文/中日醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 洪 靖
建議2型糖尿病患者到醫(yī)院請??漆t(yī)生為其量身定制治療方案。有的患者看周圍的糖尿病患者吃什么藥,就跟著吃什么藥;有的患者上網(wǎng)查一下,就自行到藥店買藥;還有的患者看了廣告宣傳就下單購藥……這些都是不正確、不可取的治療方法。糖尿病患者如果降糖藥物選擇不當(dāng),很可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致生命危險,這樣的案例時有發(fā)生。
降糖藥物的選擇,每位患者都是不一樣的。有的患者可能需要胰島素治療;有的患者可能僅一種藥物就可以控制血糖,有的患者都可能需要兩種藥物一起用;有的藥物對于所有患者都是同一個劑量,有的藥物劑量因人而異。??漆t(yī)師會根據(jù)患者的年齡、血糖水平、并發(fā)癥、治療目標(biāo)等諸多因素,選擇適合的藥物。
雙胍類藥物的代表藥是二甲雙胍。二甲雙胍是目前臨床應(yīng)用最廣、療效證據(jù)最充分、性價比最高的藥物。
二甲雙胍可改善胰島素敏感性,也就是說使胰島素更好地發(fā)揮作用,減輕體內(nèi)細(xì)胞對胰島素的抵抗性,減少葡萄糖被釋放到血液中,提高身體利用葡萄糖的能力,促進細(xì)胞攝取和利用葡萄糖,從而降低血糖水平。
雙胍類藥物適用于所有2型糖尿病患者,尤其是超重及肥胖者。
不適合使用雙胍類的糖尿病患者包括有嚴(yán)重腎功能障礙或不能耐受該藥引起的胃腸道不良反應(yīng);嚴(yán)重心臟、肝臟、肺部疾患,如心力衰竭;嚴(yán)重感染和外傷、手術(shù)等;急性或慢性代謝紊亂,如糖尿病酮癥酸中毒;酗酒者。妊娠期、哺乳期、計劃懷孕的婦女以及10歲以下兒童不宜使用。
這類藥物降糖作用確切,還可以減輕體重,低血糖風(fēng)險小,價格低廉。其副作用少,藥物應(yīng)用相對安全。
糖尿病患者服用二甲雙胍時可以從每日最小劑量500毫克開始,分2~4 次服用,逐漸增加劑量,達(dá)到每日最佳有效劑量2000毫克。該藥每日最大推薦劑量2550毫克。這種從小劑量開始逐漸加量服用的方法,可以大大減輕胃腸道不適。
1.二甲雙胍普通片(或膠囊),建議在進餐時或餐后服用,這樣藥物可以與攝入的食物混合,減輕藥物的胃腸道不良反應(yīng)。但是如果用藥后仍出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),可考慮改為二甲雙胍腸溶片或緩釋片(或膠囊)。
2.二甲雙胍腸溶片(或膠囊),藥物經(jīng)過腸溶材料的包裹后,在小腸吸收。這種劑型一方面克服了普通片對上消化道的刺激作用,另一方面又可最大限度地增加消化道對藥物的吸收利用。二甲雙胍腸溶劑型最好在餐前半小時服用。當(dāng)餐后血糖達(dá)高峰時,藥物濃度也相應(yīng)較高,作用較強,可較好地控制餐后血糖高峰,發(fā)揮有效的降糖作用。
3.二甲雙胍緩釋片(或膠囊),采用緩釋技術(shù)處理,每日僅需服用一次或兩次,藥物在胃中溶解量大大減少,從而避免了上消化道的不良反應(yīng)。緩釋劑型最好在餐時服用,這樣食物可延緩藥物的吸收,增強藥物的緩釋效力。緩釋片應(yīng)當(dāng)整片吞服,不要掰開或嚼碎服用,否則就破壞了藥物的緩釋結(jié)構(gòu)。
雙胍類藥物常見胃腸道不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉、胃脹、消化不良、腹部不適等。這些不良反應(yīng)往往發(fā)生在藥物治療的最初階段,多是短暫的,隨治療時間的延長大多數(shù)患者可逐漸耐受。
1.二甲雙胍罕見的副作用是乳酸酸中毒。如果患者出現(xiàn)乏力、呼吸困難、肌肉疼痛、嗜睡等癥狀時,可能發(fā)生了乳酸酸中毒,應(yīng)立即到醫(yī)院就診。這是因為糖尿病患者出現(xiàn)腎功能減退時,二甲雙胍的腎臟清除率下降,清除半衰期延長,使血中藥物濃度上升,乳酸酸中毒風(fēng)險增加。所以腎功能不全的糖尿病患者,使用二甲雙胍時需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量,有時需要停藥。
2.長期服用二甲雙胍可降低人體對維生素B12的吸收,引起維生素B12水平下降。建議長期使用二甲雙胍治療的患者,可適當(dāng)補充維生素B12。
3. 正常情況下單獨應(yīng)用二甲雙胍不會出現(xiàn)低血糖,但進食過少或運動量過大而沒有及時補充足夠的熱量,二甲雙胍與其他降糖藥例如磺脲類藥物和胰島素聯(lián)合使用,以及服藥期間飲酒等情況下,可能會引發(fā)低血糖。
二甲雙胍本身對腎臟沒有損害,該藥主要以原形由腎臟隨尿排出,清除迅速,12~24小時大約可清除90%。因此,二甲雙胍對腎臟沒有損害。
碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能使腎臟對二甲雙胍排泄有一定影響。碘化造影劑可能誘發(fā)急性腎損害,引起二甲雙胍蓄積,并增加乳酸酸中毒的風(fēng)險。因此,在進行造影檢查或者全身麻醉術(shù)前1~2 天,應(yīng)停用二甲雙胍。在造影檢查2天后,應(yīng)再次檢查腎功能,在腎功能無惡化的情況下可以恢復(fù)服用二甲雙胍。這期間患者應(yīng)增加飲水量,以促進造影劑代謝。
二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選用藥,除了降低血糖,還有許多新的可喜的發(fā)現(xiàn)。
1.二甲雙胍是一種能減肥的降糖藥。美國著名的糖尿病預(yù)防計劃研究(簡稱DPP)研究結(jié)果顯示,接受二甲雙胍治療的患者,在研究期間體重平均減輕3.1公斤。減重對于大多數(shù)2型糖尿病患者都是至關(guān)重要的。
2.二甲雙胍具有抗動脈粥樣硬化的作用,能改善血脂譜,降低患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險,具有心血管保護作用,是目前國內(nèi)外指南公認(rèn)的有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。
3.二甲雙胍可通過減輕胰島素抵抗,恢復(fù)多囊卵巢綜合征患者排卵功能,改善高雄激素血癥,改善多毛癥,改善月經(jīng)周期。多囊卵巢綜合征是一種以高雄激素血癥、卵巢功能障礙為特征的復(fù)雜的女性內(nèi)分泌疾病,主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛、痤瘡等。
4.有多項研究表明,二甲雙胍還有利于降低2型糖尿病患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險。
5.美國食品和藥物管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了二甲雙胍對抗衰老的臨床試驗,很期待這一研究結(jié)果。
6.新近的研究發(fā)現(xiàn),二甲雙胍有望治療部分自閉癥患者。
請大家注意的是,二甲雙胍抗癌、抗衰老等結(jié)果,尚待大規(guī)模流行病學(xué)和臨床研究證實。
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