袁 博 吳 媛 馬小安 王重民 劉保榮* 慕喜喜

肝硬化是臨床常見的肝臟系統(tǒng)疾病，隨著病情進(jìn)展患者會出現(xiàn)門靜脈高壓癥(portalhypertension，PHT)引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對于失代償期肝硬化患者準(zhǔn)確評估門靜脈高壓具有至關(guān)重要的意義。臨床常用的檢測方法是肝靜脈壓力梯度檢查，但是具有一定的侵入性，且操作難度較大，因此無法作為常規(guī)檢測項目[1]。

近年來，隨著多普勒成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲檢查在肝臟疾病中應(yīng)用越來越廣泛，具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢，患者痛苦較小，而且通過超聲造影可以對肝動-靜脈渡越時間以及門靜脈和肝動脈的血管參數(shù)進(jìn)行評估，評價門靜脈高壓程度具有較好的效果[2]。本研究旨在觀察對比增強(qiáng)超聲(contrastenhanced ultrasound，CEUS)評價失代償期肝硬化患者門靜脈高壓、門靜脈血流動力學(xué)參數(shù)變化，以期為臨床提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至2018年5月于西安市中心醫(yī)院確診的70例失代償期肝硬化患者，將其納入病例組，另選70名健康志愿者納入健康對照組。病例組中男性39例、女性31例，年齡51～76歲，中位年齡63.56歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.2±2.0)kg/m2；肝硬化病因:病毒肝炎肝硬化50例，自身免疫性肝硬化7例，酒精性肝硬化13例。健康對照組中男性42例，女性28例；年齡49～78歲，中位年齡64.2歲；BMI為(22.6±2.2)kg/m2。兩組研究對象的年齡、性別及BMI比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①肝硬化失代償期患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016肝硬化診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≤79歲；③均為失代償期患者；④本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肝癌、其他部位惡性腫瘤；②肝性腦病、肝腎綜合征、門脈血栓、嚴(yán)重的心肺功能不全；③既往具有脾切除、脾動脈栓塞等手術(shù)病史；④精神或認(rèn)知功能障礙患者；⑤伴有活動性上消化道出血的患者；⑥合并其他重特大疾病。

1.3 檢查方法

采用Logiq 9型超聲儀器(美國GE公司)進(jìn)行檢查，造影劑使用注射用六氟化硫微泡，檢查前禁食6 h，探頭型號:4V1-S，頻率:1.5～2.5 MHz，常規(guī)二維超聲檢查肝臟，對形態(tài)、實質(zhì)回聲和血管走形進(jìn)行檢查，將患者肝動脈、門靜脈、肝有靜脈切面作為感興趣區(qū)域，開展檢查模式實時超聲造影圖像顯示對比劑最先通過肝動脈，然后經(jīng)門靜脈，最后通過肝靜脈，采集至少1 min的動態(tài)造影數(shù)據(jù)。

1.4 觀察評價指標(biāo)

觀察比較兩組的門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter，Dpv)、門靜脈平均血流速度(portal vein mean blood flow velocity，PVV)、肝動脈阻力指數(shù)(hepatic artery resistance index，HARI)、脾動脈阻力指數(shù)(splenic artery resistance index，SPARI)、肝動脈內(nèi)造影劑到達(dá)時間(intrahepatic artery contrast agent arrival time，HAAT)、肝靜脈內(nèi)造影劑到達(dá)時間(hepatic vein contrast agent arrival time，HVAT)、HAAT與HVAT之差值(HA-VVT)、肝實質(zhì)達(dá)峰時間(liver parenchyma peak time，Tpeak)、門靜脈灌注時間(portal vein perfusion time，Tp)、肝動脈-門靜脈灌注強(qiáng)度比(Ia/Ip)、肝動脈-肝實質(zhì)峰值強(qiáng)度比(Ia/Ipeak)以及門靜脈高壓(portal hypertension，PHT)的檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)表述采用(x-±s)表示，組間分析采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

在兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)比較中，病例組的Dpv、SPARI顯著高于健康對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.525，t=12.798；P＜0.05)，PVV、HARI顯著低于健康對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-24.428，t=10.967；P＜0.05)，見表1。

表1 病例組和對照組的血流動力學(xué)指標(biāo)比較(x-±s)

2.2 兩組PHT相關(guān)參數(shù)比較

在兩組的PHT相關(guān)參數(shù)比較中，病例組的HAAT、PHT顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.325，t=14.029；P＜0.05)，HVAT、HA-VVT I顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-15.187，t=-21.367；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組超聲造影時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較

在兩組的超聲造影時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較中，病例組的Ia/Ip、Tp顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.397，t=6.972；P＜0.05)，Tpeak、Ia/Ipeak顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.379，t=-21.145；P＜0.05)，見表3。

表2 病例組和對照組的門靜脈高壓相關(guān)參數(shù)比較(x-±s)

表3 病例組和對照組的超聲造影時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較(x-±s)

2.4 相關(guān)性分析

失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與HVPG呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=0.611，r=-0.578；P＜0.05)，HAAT與PHT無顯著的相關(guān)關(guān)系(r=0.271，P＞0.05)，見表4。

表4 失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與HVPG相關(guān)性分析

2.5 CEUS影像表現(xiàn)

患者男性，49歲，乙肝肝硬化，乙肝病史16年，行肝CEUS動脈、門靜脈及肝靜脈感興趣區(qū)造影檢查，其造影劑顯影顯示結(jié)果見圖1。

圖1 患者CEUS肝動脈、門靜脈及肝靜脈感興趣區(qū)造影劑顯影圖

3 討論

肝硬化是臨床常見的肝臟系統(tǒng)疾病，各種因素造成肝臟的損傷會逐漸發(fā)展為肝硬化。我國屬于肝病大國，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[3]。肝硬化失代償期患者由于體內(nèi)血流動力學(xué)異常，肝臟的循環(huán)血量降低，血管會收縮，因此患者體內(nèi)會出現(xiàn)多種血管活性物質(zhì)參與，隨著病情進(jìn)展會導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭，危及其生命安全[4-5]。

有研究顯示，門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化失代償期疾病進(jìn)展的主要原因，一方面患者肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，肝臟的血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，因此門靜脈無法順利回流至肝靜脈，造成了門靜脈壓力的升高[6]；另一方面由于血液中血管活性物質(zhì)分泌增多后肝內(nèi)阻力增大，同時門靜脈長期處在高壓力循環(huán)狀態(tài)會造成門靜脈壓力的持續(xù)升高[7-8]。由于長期的門脈高壓會使肝硬化不斷進(jìn)展，嚴(yán)重的會出現(xiàn)肝性腦病、食管靜脈曲張破裂引發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對于失代償期肝硬化患者門脈高壓評價對評估患者預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，如何對門脈壓力進(jìn)行有效評估可以作為臨床指導(dǎo)的依據(jù)[9]。傳統(tǒng)的門靜脈壓力測定主要采用肝靜脈壓力梯度等檢查方法，但是對患者具有創(chuàng)傷性，損傷較大，存在一定的風(fēng)險，因此在患者中應(yīng)用受到一定的限制[10]。

近年來，隨著醫(yī)療器械飛速發(fā)展，越來越多的臨床檢查手段應(yīng)用在失代償期肝硬化患者的檢查中，超聲造影檢查目前在臨床廣泛應(yīng)用，該方式利用造影劑增強(qiáng)人體血液回聲信號強(qiáng)度可以顯示組織的灌流情況，可以動態(tài)、連續(xù)觀察組織灌注過程，因此在肝臟疾病的診斷方面具有優(yōu)勢[11]，通過造影劑微泡行為同紅細(xì)胞相似體現(xiàn)了微泡達(dá)到肝臟組織中數(shù)量和速度，進(jìn)而可以反應(yīng)組織微循環(huán)血液灌流狀態(tài)[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體肝臟存在雙重血液供應(yīng)，包括門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)，正常狀態(tài)下兩者比例為3∶1，造影劑在注射后會到達(dá)肝動脈，然后到達(dá)門靜脈，當(dāng)存在門靜脈壓力升高后門靜脈的血流速度會減慢，因此肝內(nèi)門靜脈的灌注相應(yīng)減少，造成了造影劑達(dá)到肝臟時間延遲，而且肝實質(zhì)增強(qiáng)的時間以及顯影時間會顯著延長[13]。此外，由于人體肝動脈、門靜脈會出現(xiàn)分流，部分患者還存在肺內(nèi)的動靜脈內(nèi)瘺，造成了造影劑抵達(dá)肝靜脈的時間會顯著縮短，而且PHT會造成肝臟實質(zhì)血流量下降，造影劑峰值的強(qiáng)度降低[14]。在正常生理狀況下肝動脈血流和門靜脈血流存在相反的變化，可以補(bǔ)償門靜脈灌注不足進(jìn)而維持肝臟總灌注量保持恒定狀態(tài)，失代償期肝硬化患者PHT患者的肝動脈-總灌注比及肝動脈、門靜脈灌注比增加，肝動脈-門靜脈灌注強(qiáng)度比(Ia/Ip)、肝動脈-肝實質(zhì)峰值強(qiáng)度比(Ia/Ipeak)會逐漸增大，而且隨著病情進(jìn)展比值不斷擴(kuò)大[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HVAT、HA-VVTI與PHT存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，主要是由于肝臟內(nèi)血流動力學(xué)變化有關(guān)，肝硬化失代償期發(fā)生后PHT需要門靜脈血流增加進(jìn)行維持，而且門靜脈-肝靜脈分流的數(shù)量會相應(yīng)增加，肝動靜脈分流減少，表明肝靜脈造影劑的輕度分流主要依靠門靜脈-肝靜脈分流；此外伴隨著門靜脈壓力升高后，門靜脈反應(yīng)性充血會導(dǎo)致血流與灌注的減少，造成了代償性肝動靜脈分流形成[16]。

本研究顯示，病例組的Dpv、SPARI顯著高于對照組，病例組的PVV、HARI顯著低于對照組，表明在失代償期肝硬化患者中門靜脈內(nèi)徑增大，脾動脈阻力指數(shù)升高，而患者門靜脈平均血流速度和肝動脈阻力系數(shù)減小，表明患者存在明顯的血流動力學(xué)改變。病例組的HVAT、PHT顯著高于對照組，病例組的HAAT、HA-VVT I顯著低于對照組，表明在失代償期肝硬化患者中，門靜脈壓力升高后門靜脈肝靜脈分流增加，肝動靜脈分流相對減少，造成通過肝動靜脈短路維持相對推遲。病例組的Tpeak、Tp顯著高于對照組，病例組的Ia/Ip、Ia/Ipeak顯著低于對照組，表明PHT發(fā)生時肝血流可以繞過肝竇匯入到肝靜脈，因此可能造成門靜脈灌注時間同肝實質(zhì)灌注達(dá)峰時間前移；Ia/Ip、Ia/Ipeak反映了肝實質(zhì)灌注比例變化，表明在PHT患者中可能存在門靜脈血液逆流。

本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與PHT呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明失代償期肝硬化HVAT、HA-VVTI與門靜脈高壓存在負(fù)相關(guān)性，進(jìn)一步表明超聲造影能夠作為評估失代償期肝硬化患者監(jiān)測方法。本研究證實了超聲造影檢查應(yīng)用在失代償期肝硬化患者中評估門靜脈高壓的診斷價值，為臨床提供了新的診斷方式奠定了依據(jù)，但是本研究納入患者數(shù)量有限，同時未能將造影參數(shù)同門靜脈實際測量壓力進(jìn)行關(guān)聯(lián)對照分析，故還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量深入論證。

采用CEUS評價失代償期肝硬化患者PHT病情、門靜脈血流動力學(xué)具有較重要的臨床價值，同時具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。