徐小鳳，劉忠仁，張含之，3*，于德華

精神心理障礙危害大，已經(jīng)成為當(dāng)前嚴(yán)重的社會及公共衛(wèi)生問題。在我國，精神心理障礙所致的傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）從1990年占所有疾病所致DALYs的7%，上升到2013年的11%，并據(jù)估計(jì)，到2025年，中國所有精神心理障礙的負(fù)擔(dān)將達(dá)3 960萬DALYs，總增長360萬DALYs，較2013年增加10%［1］。研究發(fā)現(xiàn)，全科門診協(xié)作精神?？茖膊∵M(jìn)行診治管理具有重要價值，可利于疾病的管理、降低病恥感、提高基層新技能以及降低成本等［2］。其中轉(zhuǎn)診作為當(dāng)前協(xié)作診療的重要策略和方法，其在解決衛(wèi)生資源配置不合理問題、提高醫(yī)療資源的有效利用率、引導(dǎo)合理分流、改善?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量等方面有著重要意義，使社區(qū)難以診治的疾病得到有效治療，促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)同二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的整合［3］。

但也有文獻(xiàn)報道了當(dāng)前全科門診對精神心理障礙的轉(zhuǎn)診不足和困難，以及轉(zhuǎn)診途徑利用的欠缺［4-5］。有文獻(xiàn)報道浙江省某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用雙向轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)至精神?？拼螖?shù)為0［4］。上海市某精神衛(wèi)生中心的調(diào)查顯示，該院2013年門診量為1.25萬人次，其中來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上轉(zhuǎn)患者為30人次，僅占0.24%［5］。研究還報道了全科門診與精神心理?？频膮f(xié)作診療受多因素影響，存在臨床、經(jīng)濟(jì)、職能等方面的障礙［6-7］。但當(dāng)前全科門診對精神心理障礙患者的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診途徑利用的特點(diǎn)及其影響因素相關(guān)報道和分析較缺乏，故本研究分析全科醫(yī)師對門診精神心理障礙患者轉(zhuǎn)診情況及其影響因素，為轉(zhuǎn)診策略優(yōu)化和資源有效利用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2018年8月1—30日，采用分層隨機(jī)抽樣法，選取上海市4個市區(qū)（楊浦區(qū)、黃浦區(qū)、普陀區(qū)、浦東新區(qū)）和1個郊區(qū)（嘉定區(qū)），按照各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量的20%共抽取11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（其中楊浦區(qū)2家，分別為定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；黃浦區(qū)2家，分別為五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；普陀區(qū)2家，分別為桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長風(fēng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；浦東新區(qū)2家，分別為濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；嘉定區(qū)3家，分別為馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、徐行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），為保證調(diào)查對象的代表性，還選取了楊浦區(qū)僅有的1家設(shè)有全科門診的綜合性醫(yī)院（楊浦區(qū)中心醫(yī)院）。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，從上述12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/醫(yī)院選取全科醫(yī)師203例為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有全科門診工作經(jīng)驗(yàn)；接診過精神心理障礙患者，愿意配合本調(diào)查。調(diào)查對象均簽署了知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 基于文獻(xiàn)分析及訪談法自制調(diào)查問卷，調(diào)查人員隨機(jī)對嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查，共發(fā)放問卷35份，回收34份，有效回收率為97.1%；問卷Cronbach's α系數(shù)為0.713，經(jīng)相關(guān)臨床和流行病學(xué)專家討論，認(rèn)為其具有較好的內(nèi)容效度。文獻(xiàn)［3-9］提示了轉(zhuǎn)診精神心理障礙患者的行為不足、轉(zhuǎn)診困難、轉(zhuǎn)診途徑使用情況及實(shí)用性等問題；通過對20例全科醫(yī)師訪談得知全科醫(yī)師在何種情況下會考慮轉(zhuǎn)診精神心理障礙患者、所在社區(qū)的轉(zhuǎn)診途徑及其使用情況、了解轉(zhuǎn)診途徑情況，全科門診藥物種類以及期望的協(xié)作診療方式等。自制調(diào)查問卷內(nèi)容包括：全科醫(yī)師一般情況（包括性別、年齡、學(xué)歷、從業(yè)年限、職稱、有無精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷）、門診轉(zhuǎn)診情況〔包括有無轉(zhuǎn)診行為（是否曾讓患者自行去精神科或心理科就診）、考慮會轉(zhuǎn)診的患者情況、轉(zhuǎn)診難度、認(rèn)為影響轉(zhuǎn)診的因素、轉(zhuǎn)診途徑、了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況、清楚全科門診對轉(zhuǎn)診的政策支持情況、認(rèn)為有義務(wù)轉(zhuǎn)診情況、所在全科門診精神類藥物種類情況〕、期望轉(zhuǎn)診形式。

1.3 質(zhì)量控制方法 選擇合理的抽樣調(diào)查方法并通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、預(yù)調(diào)查確保試驗(yàn)樣本量及問卷的信度和效度。調(diào)查人員為3名具有全科醫(yī)學(xué)教育背景的醫(yī)務(wù)人員。對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查的目的、調(diào)查詢問的形式和內(nèi)容填寫方式等。調(diào)查時，采取一對一面談方式，全科醫(yī)師在調(diào)查員指導(dǎo)下填完問卷，結(jié)束前調(diào)查員核對有無漏填、錯填項(xiàng)目，如有則及時詢問補(bǔ)充。檢查所有調(diào)查問卷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。對認(rèn)為回答無效的問卷進(jìn)行剔除。制定統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)，采用雙錄入方式，保證調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷203份，回收有效問卷190份，有效回收率為93.6%。190例全科醫(yī)師中，女性占70.0%（133例），＞35歲者占56.3%（107例），學(xué)歷為本科的占74.2%（141例），從業(yè)年限＞15年的占35.8%（68例），職稱為主治醫(yī)師的占68.9%（131例），有精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷的占62.6%（119例，見表1）。

表1 全科醫(yī)師一般情況（n=190）Table 1 General data of GPs

2.2 門診轉(zhuǎn)診情況 190例全科醫(yī)師中，有轉(zhuǎn)診行為29例（15.3%），無轉(zhuǎn)診行為161例（84.7%），曾讓患者自行去精神科或心理科就診138例（72.6%）；考慮會轉(zhuǎn)診的患者情況前3位分別為治療有困難（143例，75.3%）、診斷不明確（141例，74.2%）、初次發(fā)現(xiàn)有精神問題或癥狀（131例，68.9%，見表2）；認(rèn)為轉(zhuǎn)診的難度：非常困難26例（13.7%），一般困難85例（44.7%），不怎么困難55例（28.9%），沒有困難24例（12.6%）；認(rèn)為影響轉(zhuǎn)診的因素前3位分別為自己對于病情的判斷缺乏把握（149例，79.3%）、與轉(zhuǎn)診的精神心理?？漆t(yī)師或機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)系（104例，55.3%）、患者或家屬依從性差（90例，47.9%，見表3）；轉(zhuǎn)診途徑：網(wǎng)上轉(zhuǎn)診平臺65例（60.2%），精神?？漆t(yī)師社區(qū)坐診36例（33.3%），經(jīng)醫(yī)生個人關(guān)系介紹28例（25.9%），醫(yī)聯(lián)體15例（13.9%）；了解轉(zhuǎn)診途徑55例（28.9%）；認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用93例（48.9%）；清楚全科門診對轉(zhuǎn)診的政策支持83例（43.7%）；認(rèn)為有義務(wù)轉(zhuǎn)診情況：有義務(wù)170例（89.5%），沒有義務(wù)5例（2.6%），不清楚15例（7.9%）；所在全科門診精神類藥物種類情況：非常齊全1例（0.5%），一般齊全73例（38.4%），不太齊全62例（32.7%），嚴(yán)重缺乏54例（28.4%）。

2.3 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的單因素分析 不同性別、學(xué)歷、從業(yè)年限、職稱、精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷、清楚全科門診對轉(zhuǎn)診的政策支持情況、認(rèn)為有義務(wù)轉(zhuǎn)診情況、所在全科門診精神類藥物種類情況全科醫(yī)師有轉(zhuǎn)診行為發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況全科醫(yī)師有轉(zhuǎn)診行為發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的多因素分析 以全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為為因變量，年齡、了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況為自變量（賦值見表5），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況是全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 全科醫(yī)師期望轉(zhuǎn)診形式 190例全科醫(yī)師中，67.4%（128例）期望開通轉(zhuǎn)診通道，53.7%（102例）期望專家坐診，52.1%（99例）期望與專科醫(yī)師開通聯(lián)合門診（見表7）。

表2 考慮會轉(zhuǎn)診的患者情況Table 2 Conditiona that the GPs believe need be referred to

表3 認(rèn)為影響轉(zhuǎn)診的因素Table 3 Factors affecting referral in the perspective of GPs

表4 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 4 Univariate analysis on influencing factors of GPs' referral behavior

表5 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的多因素Logistic分析賦值表Table 5 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of GPs' referral behavior

表6 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors of GPs' referral behavior

表7 全科醫(yī)師期望轉(zhuǎn)診形式Table 7 Form of referral expected by the GP

3 討論

全科醫(yī)師的日常工作與居民健康密切相關(guān)，并且具有綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性等服務(wù)特點(diǎn)，故其對于防治社區(qū)精神心理障礙具有重要的責(zé)任和價值。全科協(xié)作精神?？圃\療是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，其在臨床、社會和經(jīng)濟(jì)等層面具有多重價值。其中重要的協(xié)作方式——轉(zhuǎn)診協(xié)作在臨床實(shí)踐中的現(xiàn)況較薄弱，全科醫(yī)師對于當(dāng)前社區(qū)已有的轉(zhuǎn)診資源利用不足。文獻(xiàn)報道，浙江省某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用雙向轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)至精神專科次數(shù)為0［4］。國內(nèi)還有文獻(xiàn)指出社區(qū)醫(yī)師轉(zhuǎn)診患者至上級醫(yī)院存在轉(zhuǎn)診動力、積極性不足的問題，常流于形式［8］。

3.1 全科醫(yī)師在日常門診中針對精神心理障礙患者有較大轉(zhuǎn)診需求，但行為欠缺，當(dāng)前轉(zhuǎn)診困難，存在主客觀因素 本研究結(jié)果顯示，190例全科醫(yī)師中，15.3%有轉(zhuǎn)診行為，72.6%曾讓患者自行去精神科或心理科就診；考慮會轉(zhuǎn)診的患者情況前3位分別為治療有困難（75.3%）、診斷不明確（74.2%）、初次發(fā)現(xiàn)有精神問題或癥狀（68.9%）；13.7%認(rèn)為轉(zhuǎn)診非常困難，44.7%認(rèn)為轉(zhuǎn)診一般困難。上海市某精神衛(wèi)生中心的調(diào)查顯示，該院2013年門診量1.25萬人次，其中來自社區(qū)的上轉(zhuǎn)患者為30人次，僅占0.24%［5］。提示全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診需求與實(shí)際轉(zhuǎn)診完成效果不佳，轉(zhuǎn)診存在困難。

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)師認(rèn)為影響轉(zhuǎn)診的前3位因素分別為自己對于病情的判斷缺乏把握（79.3%）、與轉(zhuǎn)診的精神心理專科醫(yī)師或機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)系（55.3%）、患者或家屬依從性差（47.9%）。國內(nèi)針對深圳某社區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95.6%的全科醫(yī)師表示工作中遇到精神心理障礙患者時會將其轉(zhuǎn)診至?？茩C(jī)構(gòu)［2］。提示全科醫(yī)師主觀上對精神心理障礙的診治困難和處理信心不足影響到其轉(zhuǎn)診行為，而客觀方面的轉(zhuǎn)診途徑和患者依從性差也是其轉(zhuǎn)診困難的主要因素。

3.2 全科醫(yī)師對轉(zhuǎn)診途徑的了解欠缺和轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用性不佳導(dǎo)致其當(dāng)前利用轉(zhuǎn)診途徑不足 本研究結(jié)果顯示，28.9%全科醫(yī)師了解轉(zhuǎn)診途徑；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況是全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為影響因素。一項(xiàng)針對西安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及與之建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的綜合醫(yī)院的醫(yī)生及患者問卷調(diào)查顯示，患者常因轉(zhuǎn)診程序繁瑣、全科醫(yī)師常因轉(zhuǎn)診平臺信息不完善等原因放棄轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［9］，提示了類似的轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用性不夠?qū)е吕貌蛔愕膯栴}。

3.3 促進(jìn)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診門診精神心理障礙患者的策略方向包括提高全科醫(yī)師對于疾病的診治能力和信心以及對于現(xiàn)有轉(zhuǎn)診途徑的知曉度，并且在策略優(yōu)化方面注意實(shí)用性 本研究結(jié)果提示全科醫(yī)師當(dāng)前轉(zhuǎn)診門診精神心理障礙患者行為受主客觀因素影響。盡管全科醫(yī)師日常門診中有一定的轉(zhuǎn)診途徑，但當(dāng)前全科醫(yī)師對轉(zhuǎn)診途徑的知曉度和轉(zhuǎn)診途徑的實(shí)用性影響到了轉(zhuǎn)診途徑的應(yīng)用。文獻(xiàn)也提到，提高全科醫(yī)師診治疾病的能力，使百姓對基層的信任度提高，從而為改善轉(zhuǎn)診能力提供保障［10］。提示轉(zhuǎn)診優(yōu)化策略的方向在于加強(qiáng)全科醫(yī)師診治精神心理障礙的能力和信心，提高其對于現(xiàn)有資源的知曉度和利用率，而且還需考慮到轉(zhuǎn)診資源的實(shí)用性，如克服全科醫(yī)師在實(shí)際工作中與?？迫狈β?lián)系、患者依從性不佳等轉(zhuǎn)診困難問題。本研究結(jié)果顯示，190例全科醫(yī)師中，67.4%期望開通轉(zhuǎn)診通道，53.7%期望專家坐診，52.1%期望與專科醫(yī)師開通聯(lián)合門診。國外有研究發(fā)現(xiàn)，利用電子會診資源進(jìn)行轉(zhuǎn)診的過程中全科醫(yī)師可參照?？漆t(yī)師的建議，獲得了較高的轉(zhuǎn)診質(zhì)量［11-12］。上述研究結(jié)果提示了更多的促進(jìn)轉(zhuǎn)診和全科?？茀f(xié)作的策略方向。3.4 本研究局限性 本研究跟區(qū)域政策相關(guān)，僅針對上海地區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，故存在一定局限性。目前僅從全科醫(yī)師的角度闡述轉(zhuǎn)診欠缺的現(xiàn)象及原因，需完善精神心理障礙患者及精神心理?？漆t(yī)師多方觀點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。

綜上所述，當(dāng)前全科醫(yī)師在門診工作中對于精神心理障礙患者有較大轉(zhuǎn)診需求，但相關(guān)轉(zhuǎn)診行為有所欠缺，其認(rèn)為造成轉(zhuǎn)診困難的因素包括其主觀上對精神心理障礙的診治困難和處理信心不足，以及客觀上缺乏轉(zhuǎn)診途徑和患者依從性差，而影響其轉(zhuǎn)診行為的因素是了解轉(zhuǎn)診途徑情況、認(rèn)為轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用情況。因此促進(jìn)全科門診與精神心理專科的協(xié)作診療的策略方向包括：加強(qiáng)全科醫(yī)師對于精神心理障礙的診治能力和信心，提高其對現(xiàn)有轉(zhuǎn)診途徑的知曉度和利用率，并且提高轉(zhuǎn)診途徑實(shí)用性。本研究為促進(jìn)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診門診精神心理障礙患者提供了策略方向，其策略優(yōu)化的具體方案有待于今后進(jìn)一步的資源現(xiàn)況調(diào)查與應(yīng)用研究。

作者貢獻(xiàn)：徐小鳳、張含之進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文與英文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張含之、于德華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；徐小鳳、劉忠仁、張含之進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；徐小鳳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；張含之負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。