劉麗麗

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)院開展工作的重要組成部分，隨著科技信息技術(shù)發(fā)發(fā)展，數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮總金額越來(lái)越重要的作用。以相關(guān)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作有序、有效的開展，以此更好的推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高效發(fā)展，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)工作者和廣大患者提供一定的便利。這就需要再醫(yī)療保險(xiǎn)管理中要充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)信息的作用，并加以有效使用。先闡述醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用，接著提出醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用，在發(fā)揮數(shù)據(jù)信息價(jià)值的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn);數(shù)據(jù)信息

中圖分類號(hào)：F23 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.23.049

當(dāng)前很多醫(yī)院都是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院日常管理中進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理也就成為其重要的內(nèi)容。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式也在不斷的進(jìn)行改善，這就要求醫(yī)院能夠進(jìn)一步加強(qiáng)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理，以此更好的進(jìn)行信息化建設(shè)，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的完善提升醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展提供一定的支撐動(dòng)力。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用

1.1 為醫(yī)療結(jié)算、保險(xiǎn)監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持

當(dāng)前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對(duì)患者的信息、診療項(xiàng)目等進(jìn)行核定，在患者的各項(xiàng)費(fèi)用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進(jìn)行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對(duì)完善的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，對(duì)患者的住院費(fèi)用、賬目等進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對(duì)于不同參保項(xiàng)目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報(bào)銷方面具有一定的公正性，無(wú)論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行審核?？梢酝ㄟ^(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的形式，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費(fèi)項(xiàng)目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過(guò)數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行全程積累，以便保證信息的可靠真實(shí)。

1.2 為經(jīng)營(yíng)管理提供指導(dǎo)

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理中很多都是進(jìn)行總額支付的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理水平需要進(jìn)一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時(shí)提升自身的管理力度，提高準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)核對(duì)不準(zhǔn)的問(wèn)題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對(duì)完善的管理方案，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問(wèn)題，在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出問(wèn)題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實(shí)的依據(jù)，不會(huì)因?yàn)椴徽鎸?shí)的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯(cuò)誤的因素，進(jìn)而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準(zhǔn)確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行解決，促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用

2.1 注重?cái)?shù)據(jù)挖掘

醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。當(dāng)前醫(yī)院信息的主要來(lái)源是通過(guò)信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得。這就使得這兩個(gè)信息來(lái)源存在一定的互動(dòng)和互補(bǔ)性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險(xiǎn)中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)中所表現(xiàn)出的事實(shí)，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對(duì)這些信息進(jìn)行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問(wèn)題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進(jìn)一步解讀開放，有些政策的實(shí)施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價(jià)值。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫(kù)信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過(guò)將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，確保患者在醫(yī)囑、檢查、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準(zhǔn)確、具有一定的真實(shí)性，以此為醫(yī)療保險(xiǎn)管理各項(xiàng)工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用相關(guān)的軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化的分析，通過(guò)計(jì)算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的開展。

2.2 強(qiáng)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

首先要對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各個(gè)地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過(guò)適用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)實(shí)際的信息進(jìn)行調(diào)出分析，對(duì)拒付費(fèi)用的原因進(jìn)行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人。如果拒付的原因是因?yàn)獒t(yī)院的操作不當(dāng)導(dǎo)致的，就需要將其費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問(wèn)題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進(jìn)行反映，然后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較時(shí)還需要能夠使用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此找出最終的拒付負(fù)責(zé)人。對(duì)拒付的原因進(jìn)行分析，對(duì)負(fù)責(zé)部門進(jìn)行確定，以此提出針對(duì)性的解決方案。其次，要能夠?qū)M(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這種分析是對(duì)醫(yī)院和科室的費(fèi)用都進(jìn)行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過(guò)程中，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋信息對(duì)醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對(duì)數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。當(dāng)管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此外，還要對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，對(duì)其變化進(jìn)行分析，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值。

2.3 提高數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性

醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問(wèn)題，不僅給醫(yī)院管理帶來(lái)一定的問(wèn)題，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，要注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標(biāo)，對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。尤其對(duì)于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對(duì)不同科室的費(fèi)用、自費(fèi)指標(biāo)、實(shí)際支付等進(jìn)行相應(yīng)的分析，強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自身的管理水平。

2.4 確保數(shù)據(jù)的共享安全性

數(shù)據(jù)信息建設(shè)中保證其共享性，通過(guò)數(shù)據(jù)共享可以確保不同科室之間在數(shù)據(jù)信息方面具有一致性，此外，還可以避免數(shù)據(jù)的重復(fù)問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，共享的數(shù)據(jù)首先是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，尤其是醫(yī)院的門診、藥品等費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)這些費(fèi)用的審核。此外，要對(duì)數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，以此保證數(shù)據(jù)信息的全面、準(zhǔn)確，保證各個(gè)流程能夠順利開展。各個(gè)部門還要能夠做好相互的協(xié)調(diào)，以此使得數(shù)據(jù)能夠得到有效利用。要能夠確保數(shù)據(jù)信息具有一定的安全性，只有數(shù)據(jù)庫(kù)安全，醫(yī)療保險(xiǎn)在信息處理中才能夠更好的實(shí)現(xiàn)信息化，在數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)方面，要能夠?qū)⒅攸c(diǎn)放在網(wǎng)絡(luò)安全方面，尤其要設(shè)置相應(yīng)的防火墻和安全方面的軟件，強(qiáng)化數(shù)據(jù)的隔離，做好授權(quán)登錄，以此保證數(shù)據(jù)信息的安全性，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作的順利實(shí)施。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中要注重?cái)?shù)據(jù)信息化建設(shè)，這對(duì)于提升醫(yī)院自身的管理水平具有重要的作用，為此，要注重進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫(kù)信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過(guò)將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，在具體分析過(guò)程中，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋信息對(duì)醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對(duì)數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，要注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠。強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自身的管理水平。要對(duì)數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，以此保證數(shù)據(jù)信息的全面、準(zhǔn)確，保證各個(gè)流程能夠順利開展。

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