張翠蘭 郭書麗 王延崗 逯書娟 閆紅軍 贠紅雨

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因，在腦血管意外中僅次于腦血栓和高血壓性腦出血，位居第三[1]。動(dòng)脈瘤破裂后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，從而引發(fā)腦梗死、腦積水、血管痙攣、腦出血等高致殘、高致命性疾病。有研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若患病后不及時(shí)進(jìn)行治療，5年內(nèi)的病死率達(dá)75%。第1次出血后病死率為40%，第2次出血后病死率為60%，第3次出血后存活率幾乎為零。因此，對于動(dòng)脈瘤的早期確診及破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估，針對高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤給予預(yù)防性治療。對于懷疑動(dòng)脈瘤破裂引起的顱內(nèi)出血，能夠快速查找到破裂的動(dòng)脈瘤，及時(shí)給予有效干預(yù)，對于挽救患者生命安全，減少動(dòng)脈瘤患者死亡及致殘率有重要的價(jià)值[2]。為此，本研究回顧性分析CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)技術(shù)及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)在顱內(nèi)不同部位動(dòng)脈瘤診斷的患者資料，以提高顱內(nèi)不同部位動(dòng)脈瘤的診斷率，為疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者快速查找到動(dòng)脈瘤提供有效的檢查手段；同時(shí)對不同部位3～5 mm的動(dòng)脈瘤進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，確定不同部位動(dòng)脈瘤破裂的可能性，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月至2018年10月邯鄲明仁醫(yī)院收治的128例可疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男性72例，女性56例；年齡37～70歲，平均年齡(57.5±1.8)歲。按照動(dòng)脈瘤瘤頸與鄰近載瘤動(dòng)脈距離，將其分為3.0～5.0 mm組(96例)和≤3.0 mm組(32例)，分別采取3D-CTA及3D-MRA方式進(jìn)行檢查，診斷結(jié)果以介入或手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。首發(fā)臨床特征表現(xiàn)為腦神經(jīng)麻痹20例，意識(shí)障礙20例，頸項(xiàng)強(qiáng)直46例，嘔吐、頭痛42例。合并基礎(chǔ)疾病為高血壓者46例，糖尿病66例。經(jīng)手術(shù)證實(shí)，大腦中動(dòng)脈分叉處瘤36例，基底動(dòng)脈瘤30例，后交通動(dòng)脈瘤30例，前交通動(dòng)脈瘤32例。依據(jù)Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)24例。瘤體大小17 cm×18 cm×12 cm。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織制定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)介入檢查、手術(shù)和臨床影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患有肝腎疾病、器官功能異?；蛘邍?yán)重心血管疾病；②存在精神方面疾病、文盲或者溝通障礙；③中途退出者。

1.3 儀器與試劑

采用Brivo MR355型MR掃描儀(美國GE公司)，Optima 680型CT掃描儀(美國GE公司)，美國IGS 330型血管造影機(jī)(美國GE公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者均進(jìn)行介入栓塞治療，治療前后進(jìn)行三維CT血管造影檢查(3D-CTA)及磁共振血管造影(3D-MRA)檢查。

(2)CTA檢查。采集原始數(shù)據(jù)為0.5 mm重建層厚，0.3 mm三維重建間距，管電流為250 mA，管電壓120 kV。在右側(cè)肘靜脈團(tuán)注370 mg I/ml碘海醇血管對比劑，注入劑量為70～80 ml，團(tuán)注生理鹽水20 ml，維持速度為4.0 ml/s；獲得CTA增強(qiáng)容積數(shù)據(jù)和平掃數(shù)據(jù)，減影處理所得數(shù)據(jù)，容積減影數(shù)據(jù)為CTA平掃容積數(shù)據(jù)和CTA增強(qiáng)數(shù)據(jù)減影數(shù)據(jù)差，所得數(shù)據(jù)經(jīng)容積減影數(shù)據(jù)運(yùn)用容積再現(xiàn)和多平面重組(MPR)處理，獲得CTA血管造影影像圖像。

(3)3D-MRA檢查。掃描序列為3D TOF MRA、T2FLAIR、T2WI、T1WI、磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，在Adw4.0、4.4工作站予以容積再現(xiàn)(VR)處理所得原始圖像，對各個(gè)血管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)圖像任意角度全方位觀察，局部可疑或出現(xiàn)的靶血管，對瘤頸、形態(tài)及大小清晰顯示。

1.5 圖像分析

由一名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師及3位影像學(xué)專家共同讀片進(jìn)行診斷:①評估是否出現(xiàn)動(dòng)脈瘤；②如檢查到動(dòng)脈，觀察動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)和空間的關(guān)系，Ⅰ為瘤頸顯示欠清晰，無法測量大?。虎邰?yàn)閯?dòng)脈瘤空間關(guān)系顯示一般，不易測量瘤頸；④Ⅲ為多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可清晰顯示載瘤動(dòng)脈和瘤體、動(dòng)脈瘤瘤頸的關(guān)系，對頸部寬度進(jìn)行測量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS 20.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的診斷符合情況評估比較

所有患者均為單發(fā)腫瘤，在36例大腦中動(dòng)脈分叉處瘤、30例基底動(dòng)脈瘤、30例后交通動(dòng)脈瘤和32例前交通動(dòng)脈瘤患者中，3D-CTA檢查診斷符合為125例(占97.7%)，3D-MRA診斷符合為93例(占72.7%)，3D-CTA的檢查診斷符合率與3D-MRA檢查診斷符合率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=24.78，P＜0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法對128例可疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的診斷符合情況評估比較[例(%)]

表3 兩種檢查方法對檢出動(dòng)脈瘤瘤頸與鄰近載瘤動(dòng)脈距離3～5 mm組和≤3.0 mm組的情況比較[例(%)]

2.2 兩種檢查方法動(dòng)脈瘤瘤體縱徑及頸寬指標(biāo)評估比較

3D-CTA檢測動(dòng)脈瘤瘤體頸寬和縱徑指標(biāo)與3D-MRA檢查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.93，t=9.82；P＜0.05)，見表2。

表2 兩種檢查方法對128例可疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤的瘤體縱徑及頸寬評估比較(mm，x-±s)

2.3 兩種檢查方法對檢出動(dòng)脈瘤瘤頸與鄰近載瘤動(dòng)脈距離3～5 mm組和≤3.0 mm組的比較

3D-MRA、3D-CTA在3～5 mm組動(dòng)脈瘤各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=34.73，P＜0.05)，在≤3mm組動(dòng)脈瘤兩種檢查方法間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.50，P＜0.05)，兩種檢查方法總體檢出結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=40.68，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩種檢查方法預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂出血評估比較

經(jīng)手術(shù)證實(shí)，動(dòng)脈瘤破裂出血90例，3D-CTA檢查預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂出血79例(87.8%)，3D-MRA檢查預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂出血63例(70.0%)，兩種檢查方式預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂出血的準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.54，P＜0.05)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，破裂后的出血、遲發(fā)性腦血管痙攣以及再破裂出血是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要因素[4-5]。因此對于動(dòng)脈瘤的早期確診及破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估，針對高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤給予預(yù)防性治療，對于挽救患者生命安全，減少動(dòng)脈瘤患者病死率及致殘率具有重要價(jià)值。血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高耗時(shí)較長，用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初查或隨訪患者及家屬難于接受[6-7]。因此，無創(chuàng)性影像檢查越來越受到臨床關(guān)注[8-9]。近年來快速的CTA及無創(chuàng)性的MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值逐漸被認(rèn)可，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但國內(nèi)尚未見有關(guān)CTA與MRA用于不同部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道。同時(shí)隨著手術(shù)和介入治療技術(shù)的進(jìn)步，動(dòng)脈瘤的治療效果也得到了明顯提高，但是對于直徑在3～5 mm的動(dòng)脈瘤是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療還存在很多爭議[10-11]。

本研究探析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行MRA和CTA檢查的診斷價(jià)值和預(yù)測不同部位3～5 mm的動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)評估研究，其結(jié)果顯示，全部患者均為單發(fā)腫瘤，3D-CTA的檢查診斷符合率與3D-MRA檢查診斷符合性相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3D-CTA檢測動(dòng)脈瘤瘤體頸寬、縱徑等指標(biāo)與3D-MRA檢查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3D-MRA、3D-CTA在3～5 mm組動(dòng)脈瘤各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在≤3 mm組動(dòng)脈瘤兩種檢查方法間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種檢查方法總體檢出結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種檢查方法預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂出血的準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王茂雪等[12]的研究結(jié)果大體一致。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行CTA檢查快捷簡便，敏感性更高，可對顱腦血管的三維結(jié)構(gòu)清晰監(jiān)測，同時(shí)可清晰顯示瘤體鈣化、動(dòng)脈瘤的體積和臨近組織的關(guān)系、形態(tài)等，對于瘤體＜3.0 mm者可清晰顯示[13]。MRA在檢查時(shí)無需對比劑的注入，顱骨對成像的影響較小，對顱底的病灶可清晰顯示，對于載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的關(guān)系、大小清晰顯示，同時(shí)可顯示血栓形成時(shí)的血流速度，在磁共振影像檢查復(fù)發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，附壁血栓中因含鐵血黃素的含量不同表現(xiàn)為不同信號(hào)，瘤體內(nèi)形成的異常流動(dòng)形態(tài)、大小對信號(hào)產(chǎn)生的影響較小[14]；對于瘤體＜3.0 mm者無法清晰顯示，MRA的三維結(jié)構(gòu)和CTA比較欠佳，血管精確度顯示清晰度、空間分辨力及敏感性均較低。本研究通過對比CTA及MRA兩種檢查方法對顱內(nèi)不同部位動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率，從而能夠?qū)τ诓煌课坏膽岩蓜?dòng)脈瘤破裂引起的顱內(nèi)出血，建立快速查找到直徑＞3.0 mm的動(dòng)脈瘤的檢查方案[15]。同時(shí)通過分析不同部位3～5 mm動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床進(jìn)行預(yù)防性治療提供有力依據(jù)。MRA和CTA檢查可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和評估其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但CTA檢查的三維形態(tài)和準(zhǔn)確行更高。