大，結(jié)節(jié)內(nèi)部的脂肪出現(xiàn)沉積、含水的纖維加多、結(jié)節(jié)發(fā)生出血現(xiàn)象、腫瘤發(fā)生分化的情況較好，或者是出現(xiàn)銅沉積，細胞內(nèi)部的糖蛋白增多；T1WI呈現(xiàn)出低信號則主要是因為病灶發(fā)生液化壞死或者是出現(xiàn)纖維化[18]。

DWI能夠提供較多的關(guān)于病變組織的相關(guān)信息，提升SHCC的檢出率；尤其是在肝硬化的條件之下，肝硬化的具體背景會使患者的影像檢測顯現(xiàn)出較低信號，肝硬化出現(xiàn)結(jié)節(jié)、疤痕或者是發(fā)生纖維化等病灶，在DWI上會導(dǎo)致顯示率的相關(guān)問題，能夠易于找出癌灶。在本研究過程當中，使用單次的激發(fā)平面回波且實施并行采集技術(shù)行DWI相關(guān)檢測，與此同時，也對相位編碼數(shù)量有所降低，以此對回波鏈的長度進行縮減，最大化的降低重復(fù)的時間以及掃描的具體時間，以此有效的降低磁敏感以及化學(xué)位移產(chǎn)生的偽影，與此同時降低了對于有效TE信號產(chǎn)生的相關(guān)影響，減少成像偽影，對于檢測圖像質(zhì)量明顯進行優(yōu)化[19]。除此之外，對于線圈體積以及敏感的體積有所下降，并且多個線圈的信號不斷疊加，有效地降低檢測到的噪聲的幅度以及減小噪聲，進而顯著改善SNR以及載波噪聲比(carrier noise ratio，CNR)。DWI信號跟隨組織的病理分化級別不斷升高而提升[20]。

DWI對于乙肝出現(xiàn)肝硬化背景SHCC的SNR以及CNR最高，且明顯好于T2WI，因此在臨床工作實施中，需結(jié)合動態(tài)增強多序列成像以及DWI對病灶進行觀察，提升病灶定性診斷的相關(guān)準確性。