高楠 葉桐

摘 要：[目的]分析職工普通門診就醫(yī)的費用特征，進而了解普通門診保障現(xiàn)狀以及參?；颊叩木歪t(yī)行為。[方法]以A市醫(yī)保系統(tǒng)的抽樣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對數(shù)據(jù)進行分類匯總，采用直觀描述和對比分析的方法從費用支付結(jié)構(gòu)和費用類別結(jié)構(gòu)兩方面分析職工參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)的費用特征。[結(jié)果]基本醫(yī)療費用占總費用比重超過80%，實際統(tǒng)籌支付率約為45%，藥品費用約占總費用的70%等。[結(jié)論]普通門診的保障范圍較為廣泛，但是整體保障水平不高，藥品是參?；颊咴谄胀ㄩT診就診中消費的主要對象等。

關(guān)鍵詞：門診統(tǒng)籌;費用支付結(jié)構(gòu);費用類別結(jié)構(gòu)

中圖分類號：F23 ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.23.050

我國基本醫(yī)療保險制度在建立初期，將保障與管理的重點放在住院方面，門診保障的力度較為薄弱。2009年7月，人力資源和社會保障部等三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》，《意見》中明確了門診統(tǒng)籌的基本原則、籌資政策、支付政策、付費辦法和服務(wù)管理等內(nèi)容，初步建立了門診統(tǒng)籌政策的框架?；踞t(yī)療保險門診統(tǒng)籌是指將參保人員的門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，是醫(yī)療保險支付門診醫(yī)療費用的一種形式。我國基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌主要有兩種形式：一為門診大病統(tǒng)籌;二為普通門診統(tǒng)籌。當(dāng)前我國各地區(qū)均已基本推行城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌尚處于初步探索期，尤其是針對其普通門診的統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌指將一些門診常見病、多發(fā)病的醫(yī)藥費用納入統(tǒng)籌基金的覆蓋范圍。開展普通門診統(tǒng)籌是擴展我國基本醫(yī)療保險保障廣度和深度的重要舉措，可提高基本醫(yī)療保險運行效率，實現(xiàn)分流醫(yī)療服務(wù)需求、提高醫(yī)療資源利用效率?，F(xiàn)有針對職工普通門診統(tǒng)籌的研究主要集中在定性的政策分析及制度設(shè)計上，鮮有研究進行定量的數(shù)據(jù)分析。故本文選取較早推行職工普通門診統(tǒng)籌的A市，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，分析基本醫(yī)療保險參?；颊叩钠胀ㄩT診費用結(jié)構(gòu)特征，一方面豐富基本醫(yī)療保險門診政策的學(xué)術(shù)研究資料;另一方面增進了解普通門診保障現(xiàn)狀以及參?；颊叩木歪t(yī)行為，為基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的完善和全面推行提供參考。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

本文以A市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進行抽樣研究，依次進行參?；颊邩颖緮?shù)據(jù)的抽取、樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)結(jié)果的分析三項內(nèi)容。對于參保患者樣本的抽取，本文應(yīng)用按年齡分層抽樣的方法。因為在前期調(diào)研過程中，筆者發(fā)現(xiàn)不同年齡層的參保人就醫(yī)行為可能存在差異，為覆蓋到各個年齡層的數(shù)據(jù)，保證分析對象的全面性，故本研究按年齡進行分層抽樣。具體來說：以一年為周期，以2017年1月為基準(zhǔn)月，以2017年1月期間發(fā)生普通門診就醫(yī)的人群為整體，按年齡分層（分層情況：18～34歲、35～54歲、55～74歲、75歲及以上），每一年齡層次隨機選定1%的參保人，抽取其2017年間每次的就診數(shù)據(jù)，涉及患者基本信息（年齡、門診大病待遇）、門診就醫(yī)總費用、基本醫(yī)療費用、統(tǒng)籌支付費用、自費費用、藥品費用、檢查費用、診療費用等具體項目。對于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理，主要是運用EXCEL和SPSS軟件進行分類匯總，將個人每次就診數(shù)據(jù)匯總為其年就診費用情況，同時按年齡、門診大病待遇等進行分類歸納，計算相應(yīng)的支付比率和占比等。對于數(shù)據(jù)結(jié)果的分析，主要采用直觀描述和對比分析的方法，立足參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)費用的支付結(jié)構(gòu)和類別結(jié)構(gòu)兩大方面，分析各項目特征并探究其背后反映的門診保障水平及參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)的行為特征。

2 研究結(jié)果及分析

本文主要從醫(yī)保補償范疇，輔之以項目類別范疇將參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)發(fā)生的費用統(tǒng)計為支付相關(guān)費用和各類別費用，支付相關(guān)費用涉及基本醫(yī)療費用、統(tǒng)籌支付費用、自費費用、總費用，各類別費用即指總費用中所包含的藥品費用、檢查費用和診療費用。相應(yīng)的費用支付結(jié)構(gòu)能夠在一定程度上反映基本醫(yī)療保險的門診保障水平，而費用類別結(jié)構(gòu)則直接反映參?；颊唛T診就醫(yī)的消費情況。

2.1 支付結(jié)構(gòu)

本文醫(yī)保補償范疇內(nèi)總費用指參?；颊咂胀ㄩT診年就醫(yī)費用，基本醫(yī)療費用（基本醫(yī)療費用不包含乙類藥品（項目）個人先行自付部分。）指的是納入基本醫(yī)保基金支付范圍（政策范圍內(nèi)）的部分，反映的是其保障范圍，自費費用則指門診保障目錄外的部分，反映的是政策范圍外未被保障到的內(nèi)容。本部分基于上述項目，分別從年齡層和門診大病統(tǒng)籌待遇兩個維度展開分析抽樣人群普通門診費用的支付結(jié)構(gòu)。

（1）不同年齡層次普通門診費用支付結(jié)構(gòu)。

整體來看（見表1），各項費用中占總費用比例最高的是基本醫(yī)療費用，其比重超過80%，這表明參?；颊呓^大部分的普通門診費用涵蓋在基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)，各年齡段呈現(xiàn)相似特征。從人月均費用來看（見表1），各項費用基本呈現(xiàn)年齡越大、費用越高的特征，這與不同年齡人群的身體狀況以及醫(yī)療需求特征相符合。從統(tǒng)籌支付費用來看，A市的普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定職工的月度支付限額為300元/月，而2017年的實際統(tǒng)籌支付費用人月均只有98.12元，即使是此項費用最高的“75歲及以上”群體，其人月均費用也只是131.74元，遠低于政策規(guī)定的月度支付限額。此外，值得注意的是，75歲及以上群體的總費用、基本醫(yī)療費用和統(tǒng)籌支付費用最高，而其自費費用卻是最低的，較低的自費費用說明其可能更傾向于使用基本醫(yī)保范圍（目錄）內(nèi)的項目。

基本統(tǒng)籌支付率（統(tǒng)籌支付費用/基本醫(yī)療費用）和統(tǒng)籌支付率（統(tǒng)籌支付費用/總費用）表示的是醫(yī)療費用中醫(yī)保所支付的比重，能夠較為直接地反映門診保障水平。整體來看（見圖1），職工的基本統(tǒng)籌支付率約55%，A市的普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定“職工普通門診就醫(yī)的統(tǒng)籌支付比例，基層醫(yī)療機構(gòu)為80%，其他醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)基層轉(zhuǎn)診55%/未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診45%?！倍鴮嶋H基本統(tǒng)籌支付率遠低于政策規(guī)定，這反映出職工普通門診就醫(yī)更多的還是選擇非基層醫(yī)療機構(gòu)。實際統(tǒng)籌支付率約為45%，說明職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的費用一半以上仍需自行負擔(dān)。分年齡段來看，各年齡層統(tǒng)籌支付率和基本統(tǒng)籌支付率基本在45%和55%上下波動，彼此間相差不大。由此，當(dāng)前職工門診保障整體處于一個不高的水平，同時基層就診率較低，未能很好地實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)需求的分流。

（2）門診大病待遇與普通門診費用支付結(jié)構(gòu)。

A市的門診統(tǒng)籌除推行普通門診統(tǒng)籌外，同時實行門診大病統(tǒng)籌，即將特定慢性?。ㄩT慢）、特殊疾?。ㄩT特）的相關(guān)費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。享有門特、門慢待遇的人群同時是普通門診統(tǒng)籌保障覆蓋的對象，分析其普通門診就診的醫(yī)療費用，一方面能夠了解特殊群體的費用特征;另一方面也能夠從側(cè)面反映出門診統(tǒng)籌政策整體運行過程中保障不足及保障過度的問題。根據(jù)A市門診大病統(tǒng)籌政策分為門特、門慢的情況，本文相應(yīng)的將樣本人群分為“既有門慢又有門特”、“僅有門特”、“僅有門慢”、“無門慢門特”四種待遇享受情況。

如表2所示，從人數(shù)來看，完全沒有門特門慢待遇的人數(shù)最多，占整體比例超過60%，享有門慢待遇的人數(shù)次之，同時享有兩種待遇和僅享有門特待遇的人數(shù)則僅占到很少一部分。從各人月均費用指標(biāo)來看，同時享有門慢門特待遇的人普通門診總費用最高，接著依次是享有門慢待遇的人、享有有門特待遇的人、無門特門慢待遇的人，基本醫(yī)療費用和統(tǒng)籌支付費用亦呈相同特征。而從自費費用來看，享有門特待遇的人自費費用最高，而享有門慢待遇的人自費費用最低。上述特征說明享有門診大病待遇的人和未享有門診大病待遇的人，其普通門診就醫(yī)費用存在差距，享有門診大病待遇的人群各項費用較高。這可能是由于享有門診大病待遇的人群本身體質(zhì)較弱，相較于一般人群會更多的患有常見病從而引發(fā)就醫(yī)行為，也可能是由于其門診大病待遇保障不足，轉(zhuǎn)而就其本身患有的慢性病/特殊疾病繼續(xù)尋求普通門診的保障。這提示我們在實踐中應(yīng)該對這類人群多加監(jiān)測和關(guān)注，探究是否真的存在保障不足的情況。

從統(tǒng)籌支付率來看，相較于不同年齡層間較小的波動，不同待遇享受人群的統(tǒng)籌支付率存在一定差異，具體表現(xiàn)為既有門慢又有門特和享有門特待遇的人群基本統(tǒng)籌支付率和統(tǒng)籌支付率較低，這可能是由于門特患者本身醫(yī)療費用較高，同時普通門診對特殊疾病保障范圍較窄所致。

2.2 類別結(jié)構(gòu)

本部分立足職工門診就醫(yī)所發(fā)生的藥品、檢查、診療三大項目，分別從總費用和自費費用兩個角度分析類別結(jié)構(gòu)特征。整體來看（見表3），三項費用中藥品總費用最高，約占總費用的70%，診療費用其次，檢查費用最低。這說明在普通門診的就診中，藥品是參?；颊呦M的主要對象。不同于總費用，在自費費用的構(gòu)成中，診療費用最高，檢查費用次之，自費藥品費用反而是最低的。

具體從各年齡段來看，各年段的總費用類別結(jié)構(gòu)（見圖3）呈現(xiàn)與總體人群呈現(xiàn)相同的特征，即藥品費用最高，診療費用次之，檢查費用最低。其中值得注意的是，75歲及以上的老年人口藥品費用尤其高，占比達到80%。綜上，各年齡段就診費用類別結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)相同的特征，藥品費用是職工門診就醫(yī)費用的主要構(gòu)成，這種特征在老年人口中更為顯著。

具體從各年齡段的自費費用構(gòu)成來看（見圖4），55～74歲的人口的自費費用構(gòu)成與總體的自費費用構(gòu)成特征相一致，即自費診療費占比最高，自費檢查費占比次之，自費藥品費用最低。18～54歲的人群及75歲及以上人群的自費費用結(jié)構(gòu)構(gòu)成呈現(xiàn)相同的特征，具體表現(xiàn)為自費檢查費占比最高，其次是自費診療費，自費藥品費用占比最低。較低的自費藥品費用，較高的自費診療費用和檢查費用說明當(dāng)前我國的普通門診統(tǒng)籌對藥品的保障較好，對檢查和體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價值的診療項目保障相對不足。而國外較為成熟的門診保障體系對門診醫(yī)生服務(wù)的支付水平普遍高于門診藥品，這啟示我們在推進門診統(tǒng)籌的過程中，應(yīng)適當(dāng)加強“?？床　?，即加大對體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價值的診療項目的保障幅度。

3 總結(jié)與討論

本文從醫(yī)保支付范疇和項目類別范疇角度分析A市職工參?；颊咂胀ㄩT診就醫(yī)發(fā)生費用的支付結(jié)構(gòu)和類別結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其普通門診的保障范圍較為廣泛，覆蓋80%以上的就診項目，但是整體保障水平不高，統(tǒng)籌支付費用遠低于月度限額，一半以上的門診醫(yī)療費用仍由個人負擔(dān)，基層就診率不高，各年齡段保障情況差異小，但是享有不同門診大病待遇的人群間保障存在差異，享有門診大病待遇的人群各項費用較高，享有門特待遇的人群保障水平較低。在普通門診的就診中，藥品是參?；颊呦M的主要對象，自費診療費用和自費檢查費用均較高。

綜合上述分析，筆者認為就當(dāng)前推進完善我國的普通門診統(tǒng)籌而言，應(yīng)當(dāng)同步提升門診保障水平和加強普通門診就醫(yī)監(jiān)管。在提升門診保障水平方面，鑒于當(dāng)前門診保障實際統(tǒng)籌支付率低、人月均統(tǒng)籌支付費用遠低于月度支付限額的情況，筆者認為改善途徑有兩點：一是加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提升基層門診服務(wù)能力，從根本上提升基層醫(yī)療機構(gòu)對門診患者的吸引力，從而促進基層就診率和整體的實際統(tǒng)籌支付率的提高。二是拓寬門診保障的范圍。進一步擴大門診保障服務(wù)目錄尤其是診療和檢查項目目錄，從而將更多的項目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，降低參?；颊咦再M費用負擔(dān)。在加強監(jiān)管方面，考慮到門診醫(yī)療具有就診量大、就診門檻低的特征，施行門診統(tǒng)籌政策會在一定程度上刺激患者醫(yī)療需求的釋放，如果相關(guān)制度不完善可能會導(dǎo)致患者的過度消費，從而造成醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)保基金運行風(fēng)險，故應(yīng)加強針對普通門診就醫(yī)的監(jiān)管。鑒于“年齡越大，各項費用越高”、“享有門診大病待遇的人群各項費用高于未享有門診大病待遇的人群”，“藥品費用是”幾項特征，對于普通門診就醫(yī)的監(jiān)測和管理應(yīng)著重關(guān)注老年人群、享有門診大病待遇的人群以及藥品消費。

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