王彩榮 何建平 羅榮芳 張世衡*

目前，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)粥樣硬化的發(fā)生率明顯上升，且流行病學(xué)研究證實，MCA粥樣硬化的發(fā)生率可達(dá)4.86%～23.74%左右[1]。臨床上MCA粥樣硬化的發(fā)生，能夠?qū)е氯毖阅X卒中疾病的發(fā)生，增加患者的遠(yuǎn)期致殘率和病死率[2]。MCA粥樣硬化的早期診斷對于疾病的溶栓、抗凝等治療具有重要的意義，其能夠早期抑制病情的進(jìn)展，降低中晚期動脈斑塊粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險[3]。1.5T磁共振檢查能夠通過對于血管狹窄程度的評估進(jìn)而早期輔助診斷MCA粥樣硬化。然而，長期的影像學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn)，單純1.5T磁共振檢測的局限性較為明顯，其對于管壁的局部形態(tài)或者斑塊的大小、位置等觀察能力不足，對于粥樣斑塊病變的形態(tài)學(xué)改變的診斷作用不高。3.0T高分辨核磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)具有足夠的空間分辨率，進(jìn)而提高了病變區(qū)域的清晰程度顯示[4]。同時HR-MRI還能夠通過“亮血”與“黑血”成像技術(shù)，進(jìn)而提高其對于病變血管局部斑塊的診斷能力[5]。本研究為指導(dǎo)臨床上MCA粥樣硬化的早期診斷，探討HR-MRI的診斷學(xué)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年8月至2018年5月在寶雞市人民醫(yī)院治療的120例MCA粥樣硬化患者資料，其中男性78例，女性42例；年齡41～71歲，平均年齡(58.90±10.20)歲；發(fā)作至HR-MRI檢查時間為4d至17個月，中位時間為1個月；根據(jù)臨床癥狀性MCA將其分為有癥狀組(56例)和無癥狀組(64例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診；②MCA大腦中動脈(middle cerebral artery，M1)段狹窄；③患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①Moyamoya病(煙霧病)、動脈炎、動脈夾層等非動脈粥樣硬化性MCA狹窄；②影像圖像質(zhì)量不佳；③對造影劑過敏者。

1.3 儀器與試劑

采用750W 3.0型磁共振掃描儀(美國通用電氣公司)；馬根微顯造影劑(德國拜耳仙靈公司)。

1.4 檢查方法

對受檢者的顱內(nèi)動脈進(jìn)行3D-TOF序列掃描，獲得檢查部位血管的整體性圖像；然后對于需要檢查部位的血管進(jìn)行短軸和長軸的針對性高分辨率掃描，掃描為CUBE液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，CUBE FLAIR)序列、CUBE T2加權(quán)成像(T2Weighted imaging，CUBE T2WI)序列以及CUBE T1加權(quán)成像(T1Weighted imaging，CUBE T1WI)序列，經(jīng)過肘部靜脈阻塞0.3 mmol/kg的造影劑馬根微顯，3～5 min之后采用T1WI增強(qiáng)掃描。

1.5 圖像分析

由兩名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行圖片分析和歸納，將圖像歸類于可用于診斷和不可用于診斷的圖像。觀察包括斑塊和管壁的形態(tài)、位置和大小，比較斑塊面積和斑塊負(fù)荷等圖像特點。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布采用(x-±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較使用x2檢驗；一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.40，一致性差，0.40～0.75為一致性好，＞0.75為一致性極好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-MRI與DSA檢測MCA的M1狹窄程度比較

HR-MRI與DSA檢查判斷MCA的M1狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa值＝0.539，P＜0.05)，顯示HR-MRI與DSA檢查一致性好，見表1。

2.2 HR-MRI判斷MCA的M1中重度狹窄的價值

由于MCA的M1中重度狹窄(≥50%)是目前介入治療的手術(shù)指征，故本次評估HR-MRI對MCA的M1中重度狹窄的診斷價值，其結(jié)果顯示:HR-MRI診斷MCA的M1中重度狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100.00%(96/96)、79.17%(19/24)、95.05%(96/101)和100.00%(19/19)。

2.3 兩組患者血管管壁形態(tài)學(xué)定量比較

兩組MCA血管最狹窄處血管面積、管腔面積和管壁面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.226，t=1.542，t=1.227；P＞0.05)；癥狀性組MCA患者斑塊大小和斑塊負(fù)荷分別為(6.24±1.12)mm2和(0.43±0.10)mm2，明顯高于無癥狀組MCA患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.469，t=7.495；P＜0.05)，見表2。

表1 HR-MRI與DSA檢測MCA的M1狹窄程度比較(例)

表2 兩組MCA患者血管管壁形態(tài)學(xué)定量比較(x-±s)

3 討論

MCA粥樣硬化的發(fā)生能夠?qū)е氯毖阅X卒中疾病的發(fā)生，增加了腦梗死和腦組織缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險，特別是在合并有基礎(chǔ)性高血壓或者高血脂癥的患者中，MCA粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險更高，遠(yuǎn)期腦血管意外的風(fēng)險也可明顯的上升[6]。而對于MCA粥樣硬化的早期診斷，能夠為介入性手術(shù)操作提供基礎(chǔ)。DSA能夠通過介入性的操作，進(jìn)而獲得局部腦血管病變的圖像，其作為評估MCA粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然診斷價值較高，但屬于創(chuàng)傷性操作，患者的接受程度較低；超聲檢測或者1.5 T磁共振檢測，雖然能夠在腦血管疾病的診斷過程中發(fā)揮作用，但一項囊括了162例樣本量的腦血管病變的早期診斷分析研究提示，1.5 T磁共振檢查診斷MCA粥樣硬化靈敏度不足35%，漏診率和誤診率水平均較高[7]。因此，臨床上尋找可靠而有效的方式診斷MCA粥樣硬化，對于臨床上早期干預(yù)和治療具有重要的意義。

近年來，HR-MRI廣泛應(yīng)用于腦血管疾病和心血管疾病的診斷過程中，其能夠較為清晰反映病變血管的管壁和斑塊特征，能夠無創(chuàng)顯示病變血管的管壁結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行斑塊成分的檢測。HR-MRI檢查的穩(wěn)定性較為理想，其能夠有效的排除心臟搏動、呼吸和血壓搏動等導(dǎo)致的影像采集過程中的干擾，提高圖像采集的精度[8]。HR-MRI采用的多通道的頭部線圈，能夠進(jìn)一步提高信噪比和圖像的空間分辨率[9]。部分研究者探討了HR-MRI在診斷腦血管病變過程中的作用，認(rèn)為相比于1.5 T的磁共振檢查，HR-MRI能夠提高腦血管粥樣硬化的診斷靈敏度和一致性率，但對于管壁形態(tài)定量的分析不足[10]。

DSA是臨床上診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究以DSA檢查作為參考，可以發(fā)現(xiàn)HR-MRI診斷腦血管病變的一致性較高，其與DSA診斷的吻合程度較高，提示了HR-MRI在診斷MCA粥樣硬化病變過程中的作用。通過匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn)，有文獻(xiàn)[11-13]揭示HR-MRI的有關(guān)特點:①HR-MRI的空間分辨率較高，相比于1.5 T的磁共振檢測，其獲得的管壁圖像更為清晰；②HR-MRI采用的多重序列對比技術(shù)，能夠提高局部血管病變部位組織的對比程度，提高管壁和斑塊的對比清晰度，從而提高M(jìn)CA粥樣硬化的診斷效果。韓莎等[14]研究認(rèn)為，采用HR-MRI診斷MCA粥樣硬化后，相比于1.5 T的磁共振檢測，可以提高15%左右的MCA粥樣硬化診斷靈敏度，同時HRMRI診斷的漏診率可平均下降5%以上。

中重度的MCA血管狹窄是臨床上手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，對于中重度MCA粥樣硬化的診斷具有重要的意義，本研究中HR-MRI診斷中重度MCA病變的靈敏度可達(dá)100.00%，雖然特異度指標(biāo)有所不足，但其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較為理想，提示了HR-MRI的輔助診斷價值較為可靠。但部分研究者認(rèn)為，HR-MRI單獨診斷的靈敏度≤95%，特別是對于部分血管壁增厚不明顯或者粥樣斑塊脫落的患者，HR-MRI的診斷靈敏度可受到明顯的干擾，這與本研究的結(jié)論存在一定的差別，考慮可能與圖像分析過程中的高年資醫(yī)師主觀性判斷誤差有關(guān)[15]。對于MCA粥樣硬化管壁形態(tài)學(xué)特征的分析可見，HR-MRI能夠?qū)τ谀X血管疾病患者局部血管壁斑塊大小和斑塊的負(fù)荷進(jìn)行有效的評估，有癥狀的MCA粥樣硬化患者其斑塊大小和斑塊負(fù)荷明顯高于無癥狀性患者，差異較為明顯，提示了HR-MRI在評估MCA粥樣硬化血管病變過程中的作用。由于HRMRI采用的亮血技術(shù)，能夠使得血流變?yōu)楦咝盘?、管壁變?yōu)榈托盘枺M(jìn)而區(qū)分管壁、血流和斑塊成分。

本研究的創(chuàng)新性在于針對HR-MRI對腦血管管壁形態(tài)學(xué)定量比較的情況進(jìn)行了探討，HR-MRI在診斷MCA粥樣硬化的過程中具有重要的價值，其能夠有效評估腦血管壁的粥樣斑塊大小和斑塊負(fù)荷情況。后續(xù)臨床相關(guān)研究可以增加對于HR-MRI診斷的誤診病例進(jìn)行分析。