宋杰峰 張亞珍 聶忠仕 李傳資

原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌是肝細(xì)胞癌中相對(duì)罕見(jiàn)的類型，發(fā)病率占原發(fā)性肝細(xì)胞癌的2.2%～6.7%，診斷時(shí)易被誤診為血管瘤或普通的肝細(xì)胞癌，但多數(shù)人認(rèn)為透明細(xì)胞是癌細(xì)胞的變異體，患者體內(nèi)癌細(xì)胞的胞漿空虛且透明，是多角形，可根據(jù)其數(shù)量分布特點(diǎn)分為散在型、彌漫型與局限型[1]。本研究回顧性選取原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者，通過(guò)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)檢測(cè)對(duì)于患者的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年3月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療的28例原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組14例；觀察組采用MRI進(jìn)行檢查，對(duì)照組采用CT檢查觀察組中男性8例，女性6例；年齡23～71歲，平均年齡(45.7±3.9)歲；上腹部隱痛就醫(yī)7例，血清甲胎陽(yáng)性8例，HBsAg陽(yáng)性10例。對(duì)照組中男性7例，女性7例；年齡22～69歲，平均年齡(43.8±3.4)歲；上腹部隱痛就醫(yī)7例，血清甲胎陽(yáng)性9例，HBsAg陽(yáng)性8例。兩組患者一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①右側(cè)上腹部感受到脹痛；②肝臟組織硬化；③患有乙型肝炎；④有食欲不振現(xiàn)象；⑤病情符合原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患者肝部患有多種并發(fā)癥。

1.3 儀器設(shè)備

使用Siemens Definition雙源CT設(shè)備(德國(guó)Siemens公司)；Signa HDxt 3.0型MRI設(shè)備(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)CT檢查。使用Definition雙源CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，掃描開(kāi)始前囑患者服用500～800 ml的溫開(kāi)水，掃描范圍為膈頂上部2 cm至腎臟下部；掃描參數(shù):管電壓12 kV，管電流390 mA，掃描層隔層間距為5 mm，層厚為5 mm。掃描后在患者肘部前靜脈處按照3 ml/s的速度注射300 mg/ml的非離子性對(duì)比溶劑歐乃派克70～100 ml，注射速度為3.0 m/s，動(dòng)脈期掃描25 s、門靜脈期掃描60 s，平衡期掃描120 s，操作完成后對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建[2]。

(2)MRI檢查。①使用Signa HDxt 3.0型MRI對(duì)患者進(jìn)行掃描，將系統(tǒng)軸位的T2WI區(qū)作為自旋回波(spin echo，SE)序列；掃描參數(shù):重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為9000 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)為90 ms，激勵(lì)次數(shù)(number of excitation，NEX)2次，掃描層間隔為1～2 mm，層厚為6～8 mm，將系統(tǒng)軸位的T1WI區(qū)的參數(shù)設(shè)為梯度型回波序列，TR為4.0 ms，TE為2.4 ms/1.2 ms，NEX1次，掃描層間隔為1～2 mm，層厚為6～8 mm；②增強(qiáng)掃描則使用三維化肝臟梯度型回波序列，對(duì)比溶劑為釓-二乙烯五胺乙酸(gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，以2 ml/s的速率注入15 ml，動(dòng)脈期的掃測(cè)時(shí)間為20～25 s，門靜脈期的掃測(cè)時(shí)間為60～70 s，使用SE-EPI序列對(duì)彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)進(jìn)行掃測(cè)，將b值設(shè)為800 s/mm2，TR為5700 ms，TE為61.9 ms，NEX為8次，掃描間隔為1 mm，層厚為5 mm[3]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由兩位影像學(xué)醫(yī)師對(duì)兩組所得影像參考《原發(fā)性肝癌的診斷和進(jìn)行分析的方式》進(jìn)行研究和評(píng)估，對(duì)CT與MRI的掃描結(jié)果進(jìn)行探查，對(duì)所得圖像中兩組患者的病灶體積、數(shù)量與形狀、診斷的誤診狀況等進(jìn)行比較，誤診包括血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤與再生結(jié)節(jié)，比較兩組檢測(cè)腹腔積液狀況、邊界不清問(wèn)題。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查結(jié)果對(duì)比

觀察組采用MRI檢出病灶為(2.32±1.26)cm，小于對(duì)照組CT檢出病灶的(2.45±1.34)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.204，P＜0.05)；觀察組檢出病灶數(shù)量、橢圓病灶和類圓病灶分別為32個(gè)、16個(gè)和16個(gè)；均高于對(duì)照組CT檢查的27個(gè)、14個(gè)和13個(gè)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.825，x2=5.429，x2=6.317；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者誤診狀況對(duì)比

對(duì)照組CT檢查血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤和再生結(jié)節(jié)占比以及誤診率分別為28.6%、21.4%、21.4%、7.1%和78.6%，均高于觀察組MRI檢查的7.1%、7.1%、0.0%、0.0%和14.3%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.752，x2=5.041，x2=5.204，x2=3.874，x2=7.518；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者誤診狀況對(duì)比[例(%)]

表1 兩組原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者檢查結(jié)果對(duì)比(個(gè))

2.3 兩組患者圖像表現(xiàn)對(duì)比

觀察組MRI圖像檢測(cè)出腹腔積液和后腹膜淋巴結(jié)腫大均明顯多于對(duì)照組CT組圖像檢測(cè)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.704，x2=4.039；P＜0.05)，而檢測(cè)邊緣不清的例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.271，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者不同檢查方法圖像表現(xiàn)比較[例(%)]

3 討論

原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌屬于特殊細(xì)胞類型的肝細(xì)胞癌，癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)富含糖原，因此為透明狀，當(dāng)患者體內(nèi)的50%以上的癌細(xì)胞為透明細(xì)胞時(shí)，則可以確定患者為透明細(xì)胞型肝癌[4]。臨床治療時(shí)，透明細(xì)胞型肝癌相對(duì)少見(jiàn)，患者的門靜脈血減少，腫瘤供血?jiǎng)用}不足，導(dǎo)致患者的代謝紊亂，糖代謝也出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致透明細(xì)胞型肝癌。透明細(xì)胞型肝癌患者的糖原染色大多數(shù)為陽(yáng)性，病理組織學(xué)上需要將腎透明細(xì)胞癌肝轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌與透明細(xì)胞型肝癌區(qū)別開(kāi)，而透明細(xì)胞型肝癌臨床表現(xiàn)多為腹痛、乏力，男性患者要明顯多于女性患者[5]。一般而言，透明細(xì)胞型肝癌的預(yù)后較普通肝癌狀況好，但也有人不同意此種說(shuō)法。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于透明細(xì)胞型肝癌的看法還不夠成熟，因此在術(shù)前極易造成誤診問(wèn)題，需要醫(yī)生熟悉該病的影像表現(xiàn)。

由于透明細(xì)胞型肝癌的癌細(xì)胞中具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，發(fā)病后腫瘤細(xì)胞容易出現(xiàn)中、高度的分化。患者體內(nèi)癌細(xì)胞的體積大，細(xì)胞核在細(xì)胞中央，體積大，染色也相對(duì)較深并且不規(guī)則。國(guó)內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的報(bào)道較少，對(duì)其的認(rèn)識(shí)不足。因此，加強(qiáng)原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌診斷、治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究中，對(duì)照組患者的CT影像所顯示的腫物密度不但要低于正常肝臟的密度，而且低于普通肝細(xì)胞癌的密度，究其原因可能為腫瘤細(xì)胞內(nèi)有一定含量的脂質(zhì)成分與大量糖原[6]。再次增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期無(wú)明顯變化，門靜脈期與延遲期開(kāi)始呈不均勻強(qiáng)化并逐漸強(qiáng)化，仍有部分區(qū)域密度相對(duì)較低，病變部位邊緣模糊，強(qiáng)化的模式為慢進(jìn)慢出，與普通肝臟惡性腫瘤特征不同。

本研究中患者為單發(fā)病灶，大多數(shù)腫瘤的直徑＜3.0 cm。使用CT對(duì)病灶處進(jìn)行平掃所得圖像中腫瘤的密度低且不均勻，而使用MRI檢測(cè)獲得的圖像中，使用T1WI所得圖像大多數(shù)信號(hào)較高，使用脂肪對(duì)其進(jìn)行抑制后發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的高信號(hào)出現(xiàn)了不同程度的降低，可推斷信號(hào)可能與透明細(xì)胞中的脂質(zhì)與糖原等物質(zhì)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，透明細(xì)胞可通過(guò)縮短組織T1值的方法增加腫瘤中的T1信號(hào)。檢測(cè)時(shí)有少數(shù)腫瘤所測(cè)得的T1WI信號(hào)為低信號(hào)或者等信號(hào)，這一現(xiàn)象可能與腫瘤內(nèi)壞死等問(wèn)題有關(guān)[7]。使用T2WI對(duì)患者病灶處進(jìn)行檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)信號(hào)多為混雜的高信號(hào)，其原因可能是腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，液體增多。本研究中發(fā)現(xiàn)部分患者的病灶在檢測(cè)時(shí)呈等信號(hào)與低信號(hào)，據(jù)推測(cè)可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量的脂質(zhì)成分有關(guān)。研究中對(duì)CT與MRI進(jìn)行增強(qiáng)使得動(dòng)脈期病灶均呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，門靜脈期的多數(shù)病灶都呈現(xiàn)低密度或低信號(hào)，少數(shù)為等密度及等信號(hào)。

本研究中，對(duì)照組誤診狀況顯著高于觀察組，表明MRI的診斷準(zhǔn)確性要高于CT，但其中出現(xiàn)的多例誤診，主要原因是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺少對(duì)于透明細(xì)胞型肝癌的認(rèn)識(shí)，在診斷過(guò)程中未將其與其他肝臟癌細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分，在臨床治療時(shí)需要注意對(duì)肝臟的腫瘤與腫瘤性疾病仔細(xì)鑒別[8]。采用CT掃描透明細(xì)胞型肝癌患者時(shí)需要注意，圖像中腫瘤的密度低，MRI的T1MI檢測(cè)時(shí)所得信號(hào)較高，在診斷時(shí)易與具有脂肪成分的良性腫瘤細(xì)胞混淆，如血管平滑肌脂肪瘤。在診斷時(shí)需要注意的是血管平滑肌脂肪瘤一般無(wú)包膜，其病灶易見(jiàn)到中心血管影，尤其是在脂肪成分中包含血管影，該類影像在診斷時(shí)更加具有意義。由于部分透明細(xì)胞型肝癌在使用MRI的T2WI檢測(cè)時(shí)表現(xiàn)出等信號(hào)與低信號(hào)，因此在診斷時(shí)容易被誤診為炎性假瘤、再生結(jié)節(jié)等疾病。

在診斷時(shí)還需注意，多數(shù)的炎性假瘤不會(huì)由肝動(dòng)脈對(duì)其直接進(jìn)行供血，在增強(qiáng)動(dòng)脈期時(shí)炎性假瘤不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，一般在增強(qiáng)晚期呈環(huán)形或者出現(xiàn)分隔強(qiáng)化現(xiàn)象。肝臟的增生結(jié)節(jié)一般是由門靜脈對(duì)其進(jìn)行供血，在增強(qiáng)后動(dòng)脈期不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化現(xiàn)象[9]。門靜脈期與其周邊的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化現(xiàn)象抑制，可以與動(dòng)態(tài)增加特征相結(jié)合對(duì)其進(jìn)行鑒別。除此之外，有研究指出，透明細(xì)胞型肝癌的影像與普通型肝細(xì)胞癌和海綿狀血管瘤均有所相似，位于兩者之間。使用CT對(duì)腫瘤進(jìn)行掃描可發(fā)現(xiàn)其密度要顯著低于正常的肝組織，T2WI掃描的信號(hào)明顯的增高，與肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，其信號(hào)將隨著回波時(shí)間的增長(zhǎng)而增加，該特征與海綿狀血管瘤的信號(hào)特征相似，與普通肝癌的診斷狀況不同。對(duì)血管瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)處理后可發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)向心性充填的現(xiàn)象，是其特有的強(qiáng)化模式，透明細(xì)胞型肝癌的強(qiáng)化特點(diǎn)則為“快進(jìn)快出”，因此在臨床診斷時(shí)容易將二者進(jìn)行區(qū)分[10]。

干海綿狀血管瘤多發(fā)于女性，患者發(fā)病年齡要低于透明細(xì)胞型肝癌，并且多數(shù)患者臨床診斷時(shí)無(wú)明顯癥狀，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)與影像狀況進(jìn)行分析可以有效辨別原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌與海綿狀血管瘤患者[11]。肝膿腫患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱、高燒等癥狀，對(duì)其體內(nèi)細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增加，CT檢測(cè)結(jié)果多為低密度區(qū)，增強(qiáng)前后出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。除此之外，透明細(xì)胞型肝癌在診斷時(shí)需要排除是由其他臟器的轉(zhuǎn)移性疾病，如腎臟、卵巢與腎上腺等器官的透明細(xì)胞癌。MRI在診斷原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌方面效果顯著，所得影像可以有效顯示病灶狀況，幫助醫(yī)生檢測(cè)患者狀況，在臨床使用有利于疾病的確診。