張含之，徐小鳳，劉忠仁，錢潔，葛許華，王朝昕，于德華*

本文價(jià)值：

精神心理疾病對居民的健康和生活造成嚴(yán)重危害。全科醫(yī)師協(xié)作精神心理?？茖τ诰裥睦碚系K的診治和管理有重要作用和價(jià)值。本研究通過薈萃分析的方法對近年文獻(xiàn)報(bào)道的協(xié)作相關(guān)意義、策略、所涉及人群、觀點(diǎn)和培訓(xùn)等進(jìn)行了歸納和分析，進(jìn)而對協(xié)作的瓶頸和策略進(jìn)行了討論和探索，結(jié)果顯示，全科醫(yī)師在診治社區(qū)門診精神心理障礙患者方面與精神心理?？频膮f(xié)作存在問題和瓶頸，包括全科診治不足、雙方對協(xié)作診治認(rèn)知欠缺以及其他影響協(xié)作診治的障礙多。而協(xié)作策略的方向包括項(xiàng)目支持和資源優(yōu)化，其中項(xiàng)目支持需注意對協(xié)作項(xiàng)目的落實(shí)和持續(xù)，資源優(yōu)化體現(xiàn)在對有限協(xié)作相關(guān)資源的合理投入和應(yīng)用以及給予政策支持。

精神心理疾病嚴(yán)重危害到居民的健康和生活［1］。有研究顯示，全科醫(yī)師對于精神心理障礙的診斷、治療和管理具有重要作用和價(jià)值［2-3］。但也有調(diào)查顯示，當(dāng)前全科門診對于精神心理障礙患者的診治存在較多不足，表現(xiàn)為診治率低下、管理職能缺失，并且這種現(xiàn)象在發(fā)展中國家更為明顯［4-8］。一項(xiàng)對中國上海某社區(qū)醫(yī)院的門診診治情況調(diào)查顯示，其全科醫(yī)師對于精神心理障礙患者的初診識別率和治愈率僅為31.25%和27.17%［8］。

經(jīng)報(bào)道，全科與精神心理專科的協(xié)作有利于精神心理疾病的管理，可降低患者病恥感和被歧視率，提高基層醫(yī)師技能層次水平，降低醫(yī)療成本［9］。但當(dāng)前全科與精神心理?？频膮f(xié)作仍有較大不足，與之相對的是全科醫(yī)師表現(xiàn)出較大的與精神心理?？频膮f(xié)作需求［4，7，10］。國內(nèi)一項(xiàng)對深圳某社區(qū)全科醫(yī)師掌握精神衛(wèi)生知識情況的調(diào)查顯示，在工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%的受調(diào)查者會選擇轉(zhuǎn)診?？茩C(jī)構(gòu)，但其中只有71.4%的受調(diào)查者明確知道市級或區(qū)級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［10］。

多項(xiàng)研究顯示，全科與精神心理專科協(xié)作診治社區(qū)精神心理障礙存在諸多問題與障礙，需要更多策略［9，11-13］。故本研究通過文獻(xiàn)薈萃深入分析其協(xié)作問題、瓶頸和策略特點(diǎn)，為其策略應(yīng)用和優(yōu)化提供理論依據(jù)，以促進(jìn)社區(qū)精神疾病的診治。

1 資料與方法

2018-01-01 至 2018-05-31， 在 Web of Science、PubMed、Elservier數(shù)據(jù)庫標(biāo)題檢索（“mental” OR“psycho” OR “psychiatry”）AND（“primary care”O(jiān)R “general practice” OR “general practitioner” OR “family medicine”），在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫標(biāo)題檢索“全科”與“心理”“全科”與“精神”“家庭醫(yī)生”與“精神”“家庭醫(yī)生”與“心理”，獲得發(fā)表時(shí)間為2014-01-01至2017-12-31的文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)，入選涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析（見圖1）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 經(jīng)過對文獻(xiàn)的檢索和篩選，共得到157篇涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作診治的文獻(xiàn)［4，7，10，13-166］。

2.2 協(xié)作意義及現(xiàn)況 涉及全科與精神心理專科協(xié)作意義的文獻(xiàn)有8篇［10，14-20］，分別提到了全科與精神心理?？茀f(xié)作診治精神心理障礙在獲得臨床診治療效、節(jié)省費(fèi)用、管理疾病、降低病恥感和被歧視率、提高基層技能以及節(jié)省普通精神服務(wù)醫(yī)療資源等多方面的重要價(jià)值。值得注意的是，BURKEY等［20］強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)師綜合性、階段性地主動參與協(xié)作的重要性。

涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作現(xiàn)況調(diào)查的文獻(xiàn)有3篇［4，7，10］，皆提示了當(dāng)前協(xié)作不佳的現(xiàn)況。其中JARUSEVICIENE等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，受調(diào)查的立陶宛全科醫(yī)師中，40.6%全科醫(yī)師所在的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中沒有設(shè)置精神科；81.0%全科醫(yī)師在接診疑似精神心理障礙者時(shí)立即轉(zhuǎn)診給精神?？苹?qū)＜遥?2.2%全科醫(yī)師希望與精神科專家加強(qiáng)協(xié)作以為患者服務(wù)，32.3%全科醫(yī)師與精神專家討論精神障礙患者的診斷和治療，而僅11.5%全科醫(yī)師覺得有更多的時(shí)間允許會診精神異常的患者。一項(xiàng)對香港全科醫(yī)師的調(diào)查顯示，全科醫(yī)師在轉(zhuǎn)診精神心理問題患者方面存在缺乏轉(zhuǎn)診后信息反饋、轉(zhuǎn)診不及時(shí)等問題［7］。另一項(xiàng)對深圳某社區(qū)全科醫(yī)師精神衛(wèi)生知識的調(diào)查顯示，工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%全科醫(yī)師會選擇轉(zhuǎn)診專科機(jī)構(gòu)，但其中只有71.4%全科醫(yī)師明確知道市級或區(qū)級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［10］。

2.3 協(xié)作策略 涉及全科與精神心理專科協(xié)作策略的文獻(xiàn)有72篇，其中41篇涉及的協(xié)作策略為系統(tǒng)計(jì)劃、項(xiàng)目及模型，包括精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃（mhGAP）2篇［13，21］、其他 39篇［22-60］；其余 31篇涉及各種非系統(tǒng)性協(xié)作策略，包括轉(zhuǎn)診［61-68］、會診［69-73］、電話遠(yuǎn)程［74-77］、網(wǎng)絡(luò)［78-80］、經(jīng)驗(yàn)分享［81-82］、電子會診［83-84］、聯(lián)合協(xié)作部門［85-86］、指導(dǎo)［12，87］、病例學(xué)習(xí)［88］、團(tuán)隊(duì)支持［89］、網(wǎng)絡(luò)+專家支持［90］（見表1）。協(xié)作策略多處于構(gòu)建階段，其在實(shí)踐中的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。

值得注意的是，有2篇文獻(xiàn)涉及世界衛(wèi)生組織（WHO）的mhGAP項(xiàng)目，該項(xiàng)目是為非精神科醫(yī)師提供基于癥狀的常見精神心理疾病處置路徑；其中SIRIWARDHANA等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，mhGAP項(xiàng)目的培訓(xùn)可有效改善全科醫(yī)師的精神心理相關(guān)認(rèn)知；GUREJE等［21］用mhGAP項(xiàng)目培訓(xùn)全科醫(yī)師在抑郁、精神疾病、癲癇和藥物濫用方面的知識和技能，結(jié)果顯示，其可提高全科醫(yī)師在診治和轉(zhuǎn)診精神疾病和藥物濫用方面的知識和技能。有1篇研究對印度的72個(gè)協(xié)作項(xiàng)目進(jìn)行分析，提出其特征與發(fā)達(dá)國家不同，項(xiàng)目中存在較少的基層衛(wèi)生工作者，并且這些協(xié)作項(xiàng)目的效益有待進(jìn)一步研究［22］。有1篇研究對2013年10月以前的英文及西班牙文文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，獲得32篇涉及基層衛(wèi)生精神心理健康促進(jìn)項(xiàng)目評估文獻(xiàn)，其中僅有3篇為證據(jù)級別高的隨機(jī)對照試驗(yàn)［23］。

2.4 協(xié)作診治對象 涉及全科與精神心理專科協(xié)作診治對象的文獻(xiàn)有74篇，包括青少年、兒童［6，20，24-25，29，54，69-71，74-75，91-108］，經(jīng)濟(jì)落后、偏遠(yuǎn)地區(qū)患者［27，61-62，77，109-120］， 焦慮和抑郁患者［5，82，121-124］，老兵［86，125-126］，成年人（包括老年人）［79，127］，糖尿病患者［28，128］，物質(zhì)濫用者［129-130］，軀體疾病患者［131-132］，嚴(yán)重精神障礙患者［133］，嬰兒［134］，感到苦惱的男性［135］，沖突后人群［13］，尋求庇護(hù)的人群［136］，非洲裔美國人患嚴(yán)重精神障礙者［137］，墨西哥女性［138］，移民［139］，難民［140］，服用鋰患者［141］，康復(fù)治療患者［142］，不能解釋的癥狀和頻繁就診者［143］（見表2）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of information retrieval

表1 全科與精神心理?？茀f(xié)作診治策略Table 1 Strategy of collaboration between general practice and psychiatric department

2.5 協(xié)作影響因素與障礙 涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作影響因素與障礙方面的文獻(xiàn)有16篇，其中涉及協(xié)作影響因素的有5篇［11-12，108，144-145］，涉及協(xié)作障礙的有 11 篇［9，125，146-154］。

值得注意的是，MUGISHA等［11］提到了影響協(xié)作的因素包括經(jīng)濟(jì)、人力、藥物處方和技術(shù)水平等。還有1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)由全科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診推薦，可改變精神心理障礙患者不情愿的就診態(tài)度，進(jìn)而更積極地至精神心理專科治療［145］。另1篇文獻(xiàn)提到語言溝通因素也可影響到協(xié)作診治，其研究發(fā)現(xiàn)精神?？茖W(xué)術(shù)上的意見和會診未改變?nèi)漆t(yī)師的識別情況，其研究還發(fā)現(xiàn)如全科醫(yī)師給出預(yù)約時(shí)間安排和提醒，轉(zhuǎn)診患者的依從性會更好，并更多地訪問精神?？漆t(yī)師［12］。HIRDES等［9］提到了協(xié)作障礙涉及臨床、經(jīng)濟(jì)、職能、法律和監(jiān)管機(jī)構(gòu)多個(gè)層面，WRAY等［125］的研究提到協(xié)作障礙還包括患者因素。

表2 全科與精神心理?？茀f(xié)作診治對象Table 2 Diagnosis and treatment of subjects in collaboration between general practice and psychiatric department

2.6 協(xié)作觀點(diǎn) 涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作觀點(diǎn)的文獻(xiàn)有 7 篇［91，110-111，138，155-157］，包括全科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、相關(guān)工作人員以及患者。

其中，涉及全科醫(yī)師對協(xié)作的觀點(diǎn)有3篇文獻(xiàn)［91，110-111］。1篇文獻(xiàn)提到在兒童多動癥的全科與精神心理專科協(xié)作診治方面，全科醫(yī)師更喜歡該疾病由精神心理專科醫(yī)師診斷，但其也認(rèn)為其可以勝任在不復(fù)雜的兒童多動癥中啟動和監(jiān)測藥物處方工作［91］。另1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，81.3%的全科醫(yī)師在個(gè)人層面有興趣在其所在部門診治精神心理疾病，且受過精神心理醫(yī)療相關(guān)訓(xùn)練者在面對精神心理疾病患者時(shí)有更積極的態(tài)度，對整合精神衛(wèi)生服務(wù)也有更積極的態(tài)度［111］。還有1篇文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師認(rèn)為協(xié)作有挑戰(zhàn)，在于不連續(xù)的診治、未能識別的癥狀、未能履行的治療和疾病的反復(fù)［110］。

涉及精神科醫(yī)師對協(xié)作的觀點(diǎn)有1篇文獻(xiàn)，其結(jié)果顯示，90%的公立醫(yī)院精神科醫(yī)師愿意協(xié)作，而54%～67%的私立醫(yī)院精神科醫(yī)師支持協(xié)作政策［155］。

涉及相關(guān)工作人員對協(xié)作的觀點(diǎn)有2篇文獻(xiàn)［156-157］。1篇文獻(xiàn)提到健康管理人員與全科醫(yī)師對于全科與精神心理?？茀f(xié)作的認(rèn)識存在差異，所以在協(xié)作過程中需要有政策的支持以加強(qiáng)這些工作成員的行動力［156］。另1篇文獻(xiàn)提到聯(lián)合診室的工作成員認(rèn)為治療精神疾病的困難包括如何識別精神疾病以及給出合適的干預(yù)措施，還包括需要額外的職員和場地以推進(jìn)政策實(shí)施［157］。

涉及患者對協(xié)作的觀點(diǎn)有1篇文獻(xiàn)，其提到基層全科醫(yī)療中應(yīng)整合精神衛(wèi)生服務(wù)，需要患者知道精神心理相關(guān)治療的重要性和精神衛(wèi)生工作的內(nèi)容［138］。

2.7 協(xié)作培訓(xùn)與探索 涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作培訓(xùn)的文獻(xiàn)有 11 篇［12，70，87，92，96，158-163］，其對全科與精神心理?？茀f(xié)作及相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)開展進(jìn)行了報(bào)道和反饋，但這在實(shí)際工作中的長期應(yīng)用和開展有待進(jìn)一步研究。其中1篇文獻(xiàn)提到協(xié)作培訓(xùn)內(nèi)容需包括如何建立和持續(xù)開展協(xié)作［92］。

涉及全科與精神心理?？茀f(xié)作探索的文獻(xiàn)有4篇［93，164-166］。1篇文獻(xiàn)提到荷蘭通過政策要求全科醫(yī)師不得將沒有精神障礙的患者轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生部門，沒有復(fù)雜精神問題者需在全科治療，單中心的研究提示全科醫(yī)師在承擔(dān)精神衛(wèi)生服務(wù)工作方面的更多潛力，但由于精神疾病治療的專業(yè)性，有待多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證［164］。另1篇文獻(xiàn)提到協(xié)作雖有必要性，基層醫(yī)生在這方面的作用也越發(fā)重要，但重性精神疾病還是需要精神科醫(yī)師來診治［165］。有1篇文獻(xiàn)提到促進(jìn)協(xié)作需要根據(jù)協(xié)作目的和關(guān)鍵要素做出分類來進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和實(shí)踐［166］。還有1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在對各類精神疾病的協(xié)作診治中，全科醫(yī)師在工作時(shí)間、效率和壓力方面受到不同程度的影響［93］。

3 討論

3.1 協(xié)作問題

3.1.1 全科診治不足 本研究中有1篇文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師認(rèn)為協(xié)作的挑戰(zhàn)包括未能識別的癥狀［110］，這提示全科醫(yī)師在對精神心理障礙的診治方面可能存在不足。對多個(gè)發(fā)展中國家全科醫(yī)師的調(diào)查顯示，全科醫(yī)師對于門診精神心理障礙患者存在診治率低下、處理信心不足、管理不充分等問題，且這些問題不僅限于發(fā)展中國家［4-8］。還有調(diào)查顯示，澳大利亞全科醫(yī)師對精神狀態(tài)檢查的認(rèn)知極少［93］。

綜上，全科診治作為全科與精神心理專科協(xié)作診治的一部分，全科醫(yī)師診治和管理能力、信心的低下可對協(xié)作的成效造成影響。

3.1.2 雙方對協(xié)作診治認(rèn)知欠缺 本研究中有文獻(xiàn)報(bào)道了多數(shù)全科醫(yī)師在接診疑似精神心理障礙患者時(shí)立即轉(zhuǎn)診，少數(shù)與精神專家討論患者的診治，對于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也欠缺了解［4，10］。亦有文獻(xiàn)報(bào)道了全科醫(yī)師主動參與協(xié)作診治的重要價(jià)值［20］。這提示全科醫(yī)師對于協(xié)作診治意義和策略的認(rèn)知有所欠缺。

本研究中還有文獻(xiàn)報(bào)道了私立醫(yī)院精神科醫(yī)師在協(xié)作診治態(tài)度上相對消極，與公立醫(yī)院有差異［155］。但有研究提到全科醫(yī)師幫助精神科醫(yī)師管理患者的軀體共病問題［2］。這提示部分精神科醫(yī)師對協(xié)作價(jià)值的認(rèn)知也存在不足。

3.1.3 其他影響協(xié)作診治的障礙多 本研究中有文獻(xiàn)提到協(xié)作診治的障礙涉及臨床、經(jīng)濟(jì)、職能、法律和監(jiān)管機(jī)構(gòu)多個(gè)層面［9］。臨床方面，除醫(yī)師的診治主觀能力和態(tài)度外，還包括時(shí)間、疾病反復(fù)、診治反饋等客觀問題［4，7，12，110］，以及行動力、人力、機(jī)構(gòu)等決策和資源問題［4，156-157］。上述障礙提示了更多優(yōu)化策略的需求。本研究中雖有較多文獻(xiàn)涉及協(xié)作策略，但其多處于構(gòu)建階段，實(shí)際應(yīng)用效果和可持續(xù)性有待進(jìn)一步研究，并且策略研究涉及的人群眾多，發(fā)病和診治特點(diǎn)也不同，這些均進(jìn)一步提示了協(xié)作的難度。

3.2 協(xié)作策略 結(jié)合當(dāng)前協(xié)作策略相關(guān)文獻(xiàn)，全科醫(yī)師在診治社區(qū)門診精神心理障礙患者方面與精神心理?？频膮f(xié)作問題和瓶頸提示了協(xié)作策略優(yōu)化的方向，包括項(xiàng)目支持和資源優(yōu)化。

3.2.1 項(xiàng)目支持 本研究中涉及較多的協(xié)作策略是系統(tǒng)計(jì)劃、項(xiàng)目及模型，其系統(tǒng)性的特點(diǎn)有助于促進(jìn)全科醫(yī)師的診治、協(xié)作職能的明確。如mhGAP項(xiàng)目促進(jìn)了全科醫(yī)師對精神障礙的認(rèn)知、診治技能和轉(zhuǎn)診［13，21］。

文獻(xiàn)報(bào)道協(xié)作整合需考慮其目的性［166］。這提示項(xiàng)目支持還有助于對特定人群的精神健康促進(jìn)。如文獻(xiàn)報(bào)道協(xié)作涉及最多的是青少年、兒童，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其精神心理問題的識別和管理存在較大不足［94］。對于糖尿病合并精神心理障礙患者的管理，需要全科與精神心理科根據(jù)其疾病特點(diǎn)，在其心理、軀體方面共同加強(qiáng)協(xié)作［28］。項(xiàng)目支持還意味著經(jīng)費(fèi)和人力等資源上更多的保障，但需要注意的是今后項(xiàng)目的落實(shí)和可持續(xù)性。

3.2.2 資源優(yōu)化 資源優(yōu)化體現(xiàn)在對有限資源的合理應(yīng)用。本研究中文獻(xiàn)報(bào)道的人力、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源等協(xié)作障礙問題，在發(fā)展中國家和偏遠(yuǎn)地區(qū)更為顯著。對此，在協(xié)作策略方面，文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)診、會診支持、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種協(xié)作方式和渠道的非系統(tǒng)性協(xié)作策略，相較于系統(tǒng)項(xiàng)目具有靈活性的特點(diǎn)，有利于最大化利用有限資源。

資源優(yōu)化還體現(xiàn)在對現(xiàn)有資源合理的投入。如對于發(fā)展中國家、偏遠(yuǎn)地區(qū)，精神心理?？瀑Y源相對不足，更需要加強(qiáng)全科醫(yī)師在精神心理障礙方面的診治和管理價(jià)值，這提示需在其培訓(xùn)上加強(qiáng)投入。即使是發(fā)達(dá)國家，本研究中的文獻(xiàn)報(bào)道提示其全科醫(yī)師在對精神心理障礙診治和管理方面存在不確定性和分歧［91，164-165］，這提示其也需在資源投入上根據(jù)協(xié)作中的職能需求加強(qiáng)考量。

資源優(yōu)化亦體現(xiàn)在政策上對協(xié)作的鼓勵和支持。文獻(xiàn)報(bào)道了影響協(xié)作的相關(guān)因素包括全科醫(yī)師對于協(xié)作的興趣、患者的認(rèn)知［79，83］，而協(xié)作診治也會對全科醫(yī)師的工作時(shí)間和壓力造成影響［93］。并且，文獻(xiàn)也提到了優(yōu)化協(xié)作需考慮到對工作成員行動力的促進(jìn)和政策制度的完善［156］。

3.3 本研究不足 本研究旨在對全科醫(yī)師診治門診精神心理障礙患者的?？茀f(xié)作瓶頸和策略進(jìn)行薈萃分析。由于是通過標(biāo)題檢索“精神”或“心理”的方法，故一定程度限定了文獻(xiàn)檢索的結(jié)果集中在關(guān)于協(xié)作的整體瓶頸和策略方面，欠缺對如抑郁、焦慮、精神分裂癥等個(gè)體精神疾病的協(xié)作策略的檢索和分析，這部分有待于今后進(jìn)一步研究和補(bǔ)充。

綜上所述，全科醫(yī)師在診治社區(qū)門診精神心理障礙患者方面與精神心理專科的協(xié)作存在問題和瓶頸，包括全科診治不足、雙方對協(xié)作診治認(rèn)知欠缺以及其他影響協(xié)作診治的障礙多。而協(xié)作策略的方向包括項(xiàng)目支持和資源優(yōu)化，其中項(xiàng)目支持需注意對協(xié)作項(xiàng)目的落實(shí)和持續(xù)，資源優(yōu)化體現(xiàn)在對有限協(xié)作相關(guān)資源的合理投入和應(yīng)用以及給予政策支持。

作者貢獻(xiàn)：張含之、于德華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；錢潔、葛許華、王朝昕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張含之、徐小鳳、劉忠仁進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張含之進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；于德華對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

（本文參考文獻(xiàn)詳見本刊官網(wǎng)：www.chinagp.net）