文/中日醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 楊文英 圖片提供/壹 圖

糖尿病的分型

現(xiàn)有的分型方法將糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病。

1型糖尿?。喝梭w胰島B細(xì)胞完全被破壞，不能產(chǎn)生胰島素，體內(nèi)胰島素的絕對(duì)缺乏導(dǎo)致高血糖而診斷的糖尿病。任何年齡的人都可能患上1型糖尿病，但以青少年患者居多，往往起病急、發(fā)展快，經(jīng)常以酮癥酸中毒起病。

2型糖尿?。?型糖尿病早期，胰島B細(xì)胞沒有被破壞，只是出現(xiàn)細(xì)胞分泌胰島素的能力不足導(dǎo)致胰島素?cái)?shù)量不夠，或是胰島素的作用不佳而出現(xiàn)了胰島素抵抗，這樣導(dǎo)致高血糖而診斷的糖尿病稱為2型糖尿病。

我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，90%的糖尿病患者屬于2型糖尿病。

但是，這兩種分型并不能包括所有的糖尿病患者。還有一些糖尿病患者，難以將他們分型，其表現(xiàn)既不是典型的1型糖尿病，也不是典型的2型糖尿病。我們把這類糖尿病叫作“難以分型的糖尿病”。

認(rèn)識(shí)難以分型的糖尿病

難以分型的糖尿病也可以稱作“成人緩慢進(jìn)展自身免疫性糖尿病”，是一種臨床難以分型的糖尿病狀態(tài)。這類患者往往胰島功能不好，體內(nèi)缺乏胰島素，隱匿發(fā)病，多在成年發(fā)病(30～60歲)。這種類型的糖尿病，其胰島素缺乏的程度要比2型糖尿病嚴(yán)重，但比典型的1型糖尿病要好一些，并不像1型糖尿病患者那樣需要“依賴胰島素生存”。在發(fā)病的頭幾年，患者的胰島功能尚可，不使用胰島素而口服降糖藥也有效，所以這時(shí)有可能被誤診為2型糖尿病。但是三五年之后，患者即使口服大量降糖藥效果仍不理想，發(fā)展為需要依賴胰島素才能生存。

難以分型的糖尿病的反?，F(xiàn)象

一位男性患者，37歲，身高1.75米，體重60公斤。有3年糖尿病病史，空腹血糖11mmol/L(毫摩爾/升)，餐后血糖18mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%。已經(jīng)使用3種降糖藥聯(lián)合治療，但他的血糖控制仍然不滿意。這就是一位難以分型的糖尿病患者。他具有難以分型的糖尿病的一些典型特點(diǎn)，如消瘦、發(fā)病3年后血糖很高、使用降糖藥血糖難以控制等。

我們來(lái)總結(jié)一下難以分型的糖尿病的“反?！碧攸c(diǎn)。

并發(fā)癥提前：因?yàn)橐葝u功能較2型糖尿病要差，而且胰島功能下降的速度也比較快，所以難以分型的糖尿病患者往往3～5年就發(fā)展到胰島素絕對(duì)缺乏，如果在初始階段沒有使用胰島素治療，那么血糖水平控制得會(huì)不理想，并發(fā)癥尤其是微血管并發(fā)癥(如眼底、腎臟)也就有可能提前出現(xiàn)。

血糖久降不下：難以分型的糖尿病患者血糖比較難控制?，F(xiàn)在所用的幾乎所有口服降糖藥，其作用機(jī)制都依賴于人體內(nèi)生胰島功能，無(wú)論是改善胰島素敏感性的藥物，還是促進(jìn)胰島素分泌的藥物，都必須在胰島有功能的前提下，才可以發(fā)揮作用。所以難以分型的糖尿病患者即使口服兩三種降糖藥，血糖控制都不滿意。

體形偏瘦：2型糖尿病患者中肥胖超重者占比較多，而如果體形偏瘦的人患有糖尿病，就需要更加警惕，瘦人患糖尿病一般是遺傳傾向較重，也有可能屬于難以分型的糖尿病。統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，難以分型的糖尿病患者中75%左右在發(fā)病前都沒有肥胖史。

難以分型的糖尿病患者應(yīng)該怎么辦

瑞典的研究者早在10年前就提出，應(yīng)該將糖尿病患者做一個(gè)新的分型，他們用10年時(shí)間對(duì)糖尿病患者進(jìn)行大量隨訪研究，在2018年得出最新結(jié)論，建議使用新的糖尿病分型，讓糖尿病患者“站到”更準(zhǔn)確的隊(duì)伍當(dāng)中，接受更精準(zhǔn)的治療。無(wú)論在我國(guó)還是在世界范圍內(nèi)，難以分型的糖尿病都越來(lái)越受到重視，因?yàn)檫@一類型的患者中有相當(dāng)一部分人沒有得到正確的治療。

以前提到注射胰島素，很多糖尿病患者都會(huì)比較抗拒，他們寧可選擇吃藥也不愿意打針。在這里要提醒糖尿病患者，需要注射胰島素治療時(shí)，一定要正確對(duì)待，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。在糖尿病患者中有一部分一發(fā)病時(shí)胰島功能就不好，如難以分型的糖尿病患者，這些患者往往口服降糖藥效果不佳，這時(shí)就應(yīng)該使用胰島素。還有一部分患者，患病初期胰島功能尚好，但是隨著病程的延長(zhǎng)，10年或20年后，胰島功能逐漸下降，往往聯(lián)合使用兩三種口服降糖藥血糖依然控制不好，這種情況也應(yīng)該使用胰島素。只要符合胰島素使用的適應(yīng)證，都應(yīng)該合理使用。

但是，肥胖的2型糖尿病患者，如果過(guò)早使用胰島素，可能會(huì)加重肥胖，所以應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。

難以分型的糖尿病患者首先要注意自己的癥狀是否有以上特點(diǎn)，先要讓自己“站對(duì)隊(duì)伍”，然后才能進(jìn)行個(gè)體化治療。雖然難以分型的糖尿病患者早期使用降糖藥也有效果，但千萬(wàn)不能把他們當(dāng)作2型糖尿病來(lái)治療。對(duì)于這樣的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果早期使用胰島素的話，可以保護(hù)胰島功能，防止幾年后就發(fā)展到胰島功能破壞、胰島素的絕對(duì)缺乏，也能延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

給糖尿病患者的飲食建議

臨床上我們經(jīng)常會(huì)遇到在飲食上“走偏”的糖尿病患者，這里也想就常見的飲食問題給大家提幾個(gè)小建議。

1.“吃糖建議”

糖尿病患者往往提糖色變，在生活中不敢碰糖。其實(shí)，糖也分不同的種類。比如碳水化合物也是糖，是一種多糖；而水果、糖果、果汁，以及糕點(diǎn)中添加的糖，則屬于單糖。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，不建議吃單糖，單糖吃到體內(nèi)吸收很快，會(huì)使血糖迅速升高。

有些糖尿病患者為了控制血糖，飲食中完全不吃主食，這是不正確的。對(duì)以胰島素抵抗為主的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，可能糖化血紅蛋白不高，但有胰島素抵抗癥候群，包括血脂、血壓紊亂等大血管病變的危險(xiǎn)因素。如果這時(shí)只顧血糖水平，飲食當(dāng)中完全沒有糧食類的碳水化合物，會(huì)造成攝入的營(yíng)養(yǎng)成分不均衡。尤其是高齡、肥胖的嚴(yán)重胰島素抵抗糖尿病患者，糖化血紅蛋白水平并不高，如果只吃肉類、蔬菜，而不吃糧食的話，會(huì)加重腎臟和心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。這類人群的飲食中，在控制總熱量的基礎(chǔ)上，糧食類的比例要占50%以上才是合理的。

2.當(dāng)心食物中的熱量“陷阱”

我們先來(lái)看一組食物的熱量表。

食物 熱量(千卡/百克)芝麻醬 618巧克力 586蔬菜水果干 472蘇打餅干 408饅頭 221

您可能沒想到吧，不起眼的芝麻醬居然熱量這么高。如果您吃一頓火鍋，本來(lái)就是以肉食為主，再蘸上一碗芝麻醬蘸料，一頓飯熱量超高。

新鮮蔬菜、部分含糖量低的水果以及粗糧，含水分較多，還含有相當(dāng)數(shù)量的膳食纖維，所以熱量較低，比較適合糖尿病患者食用。

最不建議糖尿病患者在短時(shí)間內(nèi)攝入大量單糖，包括巧克力、果蔬干、蘇打餅干，以及蛋糕、點(diǎn)心、糖果、甜飲料等。因?yàn)榧词箶z入的總熱量不高，但單糖進(jìn)入體內(nèi)，就像扔下了一顆糖炸彈，使血糖迅速升高，體內(nèi)的胰島素“告急”，口服藥也不能快速將血糖壓低，導(dǎo)致血糖有一個(gè)陡然升高的峰值，這時(shí)就會(huì)造成血糖波動(dòng)過(guò)大，對(duì)身體非常不利。

添加木糖醇等甜味劑的糕點(diǎn)，雖然不含有單糖，但仍然含有大量的油和碳水化合物，用這類食品當(dāng)加餐也絕不是糖尿病患者的好選擇。

3.避開誤區(qū)：不吃晚飯血糖還高？

“我已經(jīng)不吃晚餐了，為什么第二天早晨血糖還是很高？”

這個(gè)問題在糖尿病患者中具有一定的代表性。

我們首先要了解空腹血糖是怎么形成的。當(dāng)人長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食時(shí)，血中的糖分是由肝臟輸出的，肝臟將體內(nèi)的其他“原料”轉(zhuǎn)成糖輸入血液。糖尿病患者如果不吃晚飯，導(dǎo)致超過(guò)10個(gè)小時(shí)未進(jìn)食，肝臟保護(hù)性地輸出大量糖原，肝糖出現(xiàn)“無(wú)限量供應(yīng)”，體內(nèi)胰島素管理不了血糖，或者出現(xiàn)胰島素抵抗。還有的患者不但不吃晚飯，晚上還注射胰島素，夜間可能發(fā)生了低血糖，人體的自我保護(hù)機(jī)制導(dǎo)致升糖激素增加，使血糖升高。這種現(xiàn)象被稱為“蘇木杰現(xiàn)象”(低血糖之后的高血糖反跳)。所以對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，不吃晚飯是不可取的。