王慶慶，胡一河，王臨池，張正姬

1.215031 江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2.215004 江蘇省蘇州市疾病預(yù)防控制中心

基層首診是建設(shè)分級(jí)診療制度的核心，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵，也是建設(shè)分級(jí)診療制度的重要保障機(jī)制［1］，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的主要體現(xiàn)。蘇州市作為國(guó)家醫(yī)改的試點(diǎn)城市，從頂層設(shè)計(jì)上構(gòu)建“健康優(yōu)先”的制度安排，2016年起實(shí)施健康蘇州“531”系列行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展方向轉(zhuǎn)型、發(fā)展重心轉(zhuǎn)變。同時(shí)堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性明顯增強(qiáng)。蘇州市的家庭醫(yī)生簽約結(jié)合健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃及其倍增計(jì)劃，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療能力、高危篩查能力、健康管理能力，為簽約居民提供連續(xù)性、規(guī)范化、個(gè)性化的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，凸顯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果，推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，逐步提升全人群的健康水平，走出了一條具有蘇州市特色的家庭醫(yī)生簽約之路。本文重點(diǎn)介紹蘇州市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法、工作流程、效果分析及尚存問(wèn)題，以期為其他地區(qū)開(kāi)展工作提供參考。

1 蘇州市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法

2012年蘇州市出臺(tái)《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展家庭醫(yī)生制度和農(nóng)村健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的實(shí)施方案》（蘇衛(wèi)社〔2012〕40 號(hào)），提出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施家庭醫(yī)生制度，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，建立簽約服務(wù)模式，確定簽約服務(wù)內(nèi)容，積極探索家庭醫(yī)生簽約與個(gè)人績(jī)效掛鉤的實(shí)施途徑，采取主動(dòng)服務(wù)、團(tuán)隊(duì)服務(wù)、上門服務(wù)、簽約服務(wù)、家庭服務(wù)等模式。在社區(qū)設(shè)立了全科醫(yī)生工作室，按照“五定”原則（定時(shí)間、定地點(diǎn)、定人員、定內(nèi)容、定規(guī)范）為重點(diǎn)人群就近提供簽約服務(wù)，為全面實(shí)施家庭醫(yī)生制度奠定了良好的基礎(chǔ)。

1.1 建立完善簽約服務(wù)的相關(guān)政策

1.1.1 加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)及簽約激勵(lì)機(jī)制 2016年1月蘇州市人民政府發(fā)布《蘇州市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》（《方案》，蘇府辦〔2016〕7 號(hào)），進(jìn)一步明確全面實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度，簽約重點(diǎn)人群為慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人、婦女、兒童、低保人群、計(jì)劃生育特殊家庭、殘疾人等。由全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)實(shí)施簽約服務(wù)制度，實(shí)行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診工作，并對(duì)簽約的糖尿病、高血壓患者實(shí)施“長(zhǎng)處方”制度。同時(shí)，《方案》將深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革作為主要任務(wù)之一，明確提出了若干意見(jiàn)：（1）推進(jìn)基層衛(wèi)生人才一體化管理。要求創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才編制和人事管理方式，以市（區(qū)）為單位，由衛(wèi)生人力資源管理服務(wù)中心（或社區(qū)衛(wèi)生管理中心）對(duì)區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生人才實(shí)行統(tǒng)一管理。按照“動(dòng)態(tài)核定、區(qū)域注冊(cè)、基層優(yōu)先、偏遠(yuǎn)補(bǔ)貼”的原則，每2年動(dòng)態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制，相應(yīng)人員實(shí)行區(qū)域注冊(cè)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配，對(duì)愿意回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村工作的畢業(yè)生在招收、錄用上給予優(yōu)先，對(duì)愿意到遠(yuǎn)郊地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村工作的畢業(yè)生應(yīng)給予相應(yīng)的補(bǔ)貼。（2）強(qiáng)化基層衛(wèi)生人才的建設(shè)。按照待遇從優(yōu)、績(jī)效科學(xué)、合理流動(dòng)的導(dǎo)向，創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才工作體制機(jī)制，大力培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，率先實(shí)施城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才開(kāi)展訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)工作，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生到基層就業(yè)；加強(qiáng)基層在崗人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)城市大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)，全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，為居民就近就醫(yī)、構(gòu)建基層首診制度提供人才保障。實(shí)施基層衛(wèi)生人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，基層衛(wèi)生人才每5年必須到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)1 次，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間不得少于6 個(gè)月。凡經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和規(guī)范化培訓(xùn)合格證后到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的人員，工作累計(jì)滿1、3、5年時(shí)，經(jīng)考核合格，分別給予5 000、10 000、20 000 元的一次性獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)具有副高級(jí)以上職稱者調(diào)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作滿5年的，給予50 000 元的一次性獎(jiǎng)勵(lì)；獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排。（3）完善基層績(jī)效工資制度。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，建立定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員待遇逐步達(dá)到區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院人員相應(yīng)水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資所需經(jīng)費(fèi)，納入財(cái)政預(yù)算全額安排，按現(xiàn)行財(cái)政體制和單位隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。實(shí)行績(jī)效工資總量浮動(dòng)管理，其總量調(diào)控線范圍原則上可按單位績(jī)效工資總額水平基準(zhǔn)線的100%～180%掌握。從2016年起，在全市建立績(jī)效工資總量水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的基層衛(wèi)生績(jī)效工資制度，保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入待遇，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)效率。

多地建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。張家港市將個(gè)性化簽約收取的個(gè)性化服務(wù)包費(fèi)用的20%直接用于補(bǔ)助簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，同時(shí)根據(jù)簽約人數(shù)、簽約家庭數(shù)再按10 元/人、50 元/戶的標(biāo)準(zhǔn)分別從基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和財(cái)政經(jīng)費(fèi)中列支補(bǔ)助簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。昆山市制定家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施方案，明確家庭醫(yī)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和上門提供的家庭診療服務(wù)項(xiàng)目去除耗材等成本后的收入，作為家庭服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員勞務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放至個(gè)人，不計(jì)入單位職工績(jī)效分配總額。高新區(qū)簽約服務(wù)費(fèi)允許在扣除成本后，用于對(duì)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)考核認(rèn)定為有效服務(wù)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，不納入績(jī)效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額。姑蘇區(qū)和吳中區(qū)明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)可用于人員薪酬分配。

1.1.2 強(qiáng)化簽約服務(wù)吸引力 2016年原蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委、食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理》（蘇衛(wèi)計(jì)藥政〔2016〕5 號(hào)），建立醫(yī)聯(lián)體（社區(qū)）藥品直通車，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體藥品聯(lián)供體系，進(jìn)一步增補(bǔ)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物品規(guī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的用藥銜接，為基層增補(bǔ)523 個(gè)品規(guī)的藥品。

1.1.3 補(bǔ)充簽約團(tuán)隊(duì)力量 2017年2月蘇州市人民政府印發(fā)《蘇州市家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》（蘇府規(guī)字〔2017〕1 號(hào)），鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間到社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，實(shí)行區(qū)域注冊(cè)制度，并可加入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)居民開(kāi)展簽約醫(yī)療服務(wù)提供了新的選擇。

1.1.4 完善簽約服務(wù)的價(jià)格政策 2016年8月《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（家庭診療）價(jià)格目錄》［2］發(fā)布，2018年3月《蘇州市基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案》（蘇價(jià)費(fèi)字〔2018〕13 號(hào)）發(fā)布，兩份文件既是蘇州市基層衛(wèi)生價(jià)格改革的重要文件，也是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要配套文件。文件調(diào)整了家庭診療項(xiàng)目的價(jià)格，一方面提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，另一方面降低部分檢查化驗(yàn)價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)。制定體現(xiàn)基層衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制），充分有效發(fā)揮價(jià)格杠桿作用。

1.2 全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

1.2.1 開(kāi)展健康市民“531”系列行動(dòng)計(jì)劃，助推轉(zhuǎn)型升級(jí)

1.2.1.1 健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃 該計(jì)劃是蘇州市打造的綜合醫(yī)改特色品牌，原蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析〔如2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因分析（見(jiàn)表1）［3-7］〕，聚焦影響蘇州市市民健康的主要健康問(wèn)題（如腫瘤、心腦血管疾病等），加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，通過(guò)建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒5 個(gè)重大疾病多中心協(xié)同救治體系，建立腫瘤、心腦血管疾病、高危孕產(chǎn)婦3 類疾病危險(xiǎn)因素篩查，建立1 個(gè)社區(qū)健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)，形成“社區(qū)篩查預(yù)防-智慧急救-多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治綜合體系。依托腫瘤、心腦血管、高危妊娠三大篩查機(jī)制，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展健康初評(píng)，對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展高危篩查，對(duì)高危人群實(shí)施健康干預(yù)，實(shí)現(xiàn)不同人群健康分類管理模式。有效落實(shí)“急慢分治”，對(duì)于危重患病人群通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)上轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)合?？崎T診進(jìn)一步精準(zhǔn)篩查，由醫(yī)聯(lián)體專家對(duì)其提出規(guī)范化診療和干預(yù)建議，治療結(jié)束后，患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)情況，提供康復(fù)治療、建立家庭病床或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并開(kāi)展定期隨訪和生活方式指導(dǎo)。以危害人群的重點(diǎn)疾病的篩查、診斷治療及綜合管理為紐帶，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的專科專病醫(yī)聯(lián)體，在能力提升、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、專家支基、分工協(xié)作、急慢分治上明確相應(yīng)職責(zé)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體服務(wù)水平。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃中，為50 歲以上的簽約居民進(jìn)行腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險(xiǎn)因素篩查，通過(guò)為篩查的簽約居民提供一次針對(duì)居民健康狀況的綜合評(píng)估、一場(chǎng)分病種的健康教育講座、一份量身定制的高危篩查推薦方案、一張規(guī)范的治療方案、一張專業(yè)制定的健康生活運(yùn)動(dòng)處方、一份完整的動(dòng)態(tài)個(gè)性化電子健康檔案的“六個(gè)一”服務(wù)，為簽約居民進(jìn)行以危害全人群健康的重點(diǎn)疾病篩查、高危因素控制干預(yù)為主線的全程、個(gè)性化健康管理。以心腦血管疾病為例，篩查流程見(jiàn)圖1。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約居民中開(kāi)展危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估，對(duì)被認(rèn)定為高危可疑的對(duì)象進(jìn)行健康狀況調(diào)查，給出明確診斷和針對(duì)性綜合健康干預(yù)建議，提供健康指導(dǎo)并持續(xù)隨訪。經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的患者，及時(shí)通過(guò)社區(qū)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療，再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全程綜合管理，最終降低心腦血管疾病、腫瘤等威脅全人群重大疾病的致殘率和死亡率，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。形成以危害全人群健康的重大疾病篩查為重點(diǎn)的區(qū)域慢病協(xié)同防治體系。

1.2.1.2 健康市民“531”行動(dòng)倍增計(jì)劃 該計(jì)劃是健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃的科學(xué)延伸，通過(guò)建立專科專病醫(yī)聯(lián)體、規(guī)范五大類健康問(wèn)題（兒童/成人呼吸系統(tǒng)慢病、全人群睡眠障礙、中老年骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎、兒童生長(zhǎng)發(fā)育異常以及成人高血壓、糖尿病、高脂血癥臨界）的社區(qū)篩查防治點(diǎn)和區(qū)域醫(yī)療中心的分工協(xié)作機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)簽約人群進(jìn)行篩查、對(duì)高危人群進(jìn)行轉(zhuǎn)診，做到“六個(gè)一”的健康管理綜合服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約的形式為每1位簽約對(duì)象建立一套完整的和個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，對(duì)目標(biāo)人群分別進(jìn)行家庭、社區(qū)和醫(yī)院相應(yīng)的健康管理、高危因素控制、疾病治療管理等綜合服務(wù)。

1.2.2 推動(dòng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療合作 按照“政府主導(dǎo)、尊重歷史、自愿組合、方便居民”的原則，蘇州市根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的規(guī)劃布局，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化及合作辦醫(yī)發(fā)展模式，鼓勵(lì)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療保健集團(tuán)，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的利益共同體，在能力提升、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、專家支基、分工協(xié)作、急慢分治上明確相應(yīng)職責(zé)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體服務(wù)水平。推進(jìn)醫(yī)療資源縱向聯(lián)合，以三級(jí)醫(yī)院為核心、二級(jí)醫(yī)院為紐帶，組建1+1（N）+X 或1+X 形式的醫(yī)聯(lián)體，建立多種形式的以合作多贏為導(dǎo)向、以?？平ㄔO(shè)和專業(yè)帶動(dòng)為支撐的利益共同體。在縣域內(nèi)推行一體化管理，探索成立聯(lián)合體管理委員會(huì)，上級(jí)醫(yī)院派駐副院長(zhǎng)和團(tuán)隊(duì)直接參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，推進(jìn)人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理、診療服務(wù)、人才資源、信息系統(tǒng)、大型設(shè)備等資源共享、上下貫通。蘇州市轄各市（區(qū)）均建立了由三級(jí)醫(yī)院+二級(jí)醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體，全市共計(jì)建成23 家醫(yī)聯(lián)體，137 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。同時(shí)，下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)蘇州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了二三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診方案和流程，醫(yī)院設(shè)專門窗口專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診接診，建立切實(shí)有效、便捷的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

表1 2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因（前10 位）Table 1 Top 10 leading causes of death in Suzhou' residents between 2013 and 2017

圖1 心腦血管疾病篩查工作流程Figure 1 Workflow of cardiovascular and cerebrovascular diseases screening

1.2.3 開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè) 為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，蘇州市自2015年開(kāi)始在全市范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展特色科室創(chuàng)建工作。利用相應(yīng)的資源開(kāi)展特色科室建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方的緊密合作，以對(duì)口支持、建立縱向協(xié)作關(guān)系等形式，開(kāi)展相應(yīng)?？平ㄔO(shè)，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。市級(jí)層面還出臺(tái)了《蘇州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）特色科室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（蘇衛(wèi)計(jì)社區(qū)〔2017〕9 號(hào)），經(jīng)過(guò)了多年創(chuàng)建工作，初步實(shí)現(xiàn)了以點(diǎn)帶面、全面提升的整體效果。全市共建成10 家省級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室，共有27 家科室創(chuàng)建成為蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）特色科室，17 家科室被命名為市級(jí)特色科室建設(shè)單位。通過(guò)近幾年的努力，蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)改革已經(jīng)基本完成，新的運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)建立。通過(guò)特色科室創(chuàng)建，探索了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可持續(xù)發(fā)展的新途徑。促進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍、服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量與安全4 個(gè)方面的建設(shè)與管理，優(yōu)化績(jī)效考核，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力，提高服務(wù)能力與水平。

在保證三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定的前提下，結(jié)合城鄉(xiāng)一體化建設(shè)要求，進(jìn)一步拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍，提高急危重癥的判斷和初步搶救能力，全市1/3 的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，有效緩解了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)壓力。

1.2.4 注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量 基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)是基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心。2013年起蘇州市實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生人才提升工程——“雙百雙千”工程，即通過(guò)5年左右的時(shí)間培養(yǎng)100 名優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理骨干、100 名特色科室的建設(shè)技術(shù)帶頭人、1 000 名規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生及 1 000 名社區(qū)專科護(hù)士。共派出145 名管理人員和骨干技術(shù)人員分別到北京市、上海市等地區(qū)進(jìn)行為期1 個(gè)月的學(xué)習(xí)，取得了良好效果。2014年以來(lái)又分別選送多名全科醫(yī)生至美國(guó)、英國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等進(jìn)行深度進(jìn)修，以進(jìn)一步提升全科醫(yī)生的服務(wù)能力。

1.3 提供簽約服務(wù)的技術(shù)支撐 蘇州市以衛(wèi)生信息化為支撐推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)同共享、簽約服務(wù)質(zhì)量提升及簽約雙方的良性互動(dòng)。一是整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放；二是探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享；三是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必需設(shè)施設(shè)備的配備，蘇州市的各市（區(qū)）均為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等；四是構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同；五是通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時(shí)通信等方式，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術(shù)交流與業(yè)務(wù)指導(dǎo)；六是通過(guò)智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺(tái)，為信息咨詢、互動(dòng)交流、患者反饋、健康管理等提供便利；七是積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢、藥品配送及健康信息收集等服務(wù)，增強(qiáng)居民對(duì)于簽約服務(wù)的獲得感。

推動(dòng)電子健康檔案向簽約居民開(kāi)放。切實(shí)發(fā)揮電子健康檔案在基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中的基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)作用，根據(jù)各地區(qū)基層信息化和電子健康檔案建設(shè)水平以及居民健康服務(wù)實(shí)際需求，以高血壓和糖尿病等慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0～6 歲兒童、65 歲以上老年人等重點(diǎn)人群為突破口，通過(guò)智能客戶端、APP、網(wǎng)站等形式，在保障個(gè)人信息安全的情況下，推進(jìn)電子健康檔案向簽約居民開(kāi)放，方便居民查詢自身健康信息，調(diào)動(dòng)其參與自我健康管理的積極性，提高其獲得感。

張家港市啟動(dòng)實(shí)施了全市大病困難群眾家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工程，并被市委市政府列為2016年第1 號(hào)民生實(shí)事項(xiàng)目。2017年又推出6 個(gè)簽約服務(wù)包，開(kāi)展簽約收費(fèi)服務(wù)。姑蘇區(qū)將8 類困難群體和心腦血管高危人群納入重點(diǎn)簽約對(duì)象，把新增的部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和高危人群管理費(fèi)用作為簽約服務(wù)費(fèi)，由簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)自主分配，有效提高了簽約積極性和管理有效性。

2 蘇州市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要成效

2.1 居民健康指標(biāo) “十三五”以來(lái)，蘇州市居民各項(xiàng)健康指標(biāo)均保持較高水平。2017年，全市人均期望壽命為83.04 歲（達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平），較2015年提高0.17 歲；嬰兒死亡率、5 歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別為2.05‰、3.08‰、7.38/10 萬(wàn)，均保持在較好控制水平［8-10］。

2.2 家庭醫(yī)生簽約情況 截至2017年底，蘇州市簽約人數(shù)達(dá)334.61 萬(wàn)人，簽約率達(dá)31.4%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)62.83%，越來(lái)越多的居民享受到了家庭醫(yī)生帶來(lái)的個(gè)性化、連續(xù)化、專業(yè)化的健康管理［8-10］。

2.3 基層衛(wèi)生人才建設(shè)情況 截至2017年底，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)技人員總數(shù)達(dá)到18 594 人，按常住人口計(jì)算，2017年每萬(wàn)人口基層衛(wèi)生技術(shù)人員17.48 人，較2015年提高56.35%。截至2018年底，全市全科醫(yī)生總數(shù)3 788 名，按常住人口計(jì)算，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生3.53 名，提前2年實(shí)現(xiàn)江蘇省衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“健康服務(wù)能力”的關(guān)鍵指標(biāo)［8-10］。

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療能力 全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療比例逐年提升，2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年完成的門急診量同比上升11%，縣域內(nèi)就診率達(dá)到91%［8-10］。居民就醫(yī)理念開(kāi)始轉(zhuǎn)變，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式初步建立（見(jiàn)表2）。

2.5 區(qū)域慢病協(xié)同防治體系建設(shè)情況

2.5.1 三大類疾病危險(xiǎn)因素篩查情況 2017—2018年蘇州市86 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型提升為市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)，2017年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約居民完成心腦血管篩查53.8 萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)高危人群2.61 萬(wàn)人；完成腫瘤高危篩查3.5 萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)各類腫瘤高危人群2 527 人；完成孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查12.5 萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦8 048 人。

2018年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約居民完成心腦血管篩查51.8 萬(wàn)人次，89 850 人明確為腦血管高危，占17.34%。86 978 人明確為心臟疾病高危人群，占16.79%。合并兩種疾病高危人群45 581 人，占8.80%。其中腦血管高危人群中已有39 167 人接受了頸動(dòng)脈超聲檢查，陽(yáng)性率達(dá)50.29%；心血管高危人群中已有 8 527 人接受了心臟超聲檢查，陽(yáng)性率達(dá)54.72%。心腦血管疾病高危人群管理數(shù)66 966 人，簽約數(shù)53 663 人。腫瘤高危人群篩查共篩查42 275 人，其中篩查出肺癌高危因素2 579 人，胃癌高危因素7 588 人，肝臟高危因素2 603 人，結(jié)腸癌高危因素5 635 人。腫瘤高危人群管理數(shù)14 909 人，簽約數(shù)13 885 人［8-10］。

2.5.2 居民電子健康檔案建設(shè)情況 截至2017年底，蘇州市居民電子健康檔案建檔率為83.94%、健康檔案使用率62.85%；自2015年蘇州市居民電子健康檔案向簽約居民開(kāi)放以來(lái)，訪問(wèn)人次已經(jīng)達(dá)到200 萬(wàn)［8-10］。

2.5.3 重點(diǎn)人群健康管理情況 0～6 歲兒童保健管理率達(dá)96.32%；老年人健康管理率達(dá)73.52%；高血壓患者、2 型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)70.91%、69.33%；重性精神疾病患者規(guī)范管理率達(dá)92.29%；肺結(jié)核患者管理率達(dá)到100%［8-10］。

表2 2014—2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、病床使用情況Table 2 Number of visits and occupancy rate of beds in primary healthcare institutions in Suzhou from 2014 to 2017

（1）2018年高血壓、糖尿病的整體管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。（2）簽約高血壓患者的2018年管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于2017年，簽約糖尿病患者的2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但簽約糖尿病患者的2018年規(guī)范管理率與2017年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。（3）未簽約高血壓患者2018年管理率高于2017年，但規(guī)范管理率、控制率低于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未簽約糖尿病患者2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但規(guī)范管理了與2017年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表5）。

2.5.4 其他公共衛(wèi)生服務(wù)情況 傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率分別達(dá)99.95%、100%［8-10］。全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作任務(wù)全面完成，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提升。

3 蘇州市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的尚存不足及進(jìn)一步工作計(jì)劃

3.1 績(jī)效考核和績(jī)效分配缺乏有效激勵(lì) 一是各市（區(qū)）對(duì)家庭醫(yī)生激勵(lì)政策的執(zhí)行情況參差不齊，部分市（區(qū)）未明確簽約服務(wù)費(fèi)不納入基層績(jī)效工資總量政策；二是基層績(jī)效工資水平仍較低；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的績(jī)效分配未真正與簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量緊密掛鉤，影響了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員參與家庭醫(yī)生簽約和服務(wù)的積極性。下一步應(yīng)加快政策落地，落實(shí)“兩個(gè)允許”，提升基層績(jī)效工資總量，加大基層績(jī)效工資自助分配力度，突出績(jī)效激勵(lì)分配，真正實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)。

3.2 簽約居民的重點(diǎn)疾病篩查項(xiàng)目間尚存不平衡 從全市情況來(lái)看，簽約居民在心腦血管疾病篩查與腫瘤篩查的依從性上存在較大差異，重點(diǎn)疾病篩查項(xiàng)目間不平衡：心腦血管疾病篩查項(xiàng)目完成總體情況明顯好于腫瘤篩查項(xiàng)目。下一步還需進(jìn)一步完善規(guī)范腫瘤篩查項(xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)市級(jí)區(qū)域腫瘤診療中心、腫瘤醫(yī)院、綜合醫(yī)院腫瘤科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心為主體的腫瘤診療和康復(fù)體系建設(shè)、腫瘤專科專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；進(jìn)一步完善腫瘤篩查路徑、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制體系；加大相關(guān)?？?、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，促進(jìn)腫瘤篩查項(xiàng)目更科學(xué)、規(guī)范的開(kāi)展，提升簽約居民的健康水平。同時(shí)，建立對(duì)簽約居民的篩查效果評(píng)價(jià)、成本-效益評(píng)價(jià)的科學(xué)評(píng)價(jià)體系［11］，以進(jìn)一步提升項(xiàng)目實(shí)施效果。

4 關(guān)于蘇州市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的思考

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐表明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑［12］。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長(zhǎng)期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，真正讓群眾擁有健康“守門人”，增強(qiáng)群眾對(duì)醫(yī)改的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

表3 2017、2018年蘇州市主城區(qū)高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Health management of hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表4 2017、2018年蘇州市主城區(qū)簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 4 Health management of contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表5 2017、2018年蘇州市主城區(qū)未簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 5 Comparison of health management of non-contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

蘇州市在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過(guò)程中，主要從健全完善簽約服務(wù)的相關(guān)配套政策、全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和提供簽約服務(wù)的技術(shù)支撐等幾方面做了重點(diǎn)突破，取得了較為滿意的成效。政策是導(dǎo)向、是引領(lǐng)。蘇州市針對(duì)分級(jí)診療制度建立和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的突出問(wèn)題，如基層衛(wèi)生人才匱乏、基層人事分配制度不健全、基本藥物不能滿足需求等［13］，通過(guò)加強(qiáng)政府層面的組織領(lǐng)導(dǎo)、注重部門協(xié)調(diào)，不斷完善相關(guān)配套政策，從編制、醫(yī)保、財(cái)政投入、價(jià)格、基本藥物保障等方面采取措施，全面深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，落實(shí)管理體制、人才培養(yǎng)、績(jī)效考核等改革措施，不斷充實(shí)以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍、調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性、激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活力。

另外，蘇州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最大的特色和亮點(diǎn)是將健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃、健康市民倍增系列“531”行動(dòng)計(jì)劃等醫(yī)改重點(diǎn)項(xiàng)目融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，滿足居民多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。從影響蘇州市市民健康的主要健康問(wèn)題入手，通過(guò)腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險(xiǎn)因素篩查，建立一個(gè)社區(qū)健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)，形成“社區(qū)篩查預(yù)防-智慧急救-多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治體系，從而有效提升簽約居民乃至全人群的健康水平。一方面，通過(guò)提升簽約居民健康認(rèn)知水平，加強(qiáng)了對(duì)其主要健康影響因素的早診斷早治療，降低了發(fā)病率、致殘率、死亡率；另一方面，通過(guò)實(shí)施項(xiàng)目提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員特別是全科醫(yī)生的個(gè)性化健康教育能力、精準(zhǔn)化疾病篩查能力、規(guī)范化疾病診療能力及綜合健康管理能力。這種健康管理的模式得到了簽約居民的普遍好評(píng)和積極參與，而隨著工作地不斷深入推進(jìn)，其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益也將日益凸顯。

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持體系中，蘇州市的分級(jí)防治綜合醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤為重要，其以市民健康為根本追求，以重大疾病防治為問(wèn)題導(dǎo)向，組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及?？茖２♂t(yī)聯(lián)體，為居民提供疾病預(yù)防、篩查、診斷治療、康復(fù)、護(hù)理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，全方位、全周期保障市民健康；并為家庭醫(yī)生為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和技術(shù)支持，提高簽約服務(wù)的吸引力。在簽約的過(guò)程中還要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新技術(shù)［14］，提高家庭醫(yī)生、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生與簽約居民之間的服務(wù)、互動(dòng)效率，節(jié)約成本、改善居民感受度、提升醫(yī)務(wù)人員績(jī)效。