劉蘭秋，曹文軍*，王曉燕，董屹，賈東梅

1.100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

2.100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院辦公室

3.110108 北京市，北京老年醫(yī)院急診科

建立分級診療模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23 號）規(guī)定，“推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實到全科醫(yī)生個人”?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78 號）也明確提出，要“建立科學(xué)合理的分級診療制度。堅持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機制，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要手段，鼓勵各地結(jié)合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序”。2016-06-06，國務(wù)院醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局還聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號）。為深入了解農(nóng)村居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀況及其中存在的問題，提出完善的建議，課題組以北京市H 區(qū)為現(xiàn)場進行了實地觀察。

1 實地觀察基本情況

本研究于2016年7月16—27日以及8月21—26日，以北京市H 區(qū)為現(xiàn)場組織開展了此次調(diào)研活動，累計觀察15 d。按離H 區(qū)政府距離的遠(yuǎn)近和經(jīng)濟發(fā)展水平抽取CSHY 鄉(xiāng)、JDH 鎮(zhèn)、BH 鎮(zhèn)共3 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)隨機選取7 個行政村，對共計21 個行政村的村衛(wèi)生室進行實地觀察。同時，對3 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進行實地觀察，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)觀察1 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，即CSHY 鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、JDH 鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和BH 鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在每個中心實地觀察2 d，累計觀察3 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員21 人。其中醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍為內(nèi)科的共6 人；醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍為全科的共12 人；醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍為中醫(yī)的共2 人；執(zhí)業(yè)注冊范圍為中西醫(yī)結(jié)合的1 人（見表1）。

表1 所觀察社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍分布Table 1 Department distribution of medical practice registration of community medical staff

2 北京市郊區(qū)（京郊）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀與問題

2.1 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生為主體與村民開展簽約服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅起“協(xié)助”作用 2014年原北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》的通知中明確規(guī)定，家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊通過與居民建立相對穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。實地觀察發(fā)現(xiàn)，京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)也體現(xiàn)出以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心的特點，所觀察的3 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本次觀察的21 名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，有12 人表示自己參與了家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約工作。其中有4 人表示是團隊簽約的形式，如BH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生說：“在我到衛(wèi)生院工作之前家庭醫(yī)生服務(wù)就已經(jīng)開展了，是以1 個團隊的形式簽約，我們衛(wèi)生院共有5 個團隊。每個團隊包括2 名醫(yī)生、1 名護士、1 名防保人員、1 名藥房人員。我參與的團隊管4 個村?！痹撴?zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員王醫(yī)生也表示：“目前是整個團隊簽約，團隊成員有3 名醫(yī)生1 名護士等?！盝DH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生也回答其所在的衛(wèi)生院“是團體簽約，2 名醫(yī)生1 名護士組成一個團隊?！睂嵉赜^察中還了解到，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在編制有限、醫(yī)護人員人手不足的問題，如BH 鎮(zhèn)面積192.02 km2，人口1.66 萬［1］，但該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有在編人員38 人，其中全科醫(yī)生10 人、中醫(yī)醫(yī)生3 人、口腔醫(yī)生1人、護士9人、公共衛(wèi)生人員2人、藥品工作人員7人、其他6 人；CSHY 鄉(xiāng)面積249.436 km2，所轄24 個行政村，人口10 302［2］，該鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有在編人員30 人，其中藥房3 人、內(nèi)科醫(yī)生3 人、外科醫(yī)生2 人、全科醫(yī)生2 人、護士15 人、其他5 人；JDH 鎮(zhèn)面積177.4 km2，人口1.8 萬［3］，該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員42 人，其中全科醫(yī)生10 人、預(yù)防保健2 人、藥房7 人、護士2 人、其他21 人。以這樣的力量為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實有“心有余而力不足”之嫌。

盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生也根據(jù)《村衛(wèi)生室管理辦法》等規(guī)定承擔(dān)著所在村的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)，但卻并未被納入簽約家庭醫(yī)生的團隊，僅僅是“協(xié)助”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。但是，由于鄉(xiāng)村所特有的不同于城市的地廣人稀、分散居住以及“聚村而居”等特點，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)半徑都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市社區(qū)，而且村落的相對封閉性使得外來的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員很難準(zhǔn)確把握各個村落中每個家庭中的每位成員的健康狀況，更無法做到像鄉(xiāng)村醫(yī)生一樣對村落中絕大多數(shù)村民的既往史、生活習(xí)慣等了如指掌。這決定了京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不充分性。

2.2 “村落承包式”的簽約方式限制了農(nóng)村居民對家庭醫(yī)生的選擇權(quán) 《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23 號）規(guī)定，參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。該文件明確提到居民對家庭醫(yī)生的“選擇權(quán)”，以便使居民能夠選擇自己信賴的家庭醫(yī)生，提高居民對家庭醫(yī)生工作的配合度，提高健康管理績效。但是，實地觀察發(fā)現(xiàn)，京郊家庭醫(yī)生簽約基本都是采取“村落承包式”的整村簽約方式，如BH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生明確表示她所在的家庭醫(yī)生團隊管4 個村，另一名醫(yī)務(wù)人員王醫(yī)生則表示他所在的團隊負(fù)責(zé)3 個村約1 500 人。這種整村簽約的方式一方面限制了居民選擇或更換家庭醫(yī)生的權(quán)利，居民基本無從選擇或更換家庭醫(yī)生；另一方面使得家庭醫(yī)生簽約團隊或某一家庭醫(yī)生的服務(wù)人口數(shù)量主要取決于村落的人口多寡，存在工作量不均之嫌。

2.3 簽約家庭醫(yī)生對簽約居民的簽約服務(wù)主要體現(xiàn)為定時的初級體檢和健康講座，缺乏個性化健康管理服務(wù)和對健康危險因素的有效干預(yù) 實地觀察中發(fā)現(xiàn)，京郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約制度的推進模式與實施效果有待改進。在人手不足的情況下，簽約團隊對于所簽約的整村居民很難提供個性化的健康管理服務(wù)和對健康危險因素的有效干預(yù)，簽約家庭醫(yī)生主要通過定期下鄉(xiāng)對簽約居民進行量血壓、測血糖等初級的體檢服務(wù)和健康講座的方式提供簽約服務(wù)，從而影響到健康管理效果的提升。

調(diào)研中，在被問及如何管理簽約人群時，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約工作的12 名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均表示是按照規(guī)定，定期下鄉(xiāng)巡診，對簽約村民進行隨訪、體檢，開展健康教育活動，進行慢性病管理等。如BH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生說：“每年對村民進行1 次大體檢，給村民出化驗單、化驗報告，每個月做健康教育。1年進行4 次隨訪，給慢性病患者量血壓、測血糖并詢問用藥情況。給老頭老太太講講健康問題等等。”JDH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員許醫(yī)生回答：“平時對簽約村民打電話隨訪，每季度1 次下村講座，會給他們量血壓?！盋SHY 鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生表示：“平常跟村醫(yī)詢問病人的情況，對病人進行訪視。詢問吃沒吃藥，給量血壓、測血糖?！?/p>

正是因為簽約家庭醫(yī)生與居民并未建立起真正的“健康管理”契約關(guān)系，導(dǎo)致居民在健康出現(xiàn)問題時并不必然首先尋求家庭醫(yī)生的幫助。對于課題組的“家庭醫(yī)生簽約村民出現(xiàn)健康問題是首先與簽約家庭醫(yī)生聯(lián)系還是隨機掛號”這一問題，只有3 人表示簽約村民就診時會先聯(lián)系與自己簽約的家庭醫(yī)生。如BH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生表示：“村民有先聯(lián)系家庭醫(yī)生的意識，不是隨便掛號?！痹撋鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員趙醫(yī)生也表示：“我簽約的村民就診時會首先和我聯(lián)系?！盋SHY 鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員彭醫(yī)生說：“有些病人比較缺少先找家庭醫(yī)生聯(lián)系的意識，大部分人還是會先找簽約醫(yī)生。簽約醫(yī)生如果在的話就先找簽約醫(yī)生，不在的話隨機找醫(yī)生”。而有8 人表示村民就診會隨機掛號。如JDH 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員劉醫(yī)生告知課題組，“村民看病的時候誰在找誰，跟簽約沒有關(guān)系。”另有一人表示只有慢性病患者掛號時會首先找簽約家庭醫(yī)生。這種松散的甚至有些隨意性的健康管理關(guān)系實際上難以起到健康管理的應(yīng)有效果，無法更好地發(fā)揮對農(nóng)村居民的健康管理和健康守門功能。

3 京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題的成因分析

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏明確具體的法律保障和 規(guī)范 當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要以政策和規(guī)范性文件的方式推進，盡管政策具有較強的靈活性，多數(shù)情況下也具備較好的執(zhí)行力并往往在實踐中發(fā)揮著重要作用，但由于政策的制定程序遠(yuǎn)不如法律嚴(yán)格與規(guī)范，政策用語的嚴(yán)謹(jǐn)性、政策自身的穩(wěn)定性和連續(xù)性等都弱于法律，且政策缺乏明確的規(guī)范邏輯結(jié)構(gòu)和清晰的責(zé)任保障機制［4］，導(dǎo)致“基于政策而非法律”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在穩(wěn)定性、實效性、科學(xué)性等多方面的挑戰(zhàn)。

值得注意的是，正在全國人民代表大會常務(wù)委員會審議過程中的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》（二次審議稿）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式做出了一定規(guī)范，第40 條規(guī)定“國家推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，與居民簽訂協(xié)議，根據(jù)居民健康狀況和醫(yī)療需求提供基本醫(yī)療服務(wù)?！?第50 條第2 款還規(guī)定“國家加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用，發(fā)揮其在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的獨特作用。全科醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防、保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、康復(fù)，以及慢性病管理、健康管理等服務(wù)?！钡牵鳛獒t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“基礎(chǔ)性”“綜合性”法律，僅僅對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做了原則性、框架性規(guī)定，不可能就作為簽約一方當(dāng)事人的家庭醫(yī)生的資質(zhì)、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等內(nèi)容做出詳細(xì)規(guī)定，也無法明確規(guī)定“合同”中各方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，更難以兼顧城鄉(xiāng)之間的明顯差異而做出更具針對性的立法規(guī)定。

3.2 未充分關(guān)注中國鄉(xiāng)村的特點和鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用 長久以來，包括家庭醫(yī)生簽約在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中忽視了中國鄉(xiāng)村和村落的特點，對鄉(xiāng)村醫(yī)生這一特殊的農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源在京郊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中所發(fā)揮作用的重要性和長期性認(rèn)識不足。中國鄉(xiāng)土社會的重要特征之一是“聚村而居”，即便是正經(jīng)歷著現(xiàn)代化沖擊和洗禮的當(dāng)代中國農(nóng)村亦呈現(xiàn)這一鮮明特點。村落作為中國鄉(xiāng)土社會的存在形式，也是鄉(xiāng)村社會關(guān)系和制度的基礎(chǔ)。村落作為一種生活空間，也把生活在其中的人通過一些制度和文化方式整合起來，形成一個地方性社會。因此，盡管現(xiàn)代村落的開放性和流動性愈加明顯，但千百年來生活于其間的鄉(xiāng)民之間所形成的盤根錯節(jié)的血緣宗親關(guān)系依然決定了內(nèi)向性和封閉性是村落的本質(zhì)，村落終究是由一起成長、一起生活、一起活動的人組成的，村落成員間的關(guān)系不同于現(xiàn)代城市社會以分工和合作為基礎(chǔ)的“機械團結(jié)”，而是建立在熟人間的道德和習(xí)俗規(guī)范的基礎(chǔ)之上的“有機團結(jié)”［5］。

作為村落成員的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其與村落其他成員之間有著相同的文化傳統(tǒng)、思維模式和行為邏輯，長久以來內(nèi)嵌于村落之中而以一己之長為鄉(xiāng)民提供自然、樸素的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最難能可貴的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生大多從心底里自發(fā)自愿地“以村落為家”“以村民健康為業(yè)”，具有根深蒂固的村落文化認(rèn)同感和對村民健康的責(zé)任使命感。鄉(xiāng)村醫(yī)生是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的網(wǎng)底“守門人”，該群體執(zhí)業(yè)能力的高低關(guān)系到國家新醫(yī)改既定目標(biāo)的實現(xiàn)，甚至是國家分級診療體系能否順利建構(gòu)的關(guān)鍵。鄉(xiāng)村醫(yī)生了解當(dāng)?shù)仫L(fēng)土人情，與村民彼此熟悉信任，而且具有工作時間靈活、可以隨時出診等優(yōu)勢，更能夠盡心盡責(zé)地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。原衛(wèi)生部部長陳竺曾明確指出，“從我國現(xiàn)階段的國情看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將長期為農(nóng)民群眾服務(wù)”［6］。即便“鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化是歷史的需要，鄉(xiāng)村醫(yī)生成為社區(qū)醫(yī)師則是社會發(fā)展的必然結(jié)果”［7］，這也應(yīng)該是一個自然的、長期的過程，是社會發(fā)展到一定程度而水到渠成的當(dāng)然結(jié)果。而只要這種轉(zhuǎn)化尚未完全實現(xiàn)，對于實際承擔(dān)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生就應(yīng)該給予其作為醫(yī)務(wù)人員的必要尊重與保護，就應(yīng)對該群體參與健康鄉(xiāng)村建設(shè)的問題做出可行的規(guī)劃。

3.3 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的功能定位和相互作用認(rèn)識不清 目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室應(yīng)然功能定位與實然功能發(fā)揮存在一定重合性，不利于有限醫(yī)療資源的合理配置。根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》和《村衛(wèi)生室管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著對村衛(wèi)生室進行“業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)”的行政管理職能，除此之外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均承擔(dān)著提供“基本醫(yī)療服務(wù)”“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”等職能，盡管二者所承擔(dān)的提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能有所不同，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“承擔(dān)常見病、多發(fā)病的門診和住院診治”，但實地觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并不開展常見病、多發(fā)病的住院診治服務(wù)，僅提供門診服務(wù)，有些衛(wèi)生院甚至連住院床位都不設(shè)置。如BH鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)置住院床位，僅有9 張留觀床位。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，“常見病、多發(fā)病的診治”同時構(gòu)成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室向農(nóng)村居民提供的最主要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，總是提供的衛(wèi)生服務(wù)分別是常見病多發(fā)病的診治（14 人，占66.70%）、慢性病管理（14 人，占66.70%）、用藥指導(dǎo)（13 人，占61.9%）；偶爾或者從不提供的有婦女生育指導(dǎo)（19 人，90.50%）、兒童預(yù)防保?。?7 人，80.90%），患者護理（11 人，52.3%）及輸液等操作（11 人，52.4%）。從疾病診治來看， 3 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的疾病大多還是以慢性病為主。BH 鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的前3 位的疾病是高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，CSHY 鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要診治疾病為頭疼腦熱、高血壓、骨關(guān)節(jié)病，JDH 鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要診治疾病為高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病。

4 完善京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對策

4.1 推進北京市基本醫(yī)療衛(wèi)生立法進程，為京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供法律依據(jù) 2018年1月中央一號文件《中共中央 國務(wù)院關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》（中發(fā)〔2018〕1 號）明確要求：“推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)。強化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，加強慢性病綜合防控，大力推進農(nóng)村地區(qū)精神衛(wèi)生、職業(yè)病和重大傳染病防治。完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善條件。加強鄉(xiāng)村中醫(yī)藥服務(wù)。開展和規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強婦幼、老人、殘疾人等重點人群健康服務(wù)。”在推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)和《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》即將出臺的當(dāng)下，京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也應(yīng)遵循法治化的路徑，深入探討涵括分級診療制度在內(nèi)的北京市基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)現(xiàn)狀及存在的問題，分析《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》（二次審議稿）的規(guī)定及其為北京市地方立法所預(yù)留的空間和提出的要求，揭示京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中面臨的深層次矛盾和問題，探討通過立法保障京郊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的詳細(xì)舉措，具體規(guī)定簽約各方主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，規(guī)定家庭醫(yī)生的資質(zhì)、功能、簽約人口、服務(wù)方式及服務(wù)內(nèi)容，克服為簽約而簽約的泛化和隨意化等問題。

4.2 將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入家庭醫(yī)生簽約團隊 為了使簽約服務(wù)真正實質(zhì)化，應(yīng)充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的優(yōu)勢和特點，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，對該隊伍開展全科醫(yī)療的理念和知識培訓(xùn)，將達(dá)到一定要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入家庭醫(yī)生簽約團隊，并在未來的北京市基本醫(yī)療衛(wèi)生立法中重新厘清整合鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關(guān)系，明確二者的功能定位。實地觀察中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室都“協(xié)助”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行健康教育、村民健康檔案管理等工作，有2 種公共衛(wèi)生服務(wù)是21 個村衛(wèi)生室均能協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的，分別是高血壓患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理。協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展9 種公共衛(wèi)生服務(wù)的村衛(wèi)生室在15～20 個；僅協(xié)助開展1 種公共衛(wèi)生服務(wù)（預(yù)防接種）的村衛(wèi)生室最少，為11 個（見表2）。但本次實地觀察顯示，對于在農(nóng)村推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅“有限參與”，其作用僅僅體現(xiàn)在“協(xié)助”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生本身并非家庭醫(yī)生團隊的人員。

近年來，京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)和發(fā)展問題得到了北京市政府的高度關(guān)注，以政府購買服務(wù)的方式大幅度提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“補助”標(biāo)準(zhǔn)。2016年3月，北京市人民政府辦公廳發(fā)布《北京市關(guān)于加強村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案》（京政辦發(fā)〔2016〕19 號），將鄉(xiāng)村醫(yī)生補助提高到每月3 500 元?？梢哉f，北京市政府在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、加強京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)和發(fā)展方面做出了重要貢獻(xiàn)。在此情況下，應(yīng)遵循一體化的思路實現(xiàn)對鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生的管理，強化對鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)療理念和全科知識培訓(xùn)，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生向助理全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變，使其具備基本適應(yīng)對居民進行健康管理的服務(wù)能力。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)對本村簽約居民的健康管理等服務(wù)，使鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生之間形成緊密的合作與指導(dǎo)關(guān)系。2018-01-04國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3 號）也要求，“實行鄉(xiāng)村醫(yī)生全員全科基本知識技能培訓(xùn)，并有計劃地安排鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進修實習(xí)，鼓勵具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)［8］?！?/p>

4.3 合理界定鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在簽約服務(wù)中的職能，建立京郊緊密型的家庭醫(yī)生服務(wù)模式 英國等全科醫(yī)生制度較為成熟的國家的經(jīng)驗表明，全科醫(yī)生簽約多指全科醫(yī)生與國家或當(dāng)?shù)卣灱s，由國家或地方政府出資購買全科醫(yī)生的服務(wù)，負(fù)責(zé)全科醫(yī)生的準(zhǔn)入與考核等事項，規(guī)定全科醫(yī)生向居民所提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，居民則去全科醫(yī)生處登記并接受約定的服務(wù)，全科醫(yī)生依照其與國家或地方政府所簽訂的協(xié)議而對其所負(fù)責(zé)的社區(qū)居民的健康狀況負(fù)責(zé)。本次調(diào)研顯示，目前廣大農(nóng)村地區(qū)所采取的是團隊簽約的家庭醫(yī)生簽約模式，而多數(shù)農(nóng)村居民在出現(xiàn)健康問題時選擇隨機掛號而不是咨詢其簽約的家庭醫(yī)生。這表明目前在農(nóng)村廣為推行的家庭醫(yī)生簽約制度的推進模式和實施效果都需要進一步改進。而且，從國際經(jīng)驗來看，大多數(shù)實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)的國家均有完備詳盡的法律規(guī)定全科醫(yī)生簽約中的“協(xié)議”內(nèi)容，即簽約各方主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，對于服務(wù)提供方式和付費標(biāo)準(zhǔn)與付費方式也都做了詳盡規(guī)定。但調(diào)研中課題組發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生與村民之間簽的“約”大多并非真正意義上的“協(xié)議”，合同特征不明顯。為此，立法應(yīng)充分考慮到京郊居民居住分散、“聚村而居”的特點，由鄉(xiāng)村醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)全科醫(yī)生之間簽訂合同，詳細(xì)確定三方在向農(nóng)村居民提供家庭醫(yī)生服務(wù)過程中的職責(zé)分工和服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等具體內(nèi)容。具體而言，在加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)上，將內(nèi)嵌于各個村落之中的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為村落居民的“初級家庭醫(yī)生”，由“初級家庭醫(yī)生”從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生中選擇對其進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督的“上級醫(yī)生”，該“上級醫(yī)生”同時作為該村落居民的“高級家庭醫(yī)生”，在“初級家庭醫(yī)生”和“高級家庭醫(yī)生”之間建立緊密型的家庭醫(yī)生團隊，由鄉(xiāng)村醫(yī)生在高級家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下按照合同具體內(nèi)容為村民提供保質(zhì)保量、及時有效的家庭醫(yī)生服務(wù)。而對于納入家庭醫(yī)生簽約團隊的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也應(yīng)實行身份、待遇、執(zhí)業(yè)風(fēng)險保障等方面的一體化管理，為其安心開展工作解除后顧之憂。

表2 21 個村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況（個）Table 2 Public health service provision in 21 village clinics

本研究的調(diào)研活動于2016年進行，調(diào)研地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)狀況和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊伍建設(shè)狀況可能會發(fā)生一些新的變化，論文寫作過程中盡管及時關(guān)注到國家和北京市新出臺的有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文件，但對調(diào)研之后鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)狀況以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊伍建設(shè)狀況未做同步跟蹤，特此說明。